全合一新視角從代謝水平看待全合一的必要性

全合一新視角從代謝水平看待全合一的必要性第一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日3.TPN/TEN的定義

THEDEFINITIONOFTPN/TENTPN(TOTALPARENTERALNUTRITION)、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、全胃 腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營(yíng)養(yǎng)成分。 雙重含義：(1)全胃腸外的供給途徑：包括靜脈、腔靜脈導(dǎo)管、肌 肉、皮膚、腹腔等。

(2)完全、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、 數(shù)量、質(zhì)量。

TEN(TOTALENTERNALNUTRITION)、完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的全部營(yíng)養(yǎng)成分。臨床營(yíng)養(yǎng)基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日4.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用

THECONCEPTANDMAINPHYSIOLOGICALEFFECTSOFNON-PROTEINCALORIEAND NITROGENSOURCE

非蛋白質(zhì)熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽 (NPC)

糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性、外源性脂肪）供給 機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的 熱卡。 它是機(jī)體熱卡的主要來(lái)源。 氮源(N)：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。 供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。臨床營(yíng)養(yǎng)基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日5.能量與氮量的比例（熱氮比）

THERATIOOFENERGYTONITROGEN（E/N） 常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200(kcal):1(g)或

418-836(KJ):1(g)

正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。TPN的基本概念BASICCONCEPTOFTPN6.TPN的營(yíng)養(yǎng)成分

THENUTRIENTSOFTPN

目前可供機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)成分有水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白 質(zhì)（或氨基酸）、維生素和微量元素等七大營(yíng)養(yǎng)素。平衡、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)成分的供給是臨床營(yíng)養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵。第四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION1.臨床營(yíng)養(yǎng)支持（簡(jiǎn)稱臨床營(yíng)養(yǎng)）CLINICALNUTRITIONSUPPORTABBREVIATESCLINICALNUTRITION是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。2.分類：CLASSIFICATION胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ENTERALNUTRITION，EN)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PARENTERALNUTRITION，PN)第五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日“代謝支持”的概念所謂“代謝支持”是指對(duì)于危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的不是增加病人的營(yíng)養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下：1、每日提供的氮量為0.35g/kg/day;2、熱氮比值為：1：1003、每日提供熱卡小于35kcal/kg/day.第六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日全合一的歷史1970~1971年，AIO臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1972年，Solassol等人首次報(bào)道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％的歐洲及美國(guó)TPN是AIO，并且逐漸在亞洲及非洲普及第七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)CLINICALNUTRITIONINTUMOR腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(NUTRITIONCONDITIONOFPATIENTSWITHTUMOR)腫瘤病人激素異常和腫瘤的需要→REE增加免疫機(jī)制改變，急性期蛋白合成增加→蛋白質(zhì)需要增加心理因素，腫瘤→食欲下降，進(jìn)食量減少→體重下降→營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤病人的治療中占有重要的地位。第八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)CLINICALNUTRITIONINTUMOR腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持(

NUTRITIONSUPPORTOFPATIENTSWITHTUMOR)通常用于手術(shù)期輔助支持治療化療或放療的輔助支持治療改善營(yíng)養(yǎng)不良第九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日1，營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。2，預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良可降低或消除營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)發(fā)癥和死亡率。一個(gè)重要的事實(shí)：大約有22%的腫瘤病人是死于營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持基于二個(gè)基本概念TWOCONCEPTOFNUTRITIONALSUPPORT第十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)纹枯斪⑦€是全合一？國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者提供營(yíng)養(yǎng)以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的目的MeSH:DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced:1992第十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來(lái)源于糖脂肪：高密度的能量供給基質(zhì)氨基酸：合成代謝的中心如果給以患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須同時(shí)

投給。否則將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供給的缺陷第十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？白蛋白的擴(kuò)容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？

國(guó)內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d！！錯(cuò)誤認(rèn)為－白蛋白可促進(jìn)傷口愈合！第十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)傷口愈合的認(rèn)識(shí)

白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓但不可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良，不是傷口愈合的關(guān)鍵成分參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是：細(xì)胞（PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）生長(zhǎng)因子（IGF-1、TGF-等）纖維連接蛋白膠原合成，瘢痕形成誤區(qū)：輸注白蛋白促進(jìn)傷口愈合第十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日影響傷口愈合的因素全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)精湛的手術(shù)技巧無(wú)張力縫合（吻合）良好的微循環(huán)充分的組織氧供白蛋白水平－并不是影響因素第十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日新信息－來(lái)自德國(guó)外科教授直腸癌的治療現(xiàn)狀及圍手術(shù)期的容量治療（，2005.3.，上海）Buhr教授：德國(guó)柏林大學(xué)醫(yī)院胃腸外科教授“InternationalJofcolorectaldisease”雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血－心肌梗死、肺水腫發(fā)生率降低術(shù)后存在毛細(xì)血管滲漏綜合征輸入白蛋白－分子量小，滲漏至組織間隙，水腫加重臨床上，已基本不用白蛋白，甚至不測(cè)血白蛋白水平第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白的生理功能:

構(gòu)成總膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性;白蛋白的臨床適用癥:

用于搶救出血性休克,創(chuàng)傷性休克,成人呼吸窘迫綜合癥,肝硬化腹水等疾病.第十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:

白蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)16~21天,其輸入人體后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白作為氮源成本過(guò)高:白蛋白(10克/支)樂(lè)凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成。白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸：色氨酸和賴氨酸第二十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑?白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn):

白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無(wú)法完全避免肝炎,愛(ài)滋病等傳染性疾病的可能性.第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日Meta-anaysis:theefficacyofAlbumin

（BrMedJ317:235-240,1998）結(jié)果:每100例ICU患者可增加6例死亡。結(jié)論：建議盡快重新考慮白蛋白在ICU的使用問(wèn)題。多位評(píng)論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒(méi)有顯示特殊優(yōu)勢(shì)；費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比RingerLactate林格氏液多花33倍的費(fèi)用）-第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日氨基酸氨基酸-蛋白質(zhì)基本結(jié)構(gòu)單位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN蛋白質(zhì)氨基酸(20種)非蛋白質(zhì)氨基酸(280種)第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日氨基酸-蛋白質(zhì)基本結(jié)構(gòu)單位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN必需氨基酸（EAA）賴、蘇、色、苯丙纈、蛋、亮、異亮半必需氨基酸脯氨酸、組氨酸(

嬰幼兒必需氨基酸)非必需氨基酸（NEAA）其它10種氨基酸第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

氨基酸

尿素NH3+-酮酸葡萄糖谷氨酰胺酮體或脂肪酸必需的含氮化合物非必需氨基酸

CO2+H2O+能量

氨的代謝-酮酸的代謝氨基酸的一般代謝第二十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

第一代產(chǎn)品----水解蛋白作為氮源如腦多肽注射液

缺點(diǎn):氨基酸的發(fā)展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸利用率低,氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解,加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏等大量的氯離子造成高氨血癥第二十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日第二代產(chǎn)品----不平衡氨基酸如天津氨基酸廠的11種復(fù)方氨基酸注射液 缺點(diǎn):氨基酸的發(fā)展DEVELOPMENTOFAMINOACID采用鹽酸制劑,氯離子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,過(guò)分強(qiáng)調(diào)EAA忽視（NEAA）非必需氨基酸胱氨酸含量低甘氨酸含量過(guò)高,與膽汁結(jié)合形成甘氨膽汁第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日第三代產(chǎn)品----平衡氨基酸 優(yōu)點(diǎn):氨基酸的發(fā)展DEVELOPMENTOFAMINOACID以丙氨酸作為氮源必需氨基酸的含量合理支鏈氨基酸的含量合理含有18種以上的氨基酸第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日第四代產(chǎn)品----(營(yíng)養(yǎng)型治療型)氨基酸的發(fā)展DEVELOPMENTOFAMINOACID嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸如3aa復(fù)方支鏈氨基酸腎病用氨基酸如9R復(fù)方氨基酸嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其它（如癌癥病人用氨基酸)第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日平衡氨基酸的概念 以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的發(fā)展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國(guó)際公認(rèn)模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不同氨基酸制劑添加劑和抗氧化劑的含量比較:-3將鹽酸作為穩(wěn)定劑易引起患者高氯性酸中毒含有山梨醇的輸液滴注時(shí)可能產(chǎn)生一時(shí)性頭痛、眩暈、視力模糊，大劑量久用可有腎小管損害及血尿。對(duì)眼用治療藥物研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病性白內(nèi)障主要由山梨醇增加引起含有木糖醇的輸液易引起腹痛和腹瀉,高尿酸血癥和乳酸性酸中毒。最嚴(yán)重的是可能會(huì)引起腦腎等器官中產(chǎn)生草酸鈣沉積。在美英等國(guó)，木糖醇是禁止在氨基酸注射液中添加的。

產(chǎn)品中的電解質(zhì)和抗氧化劑也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出現(xiàn)分層和破乳第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)控

歐盟GMP和歐洲藥典標(biāo)準(zhǔn)要求在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)條件下進(jìn)行監(jiān)控中國(guó)98版GMP標(biāo)準(zhǔn)和2000年版藥典只要求靜態(tài)條件下的環(huán)境監(jiān)控意義生產(chǎn)環(huán)境是產(chǎn)品質(zhì)量的根源動(dòng)態(tài)環(huán)境比靜態(tài)環(huán)境與產(chǎn)品質(zhì)量更相關(guān)靜態(tài)：是指設(shè)備安裝已經(jīng)完成且空調(diào)系統(tǒng)正在運(yùn)行，但沒(méi)有操作人員在場(chǎng)進(jìn)行藥品生產(chǎn)的狀態(tài)。動(dòng)態(tài)：是指生產(chǎn)系統(tǒng)正按照指定的工藝模式運(yùn)行，并有規(guī)定數(shù)量的操作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作的狀態(tài)。第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日藥液除菌過(guò)濾前微生物水平歐盟GMP和歐洲藥典標(biāo)準(zhǔn)必須控制在生物負(fù)荷(Bioburden)限度下中國(guó)98版GMP標(biāo)準(zhǔn)和2000年版藥典無(wú)此項(xiàng)要求意義控制最終產(chǎn)品無(wú)菌性的重要環(huán)節(jié)企業(yè)生產(chǎn)質(zhì)量管理的一面鏡子生物負(fù)荷：正常機(jī)體所能耐受的最大微生物數(shù)量第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日藥品密封系統(tǒng)驗(yàn)證歐盟GMP和歐洲藥典標(biāo)準(zhǔn)必須證明密封完好性中國(guó)98版GMP標(biāo)準(zhǔn)和2000年版藥典無(wú)此項(xiàng)要求意義杜絕成品再污染及變性第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-1單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日單獨(dú)輸注氨基酸：用于糖異生供能Ala,Cys,Gly,Ser,Thr,Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日病人AA×單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)糖與氨基酸沒(méi)有充分混和，氨基酸利用效率依然差第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日含脂肪乳的PN：降低并發(fā)癥美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)評(píng)估報(bào)告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日AA糖單獨(dú)將糖和氨基酸一起串輸病人×單獨(dú)輸注糖和氨基酸：無(wú)法有效促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法CHO&AA無(wú)法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

脂肪乳劑－腸外的重要能源第一代（60’）－傳統(tǒng)的脂肪乳劑：大豆油、紅花油

產(chǎn)品：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）－Intralipid第二代（80－00）－減少多不飽和脂肪酸的脂肪乳劑

MCT/LCT（物理混合）、含橄欖油、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

產(chǎn)品：LipofundinMCT/LCT、力能、Structolipid第三代（2000’）含魚(yú)油（FA）的脂肪乳劑

產(chǎn)品：Omegaven、SMOF即將臨床應(yīng)用－結(jié)構(gòu)乳劑；魚(yú)油乳劑第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥

-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，其氧化在多個(gè)步驟受到限速調(diào)節(jié)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.1~0.2gN/kg/hr單瓶輸注脂肪乳劑過(guò)快：肝臟脂肪蓄積第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日禁食狀態(tài)下單瓶輸注脂肪乳：酮癥三羧酸循環(huán)酮體三羧酸循環(huán)脂肪當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(xiǎn)最大FAT病人×第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸無(wú)法達(dá)到真正的全合一第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日什么才是真正的全合一？？第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日軟包裝

糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人第五十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日規(guī)范的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注：全合一第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時(shí)輸注病人全合一是腸外營(yíng)養(yǎng)的首選方式第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日全合一PN：體外配制第五十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀配置中心的建立需要大量投資目前全國(guó)有配置中心的醫(yī)院不超過(guò)400家配置時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)出有限，難以完全滿足臨床需要配置中心目前配置的三升袋有80%為標(biāo)準(zhǔn)配方，完全可以用工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋產(chǎn)品替代第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)FDA報(bào)道的因腸外營(yíng)養(yǎng)不規(guī)范/錯(cuò)誤配制所導(dǎo)致的嚴(yán)重/致死性并發(fā)癥

PN中加入磷酸鈣導(dǎo)致肺栓塞死亡

配液人員錯(cuò)配過(guò)多50％糖導(dǎo)致死亡PN中未加入糖，導(dǎo)致新生兒不可逆腦損傷

……第五十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)院配制的腸外營(yíng)養(yǎng)液中的大分子沉淀第五十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)院配制的腸外營(yíng)養(yǎng)易被污染：真菌第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日全合一未來(lái)的發(fā)展方向規(guī)范全合一配置中心的環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第五十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日工業(yè)化三腔袋——現(xiàn)代化的全合一應(yīng)用技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家，工業(yè)化多腔袋逐漸取代醫(yī)院自配的PN營(yíng)養(yǎng)液1

在瑞士，83%的成人PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋1.PichardC.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001第六十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日2004年，標(biāo)準(zhǔn)全合一PN在瑞典、法國(guó)和比利時(shí)占全部成人PN患者的比例分別為：86％,79%,86%.ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,France,andBelgium.Nutrition2004;20:528–535.第六十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)處方標(biāo)準(zhǔn)化80%病人可以應(yīng)用工業(yè)化生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化的全合一產(chǎn)品，20%病人應(yīng)用個(gè)性化處方通過(guò)周圍靜脈輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用趨勢(shì)第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日器官衰竭防火墻阻斷

過(guò)度炎癥反應(yīng)保護(hù)重要器官功能第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日第一個(gè)治療型脂肪乳劑尤文TM——提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA增加細(xì)胞膜ω-3脂肪酸的濃度調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)過(guò)程中二十烷類物質(zhì)的代謝，如前列腺素、白三烯、血栓烷等脂質(zhì)介質(zhì)。促進(jìn)抗炎因子釋放；抑制促炎因子釋放阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)；保護(hù)重要器官功能第六十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日脂肪酸的分類及主要來(lái)源碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個(gè)雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個(gè)以上雙鍵–魚(yú)油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA;–主要存在于深海魚(yú)油第六十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

ω-3脂肪酸

——阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì)細(xì)胞膜磷脂中ω-3/ω-6升高EPA代謝產(chǎn)物增多AA代謝產(chǎn)物減少第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，