內(nèi)分泌科藥物相互作用優(yōu)秀課件

內(nèi)分泌科藥物相互作用第一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥同時(shí)或間隔一定時(shí)間使用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合用藥的目的

提高療效

減輕副作用

減緩耐受性

延緩耐藥性

治療多種或復(fù)雜的病癥一基本概念第二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日一、藥物相互作用的定義DRUGINTERACTION

由于藥物之間或藥物-機(jī)體-藥物之間的反應(yīng)，改變了藥物原來(lái)的體內(nèi)過(guò)程、組織對(duì)藥物的感受性或藥物的理化性質(zhì)，而產(chǎn)生單種藥物所沒(méi)有的藥理作用或不良反應(yīng)(藥物相互作用，或藥物交互作用)第三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物相互作用的研究對(duì)象包括藥物在體外的相互作用和藥物在體內(nèi)的相互作用藥物在體外的相互作用屬藥劑學(xué)(Pharmaceutics)或藥物化學(xué)(Medicinalchemistry)的研究范疇藥物在體內(nèi)的相互作用屬臨床藥理學(xué)(Clinicalpharmacology)和臨床藥學(xué)(Clinicalpharmacy)的研究范疇第四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物相互作用的結(jié)果藥效增強(qiáng)或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質(zhì)變化出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)第五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)家藥監(jiān)局下發(fā)緊急通知，要求立即停用“黃柏膠囊”（“梅花K”）第六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日黃柏

黃柏為蕓香科植物黃柏或黃皮樹(shù)的樹(shù)皮，含有多種生物堿(小檗堿、棕櫚堿、黃柏堿等)，具有清熱除濕、瀉火解毒、清退虛熱等功效；

常與抗菌藥物配伍，如治療埃希大腸桿菌所致細(xì)菌性腹瀉等第七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日四環(huán)素

在胃液高酸度條件下，藥物溶解完全，吸收較好。主要以原形經(jīng)腎小球過(guò)濾排出，故尿液濃度較高，有利于治療尿路感染;大量四環(huán)素可造成肝損害，也可加劇腎功能不全等黃柏+四環(huán)素導(dǎo)致四環(huán)素腎局部濃度較高，引起腎衰竭第八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日體內(nèi)藥物相互作用的特點(diǎn)體內(nèi)的藥物相互作用遠(yuǎn)比體外隱蔽；間隔一定時(shí)間用藥引起的相互作用，更易被人忽略；合并用藥物越多，不良反應(yīng)的幾率越高；病人自行添用藥物或同時(shí)接受幾位互不聯(lián)系的醫(yī)生的治療，不良反應(yīng)更可能隨著藥物相互作用機(jī)會(huì)的增加而增加第九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

合用藥物的數(shù)量與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)1合用1~5種藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為

3.3％~18.6％；2合用6種以上藥物時(shí)，不良反應(yīng)增至

19.8％~81.4％。第十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日二藥物相互作用的基本理論

藥代學(xué)的相互作用藥效學(xué)的相互作用藥劑學(xué)的相互作用第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物代謝

動(dòng)力學(xué)的

相互作用

吸收

轉(zhuǎn)化

分布

排泄第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日1.影響藥物的吸收胃腸道pH值的影響螯合作用離子交換樹(shù)脂的影響吸附作用藥物間的化學(xué)反應(yīng)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響改變腸粘膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能食物對(duì)藥物吸收和影響

第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日影響藥物吸收的相互作用藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程口服藥物由胃腸道吸收是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，既取決于藥物的理化特點(diǎn)，又取決于機(jī)體的生理和生化因素老年人胃酸缺乏第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

藥物配伍后，若相互作用發(fā)生在藥物吸收之前，就有可能影響胃腸道的酸堿度/胃腸蠕動(dòng)和排空/吸收部位

改變藥物吸收量/改變藥物吸收速度藥物吸收第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日相互作用對(duì)藥物吸收的影響

改變胃腸道pH，影響藥物的解離度應(yīng)用抗酸藥后，影響弱酸性藥物的吸收抗酸藥、H2受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制劑減少酮唑康、伊曲康唑的溶解進(jìn)而影響這些藥物在小腸的吸收藥物吸收第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日多數(shù)藥物在胃腸道以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收，遵循跨膜簡(jiǎn)單擴(kuò)散規(guī)律，非解離型藥物易吸收，解離型藥物則不易吸收酸堿度通過(guò)干擾藥物的溶解也可影響藥物的吸收藥物吸收第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日改變胃排空或腸蠕動(dòng)速度阿片類可減慢乙酰氨基酚的吸收抗膽堿藥可減慢地西泮、左旋多巴的吸收西沙必利促進(jìn)環(huán)孢素、地西泮的吸收嗎丁啉加速胃排空，使某些藥物的吸收減少抗酸藥、抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜催眠藥可減慢胃排空，延遲藥物的吸收藥物吸收第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日胃排空的速度決定藥物抵達(dá)小腸的速度、影響腸道的藥物吸收:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快胃腸蠕動(dòng)減慢，內(nèi)容物停留時(shí)間延長(zhǎng)，就會(huì)增加藥物的吸收；反之，則能減少藥物的吸收藥物吸收第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日甲氧氯普胺與地高辛合用

甲氧氯普胺可加速胃腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而影響某些藥物的吸收

地高辛、維生素B2只能在十二指腸和小腸某一部分才能吸收，與甲氧氯普胺合用時(shí)，因甲氧氯普胺加速腸道蠕動(dòng)，使藥物迅速通過(guò)吸收部位，減少吸收而降低療效第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

卡托普利與別嘌醇合用

卡托普利與別嘌醇合用可引起阿----斯綜合征，機(jī)理是卡托普利的存在，促進(jìn)了別嘌醇的吸收而產(chǎn)生，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用卡托普利的病人應(yīng)避免與別嘌醇合用。第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物互相結(jié)合后妨礙吸收鈣鹽與四環(huán)素類形成難吸收的絡(luò)合物抗酸藥可減少阿奇霉素、喹諾酮類、利福平的吸收硫糖鋁減少苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收藥物吸收第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物與吸收部位的接觸吸附與絡(luò)合：四環(huán)素、藥用炭腸壁生理特性的改變：細(xì)胞毒藥物(環(huán)磷酰胺)破壞腸黏膜腸道內(nèi)菌群的改變：腸道內(nèi)菌群(可分解代謝某些藥物)被抗生素(紅霉素)抑制藥物吸收第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

例長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍者,使小腸吸收B族維生素和葉酸的功能受損,導(dǎo)致血漿半胱氨酸水平增加,進(jìn)而通過(guò)影響血小板、凝血因子和內(nèi)皮功能而加速血管病變的進(jìn)程。對(duì)長(zhǎng)期用二甲雙胍者主張間斷口服復(fù)合維生素B和葉酸以增加吸收量。

（現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2003,12(10)）藥物吸收第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2.藥物分布的相互影響

競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位改變肝組織血流量第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日影響藥物分布的相互作用藥物吸收后隨血液循環(huán)被轉(zhuǎn)運(yùn)到各組織器官的過(guò)程稱為分布藥物的分布受血漿蛋白結(jié)合的影響第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日相互作用對(duì)藥物分布的影響

競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位大部分藥物以不同程度與血漿蛋白可逆性結(jié)合，結(jié)合部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性相互置換；置換后，游離型藥物增多，排泄和生物轉(zhuǎn)化作用增強(qiáng)分布容積小、t1/2長(zhǎng)、治療窗狹窄的藥物被置換后具有明顯的臨床意義藥物分布藥物分布第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日靶位血漿受體游離藥物AB

白蛋白藥物競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位A單獨(dú)給甲藥B甲藥+乙藥游離藥物第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分析

一糖尿病患者服用格列吡嗪治療6個(gè)月,病情穩(wěn)定,后因心肌梗死入院治療,靜脈輸注肝素鈉,2日后患者發(fā)生低血糖昏迷。

分析：兩藥合用時(shí),肝素可激活脂蛋白脂酶,增加脂肪的水解,使游離脂肪酸濃度升高,從而置換與血漿蛋白結(jié)合的格列吡嗪,使后者游離血藥濃度升高,降糖作用增強(qiáng),引起低血糖。第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

血漿蛋白結(jié)合率大于85%的不良反應(yīng)后果嚴(yán)重血漿蛋白結(jié)合率小于85%的不良反應(yīng)后果相對(duì)較輕

分布容積小，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率高，如華法林

分布容積大，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率相對(duì)較小，如苯妥英鈉第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日改變組織分布量組織結(jié)合位點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)置換奎尼丁將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點(diǎn)上置換下來(lái)，使地高辛的血藥濃度增高改變組織血流量去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使利多卡因的代謝速度下降，血藥濃度增加作用的后果取決于蛋白結(jié)合率；被置換出的藥物分布容積藥物分布第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

若兩種藥物同時(shí)進(jìn)人體內(nèi)，由于它們結(jié)合血漿蛋白的能力不同，一個(gè)藥物可從血漿白蛋白結(jié)合部位取代或置換另一藥物，使后一藥物游離量增加注意香豆素類抗凝劑(97-99%)：凝血酶原降低和出血降血糖藥(甲苯磺丁脲，98%)：血糖降低治療劑量接近中毒劑量的藥物(抗代謝藥甲氨喋呤，50%)：極易發(fā)生中毒第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3.藥物代謝的相互作用

首過(guò)作用酶促作用酶抑作用第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日影響藥物代謝的相互作用

藥物代謝(生物轉(zhuǎn)化)——機(jī)體對(duì)藥物的化學(xué)處理過(guò)程，主要在肝臟進(jìn)行藥物在肝細(xì)胞微粒體藥物代謝酶影響下，通過(guò)一系列代謝途徑，常轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)活性的代謝產(chǎn)物，排泄至尿或膽汁中一些藥物即通過(guò)改變酶活性而增加或降低另一些藥物的藥效和毒性第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性增加誘導(dǎo)的程度取決于誘導(dǎo)劑的劑量、t1/2

誘導(dǎo)的結(jié)果酶的底物濃度降低代謝產(chǎn)物濃度增高相互作用對(duì)藥物代謝的影響第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日他汀類藥物與華法林聯(lián)合應(yīng)用

口服抗凝劑華法林為混旋體，抗凝作用相對(duì)較弱的R－華法林主要由CYP1A2酶代謝，抗凝作用較強(qiáng)的S－華法林由CYP2C9酶代謝。氟伐他汀經(jīng)由CYP2C9酶代謝，因此與華法林同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須警惕使華法林的抗凝作用增強(qiáng)，需減少華法林用量。最近美國(guó)FDA證實(shí)，所有他汀類藥物與華法林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)均有發(fā)生橫紋肌溶解的報(bào)道。第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日抑制肝微粒體酶的活性占據(jù)酶的活性部位(酶含量不變)抑制基因轉(zhuǎn)錄(酶含量減少)基本規(guī)律

藥物代謝可逆性抑制準(zhǔn)不可逆性抑制不可逆性抑制第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日氯丙嗪抑制其他藥物代謝酶活性

氯丙嗪抑制其他藥物代謝酶活性,使其他藥物代謝減慢——“酶抑作用”，從而提高血藥濃度，增強(qiáng)藥物的療效，甚至引起中毒

氯丙嗪與普萘洛爾合用時(shí)，由于前者抑制了后者藥物代謝酶的活性，使普萘洛爾血藥濃度上升，引起心率緩慢，血壓降低，甚至休克第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分析

長(zhǎng)期服用格列本脲的糖尿病患者因細(xì)菌感染而服用甲氧芐氨嘧啶／磺胺甲噁唑，結(jié)果導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

磺脲類藥物通過(guò)肝臟代謝，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制了CYP2C9活性，導(dǎo)致磺脲類藥物代謝減弱，作用增強(qiáng)，產(chǎn)生低血糖

第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)的影響為多藥耐藥基因(MDR)的產(chǎn)物是外流性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(effluxtransporter)可減少藥物在細(xì)胞內(nèi)的積累西柚汁(grapefruitjuice)的影響西柚汁可抑制CYP3A4，增加某些藥物的AUC可抑制P-gp介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程基本規(guī)律藥物代謝第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分析

1例75歲女性患者服用地高辛(250g/d）長(zhǎng)達(dá)4年之久，在加服甲基紅霉素(250mg,2/d)后的第3天，出現(xiàn)地高辛毒性反應(yīng)(4.2nmol/L)

地高辛劑量減半并停用甲基紅霉素，8天后出院地高辛生物利用度大約為70%，腸壁中P-糖蛋白可使地高辛返回腸腔，從而減少藥物的吸收量,大環(huán)內(nèi)酯抗生素可抑制P-糖蛋白的泵作用，使地高辛吸收增加第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4.排泄過(guò)程中的藥物相互作用

尿液pH值的改變腎小管主動(dòng)分泌的改變腎血流改變第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日影響藥物排泄的相互作用

排泄是指血液循環(huán)內(nèi)的藥物及其代謝產(chǎn)物被轉(zhuǎn)運(yùn)到體外的過(guò)程藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出體外，包括腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和腎小管分泌等過(guò)程第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

藥物在腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)

腎小管過(guò)濾腎小管分沘腎小管主動(dòng)再吸收腎小管被動(dòng)再吸收尿中排瀉腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管管腔血液血液第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

腎小管分泌為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，需要特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即酸性藥物載體和堿性藥物載體當(dāng)兩種酸性藥物或兩種堿性藥物合用時(shí)，可相互競(jìng)爭(zhēng)載體——競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使其中一藥由腎小管分泌減少，影響從腎排泄

基本規(guī)律

藥物排泄相互作用對(duì)藥物排泄的影響第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日腎小管的重吸收作用為被動(dòng)吸收過(guò)程，受藥物解離度的影響

弱酸性藥物在酸性尿液中，非離解型，易被腎小管現(xiàn)吸收，排出較少

堿性尿液時(shí)，解離度增大，再吸收減少，排出增多(弱酸性藥物苯巴比妥中毒，堿化尿液可加速排泄)

弱堿性藥物相反基本規(guī)律

藥物排泄

第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

奎尼丁與氫氯噻嗪合用氫氯噻嗪使尿液堿化，奎尼丁大部分不解離，脂溶性強(qiáng)，易被腎小管重吸收，使血濃度升高，引起心臟毒性反應(yīng)第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)血藥濃度并無(wú)明顯的影響，而主要是影響藥物與受體作用的各種因素基本規(guī)律

藥效學(xué)二藥效學(xué)的相互作用第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日基本形式競(jìng)爭(zhēng)受體敏感化現(xiàn)象神經(jīng)遞質(zhì)的影響藥理效應(yīng)的協(xié)同、拮抗第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日與受體結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)阿托品拮抗M膽堿受體激動(dòng)劑普萘洛爾拮抗-腎上腺素受體激動(dòng)劑酚妥拉明拮抗-腎上腺素受體激動(dòng)劑納絡(luò)酮拮抗嗎啡第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日敏感化現(xiàn)象

一種藥物可使組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性增強(qiáng)，即為敏感化現(xiàn)象

排鉀利尿藥可使血鉀減少，從而使心臟對(duì)強(qiáng)心甙敏感化，容易發(fā)生心律失常

第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)遞質(zhì)的影響單胺氧化酶抑制劑(優(yōu)降寧)與麻黃素、間羥胺等藥物合用，使去甲上腺素從貯存部位大量釋放而引起血壓升高，甚至高血壓危象單胺氧化酶抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴合用亦能引起高血壓危象第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日藥理效應(yīng)的協(xié)同藥理效應(yīng)相同的兩藥合用時(shí)，它們的效應(yīng)可以協(xié)同，如不減量使用，有可能中毒阿托品與氯丙嗪合用，引起膽堿能神經(jīng)功能過(guò)度低下的中毒癥狀氨基苷類與硫酸鎂合用，可加強(qiáng)硫酸鎂引起的呼吸麻痹第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三藥劑學(xué)的相互作用

兩種或兩種以上的藥物制劑可以發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng)(沉淀)。

20%磺胺嘧啶鈉注射液(pH9.5－11.0)與10%葡萄糖注射液(pH3.2－5.5)混合后，pH值改變，磺胺嘧啶結(jié)晶析出，進(jìn)入微血管后引起栓塞，導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

有的藥物溶解度很小，在制作注射劑時(shí)需加增溶劑，加入其它注射液后，使增溶劑被稀釋

氫化可的松注射劑可作成50%乙醇的溶液，如與其它水溶性注射劑混合，乙醇被稀釋，氫化可的松的溶解度降低，發(fā)生不易覺(jué)察的沉淀，引起不良反應(yīng)藥劑學(xué)作用第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

配伍變化的類型

療效學(xué)配伍變化、物理學(xué)配伍變化物理化學(xué)的配伍變化

配伍后，藥物的物理狀態(tài)、溶解性能、物理穩(wěn)定性及化學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生的變化藥劑學(xué)作用第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

療效學(xué)配伍變化

主要指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物在作用上的拮抗，而使其作用性質(zhì)和強(qiáng)度、副作用、毒性等有所改變。常見(jiàn)：t?長(zhǎng)、體內(nèi)殘留藥物：不合理用藥發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)藥物、老人用藥、抗精神病藥物等。療效學(xué)配伍變化第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

療效學(xué)配伍變化ACEI+非甾體抗炎藥(NSAIDs)——水鈉潴留、高血鉀、腎功能損害和血壓失控：NSAIDs能抑制前列腺素G和H生成酶，減少腎臟產(chǎn)生具有擴(kuò)血管作用的前列腺素。貝那普利（依那普利）+安體舒通——高鉀血癥、心律不齊或心臟驟停：ACEI致醛固酮濃度降低與鉀潴留起協(xié)同作用。呋塞米注射液+地塞米松注射液——低血鉀、利尿作用下降。療效學(xué)配伍變化第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日物理配伍變化

藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性質(zhì)的改變吸附性較強(qiáng)的固體粉末(如活性炭、白掏土)與劑量較小的生物堿配伍時(shí)，因后者被吸附而在機(jī)體中不完全釋放物理配伍變化一般屬于外觀上的變化，如果條件改變還可能恢復(fù)制劑的原來(lái)形式藥劑學(xué)作用第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日物理配伍變化硝酸甘油+塑料容器——失活。紫杉醇+塑料容器——降效。胰島素＋聚氯乙?。≒VC）——吸附降效。物理配伍變化第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日化學(xué)配伍變化藥物之間發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，使藥物產(chǎn)生了不同程度的質(zhì)變化而失效化學(xué)作用可產(chǎn)生沉淀、氣體、爆炸或燃燒等現(xiàn)象；有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學(xué)反應(yīng)難以從外觀看出來(lái)許多藥物配伍制成某些劑型后，在貯存及應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生物理或化學(xué)變化，穩(wěn)定性降低藥劑學(xué)作用第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

化學(xué)配伍變化

維生素C注射液+胰島素——渾濁、變色、失效：維生素C注射液PH6.0。胰島素PH2.5－3.5。維生素C注射液+維生素K1注射液——渾濁。

化學(xué)配伍變化第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日降糖藥物相互作用1.糖尿病伴發(fā)高血壓糖尿病患者伴發(fā)高血壓時(shí)，選用β腎上腺素受體阻滯劑類藥物，如普萘洛爾，它具有與磺脲類降糖藥物競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合的親和力，從而增強(qiáng)磺脲類降糖藥物的降糖作用，同時(shí)該藥還可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮性而掩蓋心悸、出汗等低血糖癥狀，而致無(wú)癥狀低血糖癥。因此合用普萘洛爾等藥物時(shí)要適當(dāng)控制磺脲類降糖藥物的用量。第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病人接受噻嗪類利尿劑雙氫克尿噻等治療后糖耐量降低發(fā)生率達(dá)30%。機(jī)理為：噻嗪類利尿劑對(duì)胰腺的直接毒性作用。低鉀引起細(xì)胞內(nèi)外缺鉀，降低胰島素的分泌，還可降低胰島素的敏感性，使血漿胰島素水平降低，肝糖產(chǎn)生增多，增強(qiáng)兒茶酚胺分泌，并抑制了磷酸二醋酶的活性等。在與降糖藥聯(lián)用時(shí)，使降糖藥的作用降低，糖尿病患者及老年人使用須注意。糖尿病伴發(fā)高血壓第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2.糖尿病伴發(fā)高血脂

對(duì)合并高血脂的糖尿病患者，選用煙酸類藥物在降低血清甘油三酯和膽固醇濃度，提高高密度脂蛋白等方面都有很好的療效，但煙酸類藥物在使用過(guò)程中可致血糖及血尿酸濃度增高，同時(shí)也增加胰島素抵抗，故不首選該藥。第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3.糖尿病伴發(fā)胃腸病變

糖尿病患者伴發(fā)胃腸病變時(shí)，加用H2受體拮抗劑。試驗(yàn)顯示，西米替丁與雷尼替丁分別使餐后血糖降低)40％與25％，且兩藥皆使血漿磺脲類降糖藥物曲線下面積增加20％。這可能與H2受體拮抗劑具有肝酶抑制作用使磺脲類降糖藥物代謝過(guò)程變慢有關(guān)。故與兩藥合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少磺脲類降糖藥物的劑量。第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4.糖尿病伴發(fā)感染

糖尿病患者伴發(fā)感染，選用抗菌藥時(shí)注意幾點(diǎn)：磺胺類藥物與血漿蛋白結(jié)合率較高，可以與磺脲類降糖藥物爭(zhēng)奪血漿蛋白，使磺脲類降糖藥物的血漿游離度增高，導(dǎo)致血糖降低，在兩藥合用時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，以防發(fā)生低血糖反應(yīng)。

環(huán)丙沙星是細(xì)胞色素酶抑制劑，聯(lián)合用藥時(shí)易發(fā)生低血糖癥，注意及時(shí)減少磺脲類降糖藥物的用量。第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日加替沙星致血糖代謝紊亂

——禁用于糖尿病患者

加拿大衛(wèi)生部發(fā)出警告：加替沙星可致血糖代謝紊亂，在27例報(bào)告中，有19例需要住院治療，2例死亡，因此要求糖尿病患者禁用此藥。美國(guó)FDA要求修改加替沙星的說(shuō)明書(shū)，禁止該藥用于糖尿病患者，并將繼續(xù)監(jiān)測(cè)其安全性。糖尿病伴發(fā)感染第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

各種非磺脲類或磺脲類降糖藥物均可出現(xiàn)與喹諾酮類藥物相互作用產(chǎn)生低血糖或高血糖的血糖變化。（黃仲義——上海靜安區(qū)中心醫(yī)院）

監(jiān)測(cè)：

1.低血糖反應(yīng)：一般在聯(lián)合用藥后1～3天。

2.高血糖反應(yīng)：一般在聯(lián)合用藥后3天以后。糖尿病伴發(fā)感染第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日5.糖尿病伴發(fā)肺結(jié)核

糖尿病人合并肺結(jié)核時(shí)，在使用抗結(jié)核藥物（如利福平）時(shí)應(yīng)注意，利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可通過(guò)促進(jìn)肝藥酶對(duì)經(jīng)該酶轉(zhuǎn)化的磺脲類降糖藥物的代謝加快，從而減弱它們的降糖作用致使血糖增高。因此兩藥合用時(shí)需要適當(dāng)加大降糖藥物的劑量。第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日6.糖尿病伴發(fā)抑郁癥

在治療中選用抗抑郁藥物，一般多選用5－羥色胺重吸收抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥，這類藥物抑制細(xì)胞色素酶，因此易與其他藥物發(fā)生相互作用，且血漿半衰期都比較長(zhǎng)，潛在地限制了他們的應(yīng)用。有人報(bào)導(dǎo)磺脲類降糖藥物合用帕羅西?。?－羥色胺重吸收抑制劑）時(shí)，發(fā)生了低血糖，這是因?yàn)榕亮_西丁抑制細(xì)胞色素酶，使磺脲類降糖藥物濃度加大，從而引起了低血糖反應(yīng)。第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日7.糖尿病伴發(fā)變態(tài)反應(yīng)性疾病

糖尿病患者伴發(fā)某些變態(tài)反應(yīng)時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)糖原異生、減慢葡萄糖分解及減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用而增加糖原含量和升高血糖，任何形式的應(yīng)用都會(huì)潛在地使糖尿病患者的血糖水平上升，減低降糖藥物的降糖療效。因此應(yīng)盡量避免與降糖藥物的長(zhǎng)期合用，如必須使用時(shí)，則應(yīng)增加降糖藥物的劑量，并加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日8.糖尿病伴發(fā)甲狀腺機(jī)能減退

糖尿病人合并甲減時(shí)，在使用甲狀腺素可抑制胰腺分泌胰島素；同時(shí)應(yīng)用胰島素后，血清甲狀腺素濃度升高，甲狀腺素的代謝可加速。兩藥合用，可使胰島素的需要量增加，胰島素也可影響甲狀腺素與血漿蛋白的結(jié)合，破壞甲狀腺功能。另外，甲狀腺素與口服降糖藥合用，可與血漿蛋白產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，增加口服降糖藥在血漿中的游離量，從而增強(qiáng)其作用，加重不良反應(yīng)。第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日9.降糖藥物與中草藥

甘草可與胰島素及口服降糖藥產(chǎn)生藥理性拮抗作用，使降糖效果降低。

黃芩、川貝母含有皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，可升高血糖，減弱降糖藥效應(yīng)。

人參根中含腺嘌吟核苷和14種氨基酸組成的酸性多膚，不易被胃酸破壞，上述物質(zhì)均能對(duì)抗腎上腺素、ACTH和胰高血糖素的作用而增強(qiáng)胰島素對(duì)糖代謝的影響。還有許多草藥如葫蘆種子(fenugreek)、洋蘇草(sage)等草藥都可以影響血糖水平，對(duì)于患有糖尿病尤其是血糖控制不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免應(yīng)