全膝膝關(guān)節(jié)置換基本理論解剖

全膝膝關(guān)節(jié)置換基本理論解剖第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)解剖下肢對線關(guān)節(jié)置換手術(shù)要點第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)（1）半月板：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關(guān)節(jié)的功能。（2）翼狀襞：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。（4）加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。③、脛側(cè)副韌帶：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。④、髕韌帶：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過度屈。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)屈肌群1.股二頭肌，膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。2.半膜肌，使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。3.股薄肌，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)伸肌群股四頭肌，（股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌）伸膝

第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日1、重力線2、機械軸線3、解剖軸線股骨:大轉(zhuǎn)子尖與股骨髁間窩中點的連線，縱貫股骨髓腔中心。脛骨：平臺關(guān)節(jié)面中心與距骨踝關(guān)節(jié)面中心連線4、關(guān)節(jié)線：股骨內(nèi)外髁遠端連線或者脛骨內(nèi)外平臺高點的連線。重力線和機械軸線呈3°的夾角。脛骨的機械軸線和解剖軸線平行，而股骨的機械軸線和解剖軸線有約6°的夾角。下肢的對線第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日如果下肢力線通過膝關(guān)節(jié)中心點的內(nèi)側(cè)，我們稱其為內(nèi)翻畸形如果通過膝關(guān)節(jié)中心點的外側(cè)，我們稱其為外翻畸形。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、冠狀面對線1.下肢力線（機械軸），為站立位股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心連線。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.下肢負(fù)重軸（重力軸線）該軸與地面垂直，雙足站立時，下肢力線與負(fù)重軸存在3°外翻。由于脛骨平臺關(guān)節(jié)面存在解剖學(xué)3°內(nèi)翻，因此，正常雙足站立時，平臺關(guān)節(jié)面與地面平行，受力均勻。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.遠端股骨角股骨解剖軸與機械軸的夾角平均為6°膝關(guān)節(jié)術(shù)中假體關(guān)節(jié)面與機械軸(力線）垂直第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日4.Q角股四頭肌的力線與髕腱縱軸之間存在一個外翻的角，正常10°-20°。測量：髂前上棘與髕骨中心連線與髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)中心的連線夾角。Q角的存在使得髕骨存在向外移位的傾向。關(guān)節(jié)置換時，需重建髕骨滑車軌跡非常重要。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.脛股角股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角，平均為174°其為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后前計劃和術(shù)后評價中重要參考數(shù)據(jù)。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日6.脛骨平臺解剖軸及內(nèi)傾角在冠狀面上脛骨平臺的關(guān)節(jié)面與脛骨解剖軸的垂直線的夾角，平均3°由于膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計通常將脛骨假體與脛骨縱軸（力線）垂直，為保證獲得矩形的伸直間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡，要求股骨假體關(guān)節(jié)面與下肢力線垂直，因此正常股骨遠端截骨線相對于脛骨解剖軸應(yīng)外翻6°第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日7.關(guān)節(jié)線為股骨內(nèi)外髁遠端連線或者脛骨內(nèi)外平臺高點的連線。關(guān)節(jié)線在冠狀面上的升高或降低將影響髕骨和滑車的相對位置，導(dǎo)致高位或低位髕骨。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、矢狀面對線在矢狀面上，下肢力線與脛骨關(guān)節(jié)面有平均10°的后傾，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后傾平均12°，外側(cè)平均后傾7°第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、旋轉(zhuǎn)對線正常脛骨平臺有3°-5°的內(nèi)翻。通常脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，忽略了解剖上存在的內(nèi)翻。這樣當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，股骨假體也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)外翻3°-5°安放，即多切除一些股骨內(nèi)髁后方的的骨質(zhì)，以保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。另外，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)股骨假體，可使髕骨滑車溝向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，減少Q(mào)角及髕骨向外脫位的傾向。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日股骨假體安放的外旋角可以參照下面幾條線1.骨旋轉(zhuǎn)軸線2.PC線（股骨后髁連線）3.EP線（股骨內(nèi)外上髁連線）4.Whiteside線（股骨髁前后軸線）第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點一、脛股關(guān)節(jié)正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞與應(yīng)力的帆布與半月板和關(guān)節(jié)軟骨的功能密切相關(guān)。半月板可傳遞至少50%的負(fù)荷。1.半月板可以減少關(guān)節(jié)軟骨的總體變形。2.半月板增加關(guān)節(jié)接觸面積，從而減小應(yīng)力，提高關(guān)節(jié)吻合度。目前的人工假體還不能模仿半月板的以上特性。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日髕骨關(guān)節(jié)1.髕骨關(guān)節(jié)的受力，髕骨是伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，可以改變力的作用方向和力臂的結(jié)構(gòu)，對增加股四頭肌的力矩和做功具有重要意義。在膝關(guān)節(jié)運動過程中，伸膝力臂位置和長度不斷變化，屈膝20°時股四頭肌力臂最大第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)伸膝位時，髕骨位于股骨髁關(guān)節(jié)面的上方。膝關(guān)節(jié)屈曲20°時，髕骨下部首先接觸股骨滑車。屈曲60°時，髕骨中部接觸滑車。屈曲90°時，髕骨上部接觸滑車。屈曲90°-120°時，髕股關(guān)節(jié)接觸面積最大。屈曲》120°，僅髕骨上部內(nèi)外側(cè)接觸股骨內(nèi)外髁第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日Q角的意義股四頭肌力線與髕腱縱軸之間的外翻角，即Q角。Q角的存在使髕骨有外移傾向。Q角越大，髕骨外移可能性越大。屈膝過程中，脛骨發(fā)生內(nèi)旋，Q角逐漸變小。伸膝過程中，脛骨發(fā)生外旋，Q角逐漸變大。

第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)置換主要目的是緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，獲得長期穩(wěn)定1.骨性關(guān)節(jié)炎終末期；2.其他非感染性關(guān)節(jié)炎終末期：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性關(guān)節(jié)炎、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；3.感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無活動性感染的情況下4.大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨壞死；5.涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例6.關(guān)節(jié)損壞的放射學(xué)證據(jù)；持續(xù)性的中度至重度疼痛且經(jīng)相當(dāng)時間的非手術(shù)治療無緩解；臨床顯示關(guān)節(jié)功能明確受限，且因此影響生活質(zhì)量。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日手術(shù)禁忌癥術(shù)前評估，合并其他疾病，不能耐受手術(shù)者；膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶；膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)關(guān)節(jié)病變；周圍軟組織覆蓋不良；明顯的韌帶功能不全或者伸膝裝置功能不全；肥胖會增加傷口延遲愈合、圍手術(shù)期感染的危險（相對禁忌癥）嚴(yán)重的外周血管疾?。ㄏ鄬砂Y）第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)前計劃一、下肢對線冠狀面的對線1.下肢機械軸2.股骨機械軸3.股骨解剖軸4.脛骨機械軸第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日旋轉(zhuǎn)對線確定股骨假體安放的外旋角度（正常脛骨平臺有3°-5°的內(nèi)翻，脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，因此股假體也應(yīng)相應(yīng)的外旋3°-5°安放，即需多切除一些股骨內(nèi)髁后方的骨質(zhì)，一保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力）第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、截骨角度的確定1.股骨截骨角度遠端股骨角平均為6°，因關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)面與機械軸垂直，因此股遠端外翻6°截骨。

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日脛骨截骨角度平臺假體與機械軸垂直并后傾3°-5°截骨第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)假體的選擇單髁假體非限制性假體部分限制性假體高限制性假體全限制性假體第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日非限制性假體以保留后交叉韌帶(CR)假體為代表，保留的PCL維持了假體植入后的后方穩(wěn)定性，因而允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大曲率的低限制設(shè)計而獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，但同時由于股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面變小，易致磨損，PCL的保留還可能使屈曲攣縮畸形難以糾正。因此，新的設(shè)計摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。

對于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日部分限制性假體

以后穩(wěn)定型(PS)或稱后交叉韌帶替代型(CS)為代表，是指那些界于非限制性和高限制性之間的假體。它是通過脛骨墊中央的凸起和相應(yīng)的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。其優(yōu)點是適應(yīng)證廣，對于PCL功能不全或因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無法保留PCL的病例是最好的選擇。其缺點是比CR假體更多的切骨量以及過屈時可能導(dǎo)致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動度減小。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日全限制性膝關(guān)節(jié)假體以鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)為代表，此類假體的鉸鏈設(shè)計提供了足夠的機械穩(wěn)定性，因而可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腫瘤截除術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的全膝翻修術(shù)。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日截骨順序先行股骨遠端截骨or先行脛骨遠端截骨？股骨：擴大工作窗為脛骨截骨提供更大的操作空間、避免損傷后側(cè)血管神經(jīng)，充分松解軟組織，縮短手術(shù)時間。脛骨：脛骨截骨后，以脛骨截骨面參考股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨的可能。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日髓內(nèi)定位點滑車溝中央，后交叉韌帶起點前0.5-1cm處股骨遠端截骨第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日股骨遠端截骨截骨線，外翻6°截骨第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日股骨前后髁截骨一般情況下，脛骨關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻，因脛骨切骨面與脛骨機械軸垂直，為獲得矩形的屈曲間隙，要求股骨后髁有3°外旋第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日脛骨平臺截骨第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日髓外定位近端：脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3，外側(cè)髁間脊的內(nèi)緣。遠端：距骨距骨中點(此軸在腳背延長線對應(yīng)第二跖骨）第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日脛骨平臺后傾定位定位導(dǎo)向桿與脛骨前脊平行后傾3°-5°截骨第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線假體前緣中央對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3（AP軸即脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與后交叉韌帶抵止部中點的連線）第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日軟組織平衡軟組織平衡目的：

1.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度

2.伸膝位、90°屈膝為，關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定性良好。

3.髕股關(guān)節(jié)對合正常。

4.下肢力線正常。第四十頁，共