全髖置換治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

全髖置換治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎【疾病概述】髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾患之一。其特點是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。該病之命名除骨性關(guān)節(jié)炎之外，也有稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等。但目前仍稱以髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者居多。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可分成兩種類型：原發(fā)性：原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指發(fā)病原因不明，患者無遺傳缺陷，沒有全身代謝及內(nèi)分泌異常。髖關(guān)節(jié)沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史。多見于50歲以上肥胖型患者。常為多數(shù)關(guān)節(jié)受損，發(fā)展緩慢，預(yù)后較好，在我國原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較少。繼發(fā)性：髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎是指在發(fā)病前髖關(guān)節(jié)有某些病變存在者。如髖部骨折、脫位、髖臼先天發(fā)育不良、扁平髖、股骨頭滑移、Legg-Calve-Perthes病、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變常局限于單個關(guān)節(jié)，病變進展較快，發(fā)病年齡較輕，預(yù)后較原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎差。盡管這兩種類型髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有著上述的區(qū)別，但到后期這兩種類型骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、病理改變都相同。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病理與病理生理】對于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變，目前還存在不同的認識。有人認為最初的病變發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，也有人認為最初的病變?yōu)檐浌窍鹿堑难懿∽?。但從手術(shù)中所得到的標本看來無論是大體或顯微鏡檢查，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有其典型表現(xiàn)。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病因與發(fā)病機制】原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時，為什么關(guān)節(jié)軟骨受到損害，至今仍不清楚。但存在許多理論。如：軟骨代謝異常軟骨表層細胞受到損傷后，其基底部細胞代謝活力增加。核素研究表明氚-胸腺嘧啶核苷攝取率增高，提示DNA合成、復(fù)制增加。這種修復(fù)機制的調(diào)節(jié)受到體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。調(diào)節(jié)機制的紊亂可造成骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如胰島素可促進35SO4進入軟骨細胞，有利于蛋白多糖的合成。在糖尿病患者，由于胰島素的不足，可能是造成骨性關(guān)節(jié)炎的病因之一。生長激素對軟骨有刺激作用，生長激素的不足可導(dǎo)致軟骨的退行性改變。實驗表明：雄激素對骨性關(guān)節(jié)炎有促進作用，而雌激素對骨性關(guān)節(jié)炎有抑制作用。應(yīng)該指出，骨性關(guān)節(jié)炎是一個復(fù)雜的發(fā)展過程，其他內(nèi)分泌系統(tǒng)也影響著軟骨的代謝過程。但是沒有哪一個單一的內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，可以完美地解釋骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日【髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷】臨床表現(xiàn)原發(fā)性與繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在癥狀及體征方面無差別。主要表現(xiàn)為：

1.疼痛

是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，最初并不嚴重，在活動多時發(fā)生，休息后好轉(zhuǎn)，嚴重者休息時亦痛?？墒芎洹⒊睗竦挠绊懚又?。疼痛常伴有跛行。疼痛的部位可在髖關(guān)節(jié)的前面或側(cè)方或大腿內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)疼痛?？煞派涞街w其他部位，如坐骨神經(jīng)走行區(qū)域、膝關(guān)節(jié)附近，病人主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛或坐骨神經(jīng)痛。由于上述部位疼痛嚴重，以致忽視了髖關(guān)節(jié)的病變，易于誤診。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日造成髖關(guān)節(jié)疼痛的原因有如下幾種：

（1）由于軟骨和骨的增生，將周圍的骨膜推開。

（2）有人認為股骨上端骨內(nèi)靜脈壓高于5.33kPa（40mmHg）則產(chǎn)生休息時疼痛。而骨內(nèi)靜脈壓不高者，則無癥狀。

（3）由于髖部微小骨折所致。

（4）由于滑膜炎癥可以引起疼痛。

（5）髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)受壓也是造成疼痛的主要原因第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日2.僵硬這是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的另一個主訴。其特點為髖關(guān)節(jié)僵硬感常出現(xiàn)在清晨起床后或是白天在一段時間關(guān)節(jié)不活動之后，而活動后關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動度增加故稱之為“晨僵”。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的僵硬現(xiàn)象與其他疾患所造成的僵硬的一個顯著不同點是持續(xù)時間短，一般不超過15min。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日3.功能障礙嚴重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)屈曲、外旋和內(nèi)收畸形。病人采取這種體位是由于在此位置，纖維化的關(guān)節(jié)囊最松弛，因而關(guān)節(jié)容積最大，由于有一定量的關(guān)節(jié)滑液存在，此時關(guān)節(jié)內(nèi)壓力最小。此外病人常感行走、上樓梯，由坐位站起困難。如有游離體存在，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖癥。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日4.體征早期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以沒有特殊體征。嚴重時髖關(guān)節(jié)處于前述畸形位。髖關(guān)節(jié)前方及內(nèi)收肌處可有壓痛。仔細檢查髖關(guān)節(jié)的活動，可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度越大，則疼痛越重。這是由于內(nèi)旋位時可使髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊容積減少。髖關(guān)節(jié)畸形較重時Thomas征陽性。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查X線檢查：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄。關(guān)節(jié)面不規(guī)則、不光滑，并有斷裂現(xiàn)象。股骨頭變扁，股骨頸變粗變短。股骨頭頸交界處常見有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀。髖臼頂部可見骨質(zhì)密度增高，其外上緣有骨贅形成。髖臼相對變深。髖臼頂部和股骨頭可出現(xiàn)單個或多個大小不等的囊性改變，囊性變周邊有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。嚴重者股骨頭可向外上方脫位。有時可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日實驗室檢查髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎沒有特異性的化驗室檢查。白細胞計數(shù)，血細胞容積，血清蛋白電泳均屬正常。除全身性原發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎及附加有創(chuàng)傷性滑膜炎者外，血沉在大多數(shù)病例中正常。為與其他類型關(guān)節(jié)炎相鑒別，可做關(guān)節(jié)液分析，白細胞計數(shù)常為1×109/L（1000/mm3）以下。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療概述】目前國內(nèi)外髖關(guān)節(jié)學(xué)者們研究認為：繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎不論采用哪種非手術(shù)治療方法，病變總會持續(xù)地進展。對繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，一旦出現(xiàn)疼痛或關(guān)節(jié)破壞，病變進展較快，而且非手術(shù)治療常常無效。如果非手術(shù)治療拖延了時間，則可喪失最佳的手術(shù)時機。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征傳統(tǒng)認識：髖關(guān)節(jié)疼痛，非手術(shù)療法不能有效緩解。目的：主要為減輕病人疼痛，其次為改善髖關(guān)節(jié)功能。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日禁忌癥1、患者有全身性疾病不能耐受時。2、髖關(guān)節(jié)或其他任何部位有活動性感染。3、其他可能顯著增加后遺癥發(fā)生率或死亡率的不穩(wěn)定疾?。ㄈ纾簢乐匦?、腦血管疾病、老年癡呆癥、癲癇等）4、白介素-6、C-反應(yīng)蛋、血沉白顯著升高者第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日術(shù)前評估1、確定疼痛的程度是否需要行這類手術(shù)。2、判斷病人的預(yù)計壽命是否適合。3、判斷病人的全身情況是否能夠耐受大手術(shù)。4、全面的內(nèi)科檢查：心功能檢查、肺功能檢查、肝腎功能檢查。5、實驗室檢查。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日影像學(xué)評估：包括股骨近端的骨盆前后位片及髖關(guān)節(jié)和股骨近端側(cè)位X線片。閱讀骨盆X線片時應(yīng)特別注意真臼與假臼的位置，其骨質(zhì)是否足以固定髖臼假體，估計需要磨削多少骨質(zhì)，是否需要植骨，植入髖臼假體時安放的位置及角度，髖臼內(nèi)陷或骨贅形成是否會使術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位困難。CT掃描對髖臼評估也有幫助。如果需要，也應(yīng)拍脊柱和膝關(guān)節(jié)X線片。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日專科查體：脊柱檢查、雙側(cè)上下肢檢查、切口部位有無炎癥或瘢疤、外展肌力量、比較下肢長度。對髖關(guān)節(jié)的功能進行評分

注意：記錄髖關(guān)節(jié)的畸形情況。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮可引起肢體明顯短縮，髖關(guān)節(jié)外展攣縮可引起肢體明顯延長。髖關(guān)節(jié)固定性屈曲攣縮可引起腰椎前凸，從而加重下腰痛癥狀。

髖膝關(guān)節(jié)同時有關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可改變膝關(guān)節(jié)的力線及力學(xué)，術(shù)后恢復(fù)受限制。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日病人的術(shù)前準備有手術(shù)指征不等于就可以手術(shù)，由于此類病人大部分為高齡患者，常合并有多種器官功能減退或病變，而人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大。一旦術(shù)中不能平穩(wěn)渡過，后果不堪設(shè)想。因此，術(shù)前應(yīng)對病人進行嚴格全面檢查，以排除身體重要臟器、系統(tǒng)疾患。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日身體重要器官的安全標準如下：（1）心功能：①心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個月；②心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個月；③無嚴重心率失常，心律失常少于6次／分；④平時可步行上樓。（２）肺功能：①無哮喘、氣促、咳嗽；②屏氣時間大于30sec；③動脈血血氣PO2〉60mmHg,PCO2〈45mmHg,FVTi〈70%。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（３）肝功能：無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。（４）腎功能：尿量〉１０ml/Kg/hr,BUN〈80ml/ml,Cr在正常范圍，尿蛋白〈++。（５）高血壓：血壓〈１６０/９０mmHg，有高血壓時需用藥物控制在此范圍內(nèi)。（６）糖尿病：空腹血糖〈１０mol/ml。（７）有腦缺血、腦梗死時，病情穩(wěn)定至少超過6個月。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟

非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后方（Gibson）入路

的步驟：患者取仰臥位，患側(cè)墊高30°，自髂后上棘前方6－8cm髂嵴處切開，向遠延長繞過大粗隆前緣，沿股骨干縱軸向下延長15－18cm。自深筋膜淺面向前后兩側(cè)鈍性游離皮下，沿骼脛束纖維走行方向切開直至大粗隆。外展髖關(guān)節(jié)，沿臀中肌前緣向近側(cè)繼續(xù)切開髂脛束。牽開切口前后組織，暴露出大粗隆及其上附著的短外旋肌群，自臀中肌后緣鈍性分開，部分切斷臀中、小肌止點后部和部分短外旋肌群（或行大粗隆截骨），向前翻開暴露出關(guān)節(jié)囊。沿股骨頸方向，自髖臼向粗隆間線盡量多的切開關(guān)節(jié)囊。屈膝屈髖并外展外旋下肢，即可使髖關(guān)節(jié)脫位。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

髖關(guān)節(jié)皮膚及關(guān)節(jié)囊入路

切開髂脛束

切開外旋肌群

打開關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)置換體位

屈曲、外旋下肢使髖關(guān)節(jié)脫位第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日根據(jù)術(shù)前X線片測量結(jié)果行股骨頸截骨，取出股骨頭。內(nèi)旋、內(nèi)收、前移股骨后顯露髖臼，用髖臼拉鉤于髖臼緣骨質(zhì)堅硬處暴露髖臼，辨明真臼的位置，去除臼唇和增生骨贅等。按股骨頭測量的大小結(jié)果依從小到大的次序完成磨臼，磨銼完成的標準為見到負重面軟骨下骨滲血即可。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

脫位髖關(guān)節(jié)

髖臼側(cè)的磨挫

打入髖臼側(cè)假體

打入股骨側(cè)假體第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日按磨銼完成時的號碼置入匹配的臼杯，打入后根據(jù)緊密壓配的情況可以在髖臼后上象限置入2-3枚螺釘加強早期臼杯穩(wěn)定性。內(nèi)旋、內(nèi)收股骨并屈膝即可顯露股骨髓腔，抬高股骨近端，髖臼拉鉤置于股骨轉(zhuǎn)子前后能夠清楚地顯露股骨髓腔，依術(shù)前測量髓腔直徑依次完成擴髓，置入股骨柄假體后

用不同頸長的假體頭試模依次檢測髖關(guān)節(jié)松緊度，并檢測有無易脫位傾向，裝好合適的假體頭后將短外旋肌群止點在大粗隆上重建。依次關(guān)閉切口后完成手術(shù)。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的步驟：體位、切口與顯露同非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔，先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復(fù)位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動范圍是否合適，如有不當應(yīng)予補救后再作最后固定。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨刮除，僅剩皮質(zhì)骨，使骨水泥可牢固地粘著。沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔。然后用干紗布填塞止血，務(wù)須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術(shù)者應(yīng)另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調(diào)制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內(nèi)，下端要超過骨頭柄的下端。在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應(yīng)用錘入器將其慢慢錘入。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應(yīng)在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導(dǎo)管，充滿肝素液，使髓腔內(nèi)氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導(dǎo)管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需10～20分鐘），才能放松保持力，拔出導(dǎo)管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日顯露髖臼，切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當切除；人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，內(nèi)傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日安放人工髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。第三十六頁，共四