免費抗病毒治療

免費抗病毒治療第一頁，共七十九頁，2022年，8月28日正確認識抗病毒治療一、對抗病毒治療的新認識二、各級政府為抗病毒治療提供了有力保障三、從事抗病毒治療的醫(yī)務工作者及患者需要明確四、正確認識現(xiàn)有抗病毒藥物第二頁，共七十九頁，2022年，8月28日抗病毒治療的目標艾滋病國家免費抗病毒藥物免費治療的總目標降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和病死率減少傳播第三頁，共七十九頁，2022年，8月28日抗病毒治療的目標

1．提供長期關(guān)懷服務，并盡可能為符合治療條件的患者免費提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（以下簡稱“免費抗病毒治療”），免費抗病毒治療覆蓋率達到80%以上。

2．個體依從性比率達到95%，以實現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點放在治療前準備與治療支持上。

3．堅持可持續(xù)性和規(guī)范性治療策略，接受抗病毒治療患者第一年的病毒抑制率大于75%，以減少各地區(qū)耐藥情況的出現(xiàn)。

4．接受免費治療患者的3年堅持治療比例大于75%。5．符合標準的患者接受機會性感染預防的比例達到80%。

6．加強監(jiān)督并及時上報治療數(shù)據(jù)。7．通過有效的抗病毒治療，可減少HIV的傳播，同時強調(diào)綜合性預防措施，包括禁止針具交換、美沙酮治療、安全性行為等，并鼓勵人們進行HIV檢測，及早尋求臨床關(guān)懷及有效的治療。第四頁，共七十九頁，2022年，8月28日入選標準與治療準備確診HIV感染醫(yī)學入選標準（包括臨床和實驗室標準）治療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭／同伴支持）第五頁，共七十九頁，2022年，8月28日確診HIV感染

初篩實驗WesternBlot（WB）檢測HIV-RNA第六頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童診斷對于HIV感染孕產(chǎn)婦所生嬰幼兒，應在出生后4～6周或其后盡可能早的時間內(nèi)應用HIV核酸(DNA或RNA)檢測HIV感染，以盡早作出早期診斷及早期治療。第七頁，共七十九頁，2022年，8月28日醫(yī)學入選標準抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的醫(yī)學入選標準臨床標準實驗室標準依靠CD4+T淋巴細胞計數(shù)或百分比第八頁，共七十九頁，2022年，8月28日WHO臨床分期第九頁，共七十九頁，2022年，8月28日WHO臨床分期第十頁，共七十九頁，2022年，8月28日WHO臨床分期第十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日總體入選標準第十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日總體入選標準第十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日特殊人群入選標準CD4+T淋巴細胞計數(shù)抗結(jié)核治療時間＜200個/mm32-4周200-500個/mm32-4周，最長8周＞500個/mm38周內(nèi)合并結(jié)核感染的患者應盡早啟動抗病毒治療第十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童入選標準第十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童入選標準第十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童治療入選標準第十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童入選標準第十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日HIV合并HBV感染治療時機第十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日HIV合并HCV感染治療時機CD4+T淋巴細胞計數(shù)治療＞350個/mm3先治療HCV。如治療中出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/mm3，開始抗病毒治療。200-350個/mm3如ALT＞2ULN，宜先抗HCV治療＜200個/mm3抗HIV至CD4+T淋巴細胞計數(shù)＞200個/mm3穩(wěn)定3個月抗HCV第二十頁，共七十九頁，2022年，8月28日HIV感染孕婦的抗病毒治療目前推薦對所有HIV陽性的孕婦進行抗病毒治療，無論病毒載量高低和CD4水平如何第二十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日治療前準備適宜性評估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況患者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準備，是否能具備良好的依從性基線實驗室評估。第二十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日臨床適宜性

1．有無并發(fā)活動性的機會性感染

2．有無不穩(wěn)定的慢性疾病

3．有無合并結(jié)核病或正在接受抗結(jié)核治療

4．有無肝臟疾病的臨床癥狀和體征或已知的肝功能異常

5．有無抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療史

6．對于女性患者應了解其是否懷孕或采取避孕措施尤其在考慮使用EFV時

7．有無同時使用其他藥物（包括中藥）

8．嬰幼兒和兒童的治療前準備其臨床適宜性的評估必須建立在與患兒父母或監(jiān)護人共同討論并得到認可的基礎上。第二十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日檢驗結(jié)果評估第二十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性的評估不能預測依從性可能不好的因素依從性好的因素Gebo.Abstract477.Ostrow.8thCROI;2001;Chicago.Abstract484.種族性別疾病的狀態(tài)藥物濫用史正在IDU酗酒沒有治療的精神疾病神經(jīng)功能失調(diào)相信HAART醫(yī)生的技術(shù)水平有社會的支持堅持到醫(yī)院就診第二十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日知情同意簽署知情同意書第二十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日推遲治療

雖然有的患者符合抗病毒治療的標準，但有下列情形之一，臨床醫(yī)生可考慮暫時推遲抗病毒治療

1．有嚴重慢性病者（如嚴重的心功能不全、肝腎功能衰竭等）或并發(fā)嚴重的機會性感染等，需要先處理并發(fā)癥的疾病。

2．有嚴重的神經(jīng)及精神障礙，同時缺少良好的生活護理，無法保證患者治療的依從性和辨別藥物不良反應的能力時，也可考慮暫時推遲抗病毒治療。第二十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日抗病毒治療藥物第二十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT的藥物種類核苷類非核苷類蛋白酶抑制劑細胞融合抑制劑第二十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT的藥物種類整合酶抑制劑成熟抑制劑鋅指抑制劑第三十頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalAtriplaefavirenz,emtricitabineandtenofovirdisoproxilfumarateBristol-MyersSquibbandGileadSciences12-July-062.5monthsCompleraemtricitabine,rilpivirine,andtenofovirdisoproxilfumarateGileadSciences10-August-116monthsStribildelvitegravir,cobicistat,emtricitabine,tenofovirdisoproxilfumarateGileadSciences27-August-126monthsMulti-classCombinationProducts第三十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalCombivirlamivudineandzidovudineGlaxoSmithKline27-Sep-973.9monthsEmtrivaemtricitabine,FTCGileadSciences02-Jul-0310monthsEpivirlamivudine,3TCGlaxoSmithKline17-Nov-954.4monthsEpzicomabacavirandlamivudineGlaxoSmithKline02-Aug-0410monthsHividzalcitabine,dideoxycytidine,ddC(nolongermarketed)Hoffmann-LaRoche19-Jun-927.6monthsRetrovirzidovudine,azidothymidine,AZT,ZDVGlaxoSmithKline19-Mar-873.5monthsTrizivirabacavir,zidovudine,andlamivudineGlaxoSmithKline14-Nov-0010.9monthsTruvadatenofovirdisoproxilfumarateandemtricitabineGileadSciences,Inc.02-Aug-045monthsVidexECentericcoateddidanosine,ddIECBristolMyers-Squibb31-Oct-009monthsVidexdidanosine,dideoxyinosine,ddIBristolMyers-Squibb9-Oct-916monthsVireadtenofovirdisoproxilfumarate,TDFGilead26-Oct-015.9monthsZeritstavudine,d4TBristolMyers-Squibb24-Jun-945.9monthsZiagenabacavirsulfate,ABCGlaxoSmithKline17-Dec-985.8monthsNucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NRTIs)第三十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalEdurantrilpivirineTibotecTherapeutics20-May-1110monthsIntelenceetravirineTibotecTherapeutics18-Jan-086monthsRescriptordelavirdine,DLVPfizer4-Apr-978.7monthsSustivaefavirenz,EFVBristolMyers-Squibb17-Sep-983.2monthsViramune

(ImmediateRelease)nevirapine,NVPBoehringerIngelheim21-Jun-963.9monthsViramune

XR(ExtendedRelease)nevirapine,NVP

BoehringerIngelheim25-Mar-119.9monthsNonnucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NNRTIs)第三十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerName*ApprovalDateTimetoApprovalAgeneraseamprenavir,APV(nolongermarketed)GlaxoSmithKline15-Apr-996monthsAptivustipranavir,TPVBoehringerIngelheim22-Jun-056monthsCrixivanindinavir,IDV,Merck13-Mar-961.4monthsFortovasesaquinavir(nolongermarketed)Hoffmann-LaRoche7-Nov-975.9monthsInvirasesaquinavirmesylate,SQVHoffmann-LaRoche6-Dec-953.2monthsKaletralopinavirandritonavir,LPV/RTVAbbottLaboratories15-Sep-003.5monthsLexivaFosamprenavirCalcium,FOS-APVGlaxoSmithKline20-Oct-0310monthsNorvirritonavir,RTVAbbottLaboratories1-Mar-962.3monthsPrezistadarunavirTibotec,Inc.23-Jun-066monthsReyatazatazanavirsulfate,ATVBristol-MyersSquibb20-Jun-036monthsViraceptnelfinavirmesylate,NFVAgouronPharmaceuticals14-Mar-972.6monthsProteaseInhibitors(PIs)第三十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalFuzeonenfuvirtide,T-20Hoffmann-LaRoche&Trimeris13-Mar-036monthsFusionInhibitors

第三十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日EntryInhibitors-CCR5co-receptorantagonistBrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalSelzentrymaravirocPfizer06-August-078months第三十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日BrandNameGenericNameManufacturerNameApprovalDateTimetoApprovalIsentressraltegravirMerck&Co.,Inc.12--Oct-076monthsTivicay

dolutegravirGlaxoSmithKline13-August-136monthsHIVintegrasestrandtransferinhibitors第三十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT藥物的作用機理核苷類阻斷病毒RNA基因的逆轉(zhuǎn)錄藥物進入感染細胞內(nèi)，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生長的DNA鏈，導致未成熟的DNA鏈終止。第三十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT藥物的作用機理非核苷類通過和逆轉(zhuǎn)錄酶活性點附近的p66疏水區(qū)結(jié)合抑制逆轉(zhuǎn)錄酶。它只抑制HIV-1第三十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT藥物的作用機理蛋白酶抑制劑競爭抑制蛋白酶的活性細胞融合抑制劑通過與gp41結(jié)合阻止其折疊干預病毒與細胞融合第四十頁，共七十九頁，2022年，8月28日HARRT藥物的作用機理整合酶抑制劑

HIV-1復制周期中的整合過程，是將HIV-1DNA整合入宿主DNA的過程，也是HIV-1復制周期的不可缺少的過程。HIV-1整合酶參與整合全過程,催化整個整合反應，是HIV-1復制過程必不可少的酶，也是病毒穩(wěn)定感染必不可缺的酶。抑制該酶活性將能有效的抗HIV-1.第四十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日RTProvirusProteinsRNARNARTViralmaturationReverse

transcriptaseRNARNADNADNADNACurrentantiretroviraltargetsandagentsZDV,ddI,ddC,d4T,3TC,ABC,TDF,FTCDLV,NVP,EFV,

TMC125,R278SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOSATZTPVTMC114BCVPL-100FusionIntegrationViralproteasePA-457RahegravirT-20EntryinhibitorsMaraviroc(CCR5)2023/1/1942第四十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日我國現(xiàn)有的藥物種類藥物核苷類AZT、ddI、D4T、3TC、TDF非核苷類NVP、EFV（施多寧）蛋白酶抑制劑KLC（克力芝）、IDV（佳息患）第四十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日抗病毒治療第四十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日兒童體表面積計算第五十頁，共七十九頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日孕產(chǎn)婦抗病毒治療抗病毒用藥從妊娠14周開始，孕婦推薦的抗病毒治療方案：AZT+3TC+LPV/RTV第五十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日預防性使用復方磺胺甲噁唑成人／青少年1．CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個／mm3，或者（如果無法開展CD4+T淋巴細胞檢測）總淋巴細胞計數(shù)<1200個/mm3。2．出現(xiàn)WHO臨床Ⅳ期的疾病或癥狀。

3．有口腔念珠菌（假絲酵母菌）感染史。第五十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日預防性使用復方磺胺甲噁唑兒童／嬰幼兒1．所有HIV陽性母親所生的嬰兒在出生4～6周后開始服用復方磺胺甲嗯唑。并應一直服用至排除HIV感染為止（如果使用抗體檢測的方法即為18個月）。2．確診HIV感染的1～5歲兒童，CD4+T淋巴細胞計數(shù)<500個／mm3，CD4+T淋巴細胞百分比<15%。3．確診HIV感染的5歲以上兒童CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個／mm3，CD4+T淋巴細胞百分比<15%。第五十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日停止預防性使用復方磺胺甲噁唑成人/青少年1．抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升到大于200個／mm3，并且維持該水平約3～6個月。2．治療中出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens-Johnson綜合征等嚴重的皮膚反應、肝腎功能不全或嚴重的骨髓抑制。第五十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日停止預防性使用復方磺胺甲噁唑兒童1．排除HIV感染<18個月的嬰兒通過HIV-DNA或RNA檢測排除感染；>18個月的幼兒，通過HIV抗體檢測排除感染。

2．抗病毒治療后免疫系統(tǒng)得到重建抗病毒治療3～6個月后，CD4+T淋巴細胞百分比>15%；或者抗病毒治療6個月后臨床顯示免疫功能已開始重建。

3．治療中出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應如出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens-Johnson綜合征等嚴重的皮膚反應、肝腎功能不全或嚴重的骨髓抑制。第五十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日

預防用藥方法成人/青少年復方磺胺甲噁唑片劑(TMP80mg/SMZ400mg)?？诜咳?次，每次2片。兒童／嬰幼兒兒童用藥的劑量應根據(jù)其體重計算。對體重小于10～12kg的兒童推薦使用糖漿（每5ml含40mgTMP和200mgSMZ）。第五十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日HAART過程中的依從性第五十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日在HAART中依從性所面臨的問題HIV的治療將是長期的在相當長的一段時間內(nèi)患者可以沒有任何癥狀而每一種抗病毒藥都有相應的毒副作用很多抗病毒藥物受到食物和水的限制第五十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性的重要性臨床數(shù)據(jù)和現(xiàn)實的經(jīng)驗已經(jīng)明確顯示，病人的依從性是實現(xiàn)病毒抑制，預防藥物抵抗的關(guān)鍵，為了達到成功的治療結(jié)果，醫(yī)生不能只是開具處方，還要促使病人按時服藥。第六十頁，共七十九頁，2022年，8月28日如果按時服藥HAART可顯示高度有效性病人：以前未接受過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人，3或4種藥物組成的組合，服藥方式為DOT和SAT結(jié)論：DOT組較SAT組在所有的時間點均顯示較高的病毒學反應SAT組中，4種藥組成的方案顯示最低反應率(57%)含有EFV的方案組顯示最好的病毒學反應率結(jié)果顯示簡單的治療方案可以促進依從性和治療結(jié)果直視下的服藥方法(DOT)與自我管理的服藥方法(SAT)FischlMetal.8thCROI;2001,Chicago,IL.DOT<400SAT<400達到檢測不到HIVRNA的病人%

HIVRNA<400copies/ml第六十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性與治療成功的關(guān)系8164502560255075100>95%90%-95%80%-90%70%-80%<70%MeanadherenceratePatientsReachingUndetectableHIVRNALOQ400(%)P=.000011Paterson.AnnInternMed2000;133:21.Greatestdangerzonefordevelopingresistance Datafromthe“IDV era”demonstrates

the impactofeven minorvariationsin adherence

95%adherenceis requiredforoptimal virologicsuppression第六十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性不好后果和影響因素對HAART沒有很好依從性的病人，很容易發(fā)生病毒學和免疫學的治療失敗，并且容易產(chǎn)生抗藥性、變異，而這種變異將限制以后治療方案的選擇依從性不佳是治療失敗最常見的原因之一，造成治療依從性下降的原因有很多復雜的治療方案是依從性不佳的一個重要原因，包括服藥量過多，服藥次數(shù)過多，服藥時間不便，飲食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘記服藥和不能耐受。第六十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性與病毒學治療失敗的關(guān)系

MEMS=MedicationEventsMonitoringSystemPatersonDLetal.AnnInternMed2000;133:21–30.? 結(jié)果顯示當依從性95%時可以達到最佳的病毒抑制2255677182025507510095%90%-94.9%80%-89.9%70%-79.9%<70%病毒學治療失敗的病人%依從性,%第六十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性不好后果和影響因素對HAART沒有很好依從性的病人，很容易發(fā)生病毒學和免疫學的治療失敗，并且容易產(chǎn)生抗藥性、變異，而這種變異將限制以后治療方案的選擇依從性不佳是治療失敗最常見的原因之一，造成治療依從性下降的原因有很多復雜的治療方案是依從性不佳的一個重要原因，包括服藥量過多，服藥次數(shù)過多，服藥時間不便，飲食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘記服藥和不能耐受。第六十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日依從性與服藥時間的關(guān)系0123456789101112100806040200ART的依從性Month繼續(xù)服藥的病人數(shù)第六十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日病人對服藥方式的選擇調(diào)查BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.0–20–40–60–80–100–80%63%治療方式調(diào)查結(jié)果(N=536)

病人%每日一次每日兩次73%25%2%每日一次最適合每日兩次最適合沒有回答服藥方式最符合病人每天的生活方式能夠記住服用所有的HAART藥物的病人比例p<0.001p<0.001預期依從性第六十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日更多的受訪者對每日一次的服藥方式感興趣BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.每天一次，每次4粒（早晚均可）早上一粒，晚上兩粒早上一粒，晚上四粒沒有回答病人對抗病毒治療服藥方式的偏好68%24%5%3%p<0.001第六十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100發(fā)熱s(0%)燒灼(0%)皮疹(11%)體型變化(13%)味覺改變(14%)神經(jīng)病變(15%)腹瀉(16%)胃腸脹氣(17%)疲勞(26%)Headache(26%)惡心或上腹痛(36%)POZ,vol6no.2May,1998嘔吐(59%)第六十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日怎樣改善病人的依從性患者沒有思想準備之前不要開始治療：建議患者首次就診時，不立即進行ART。需要一段時間對患者進行教育和準備，以期獲得最大的依從性治療前應該把治療的益處和危害講清楚，可能出現(xiàn)的毒副作用、可能的療效、預計的花費等等，一定要選擇好治療的時機第七十頁，共七十九頁，2022年，8月28日怎樣提高患者的依從性對于以前未治療過的，在開始治療時，選擇簡單的方案，增強患者服藥的信心。病人容易堅持的或選擇患者愿意接受的。片數(shù)要少、服藥次數(shù)不要超過2次、沒有飲食的限制、副作用比較小。第七十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日怎樣提高依從性一定要讓患者理解你所提供給他的方案教育和指導病人服藥讓患者知道他服的藥是什么樣的必要的時候給病人寫一張藥物清單或在日常生活中一些提示性的標志BrushingteethEatingamealWatchingthenewsWalkingthedog第七十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日治療失敗的確定與二線治療

方案的更換（一）病毒學失敗在治療失敗過程中最早出現(xiàn)的是病毒學失敗?？梢詮囊韵挛鍌€方面定義：

1．病毒學失敗未能達到抑制病毒復制并維持HIVRNA<400拷貝／毫升；

2．病毒抑制不完全患者在接受抗病毒治療后24周后，連續(xù)2次血漿中HIVRNA>400拷貝／毫升?；颊卟《据d量基線值的高低會影響到對藥物的反應時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒；

3．病毒反彈病毒曾經(jīng)被完全抑制，但是目前可以檢測到HIVRNA>400拷貝／毫升；

4．持續(xù)低水平病毒血癥病毒載量可以檢出，但HIVRN