關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷第一頁，共三十頁，2022年，8月28日引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內(nèi)分泌性傳染性退化性地理環(huán)境因素第二頁，共三十頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹或積液關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛關(guān)節(jié)局部觸痛關(guān)節(jié)局部發(fā)熱第三頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷(一)病史

1.現(xiàn)病史

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發(fā)病情況

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關(guān)節(jié)疼痛部位

?

疼痛的性質(zhì)、范圍和程度

?

有無其他系統(tǒng)的癥狀

2.過去史

3.家族史第四頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷(二)體格檢查

1.全身檢查

2.局部檢查

第五頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)

2.血沉

3.血清學(xué)檢查

ASO、類風(fēng)濕因子、ANA、鈣、磷、堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白

4.關(guān)節(jié)液檢查常規(guī)、培養(yǎng)第六頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷

5.影象學(xué)檢查

關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT

6.其他檢查

骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查、骨髓穿刺血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、EB

病毒衣殼抗體、支原體抗體第七頁，共三十頁，2022年，8月28日

外觀粘蛋白凝塊白細(xì)胞(/L)中性粒細(xì)胞(%)糖(mg/L)蛋白(mg/L)其它

正常

草黃清亮堅(jiān)實(shí)<0.2<2090017

創(chuàng)傷性血性堅(jiān)實(shí)<1.0<2590040有皺縮

關(guān)節(jié)炎紅細(xì)胞風(fēng)濕熱黃色稍混易碎10.05090037

系統(tǒng)性黃色稍混堅(jiān)實(shí)3.010可查見紅斑狼瘡

LE細(xì)胞

類風(fēng)濕檸檬色易碎5.0-25.050-700-88047關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)結(jié)核黃色混濁易碎25.0-100.06627040-60培養(yǎng)陽性

化膿性膿性易碎80.0-200.09020040-70培養(yǎng)陽性

關(guān)節(jié)炎革蘭氏染色(+)

各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)結(jié)果第八頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷（一）小兒結(jié)締組織病

1.幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

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發(fā)病年齡在16歲以下

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一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)炎癥

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病程在6周以上

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根據(jù)起病最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型多關(guān)節(jié)型受累關(guān)節(jié)≧5,RF陽性組、RF陰性組少關(guān)節(jié)型受累關(guān)節(jié)≦4

全身型

弛張高熱、隨體溫升降而時(shí)現(xiàn)時(shí)隱的皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大

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除外其他原因引起的關(guān)節(jié)炎第九頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷2.幼年強(qiáng)直性脊柱炎診斷依據(jù)為：由X線證實(shí)的單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加下列條件中2~3項(xiàng)：

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有腰背疼痛病史或既往史；

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外周關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢關(guān)節(jié)炎；

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足跟疼痛或肌腱端炎癥；

?HLA-B27陽性；

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脊柱關(guān)節(jié)病的家族史。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷3.風(fēng)濕熱

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多見于4歲以上小兒

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有鏈球菌感染的證據(jù)

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關(guān)節(jié)損害常累及膝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)

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游走性關(guān)節(jié)腫痛，無晨僵和肌肉萎縮

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關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)短，關(guān)節(jié)炎很少復(fù)發(fā)，治愈后不留關(guān)節(jié)后遺癥

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活動期血沉、CRP、ASO增高第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷4.瑞特氏綜合征

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常發(fā)生于志賀菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和衣原體感染后。

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多見于8歲以上男性患兒。

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主要癥狀包括無菌性尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎、此外還可有發(fā)熱、皮疹和胃腸炎。

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關(guān)節(jié)炎多呈少關(guān)節(jié)型，以大關(guān)節(jié)受累為主，骶髂關(guān)節(jié)炎、跟腱炎和肌腱端炎癥也很常見。

?HLA－B27多陽性。

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大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)病例可發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷

5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

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多見于8歲以上女孩。

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全身多系統(tǒng)損害。

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關(guān)節(jié)損害為多發(fā)性、對稱性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或僅有關(guān)節(jié)痛。

?ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體陽性

第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷6.混合性結(jié)締組織病

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同時(shí)具有SLE、PSS、PM或DM相混合的臨床表現(xiàn)。

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可出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎、面部狼瘡樣皮疹、 四肢無力等。

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以雷諾氏現(xiàn)象、手腫脹、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛三大癥狀多見，不遺留關(guān)節(jié)后遺癥。

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血清中高滴度ANA、抗ENA抗體和抗RNP抗體，而抗Sm抗體陰性。

第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷

7.過敏性紫癜

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臨床表現(xiàn)為下肢和臀部出現(xiàn)紫癜樣皮疹,還可出現(xiàn)腹痛、血便和腎炎的表現(xiàn)。

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關(guān)節(jié)炎多見于踝，膝關(guān)節(jié)，也可有腕，指肘等多個(gè)關(guān)節(jié)受累，可同時(shí)伴有血管神經(jīng)性水腫，反復(fù)發(fā)作，但不遺留關(guān)節(jié)畸形。

第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷8.白塞氏病

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反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍。

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皮膚結(jié)節(jié)紅斑樣、毛囊炎樣、痤瘡樣皮疹及針刺處紅色丘疹或膿瘡。

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生殖器部位潰瘍。

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眼損害常見為皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎及潰瘍，還可出現(xiàn)鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、繼發(fā)性白內(nèi)障。

?

嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如多神經(jīng)炎。

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關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)等四肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)痛多見，亦可見強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)。

第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）感染性骨關(guān)節(jié)炎

1.骨髓炎

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多數(shù)并發(fā)于敗血癥或軟組織化膿感染，部分由開放性骨折或局部感染引起，病變好發(fā)于長骨。

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急性骨髓炎表現(xiàn)為患肢劇痛、活動受限、周圍軟組織普遍腫脹而病損中心明顯叩痛。血培養(yǎng)可陽性。在病程10天左右X片出現(xiàn)骨質(zhì)破壞征象，以后逐漸出現(xiàn)新骨形成，骨膜反應(yīng)等征象。

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慢性骨髓炎于病變部位形成慢性竇道及殘留死骨，死骨的刺激致竇道長期流出膿液，X片可見骨破壞與增生并存。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日2.化膿性關(guān)節(jié)炎

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關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)損害，好發(fā)部位為髖、膝、肩、踝，但任何關(guān)節(jié)都可受累發(fā)病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，多伴有明顯的肌肉痙攣與關(guān)節(jié)活動功能明顯障礙。關(guān)節(jié)積液明顯，膝關(guān)節(jié)腫大時(shí)可有波動感。

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關(guān)節(jié)液外觀混濁甚至形成膿液，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白量增加、糖減低，約50%病例關(guān)節(jié)滑液涂片查到細(xì)菌，約85%細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

?X線檢查一周以內(nèi)僅見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，以后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊膨隆、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔變窄，嚴(yán)重者干骺端有廣泛骨髓炎改變及關(guān)節(jié)病理性脫位。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

3.感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

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微生物感染期間或感染后1~6周內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)炎；或存在有原發(fā)病及其既往史。

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以呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)、肝炎等感染引起本病者為多。

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關(guān)節(jié)疼痛或/和腫脹的病程多在1~6周，通常≯3個(gè)月。任何關(guān)節(jié)都可受累，以膝、踝、髖關(guān)節(jié)發(fā)病者最多，

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多為非游走性關(guān)節(jié)疼痛，活動后疼痛加劇，休息后減輕。部分患者關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。

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病人多數(shù)或全部病變關(guān)節(jié)的腫痛幾乎同時(shí)減輕或消失，不遺留關(guān)節(jié)變形。X線檢查可有關(guān)節(jié)及其周圍軟組織腫脹，無骨質(zhì)破壞。

第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日

4.結(jié)核感染

(1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核

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起病緩慢，患者有結(jié)核接觸史和結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、心悸等）。

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約50%患者并存有其它結(jié)核病灶，其中以肺結(jié)核多見。

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約1.8%的兒童期結(jié)核患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多屬單關(guān)節(jié)型。好發(fā)于負(fù)重大，活動多的肢體骨及關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、短骨及長骨干。

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早期骨關(guān)節(jié)疼痛輕，無明顯腫脹，活動受限，晚間因肌肉保護(hù)性痙攣消失，關(guān)節(jié)移動引起小兒突然痛醒哭叫，若髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)跛行。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日（1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核

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晚期關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)積液、發(fā)熱、觸痛，受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及病理性骨折。

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冷膿腫形成后可破潰形成竇道，脊柱結(jié)核有引起截癱的危險(xiǎn)。

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患者結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。

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關(guān)節(jié)滑液中可找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌?；げ±砬衅凹?xì)菌培養(yǎng)可幫助診斷。

?X線照片多在病程3月-1年以后出現(xiàn)改變。初期為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)影象模糊，關(guān)節(jié)腔狹窄。極期骨質(zhì)破壞，有空洞及死骨形成，關(guān)節(jié)腔明顯狹窄甚至消失。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日（2）結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎

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由結(jié)核桿菌毒素引起的機(jī)體過敏狀態(tài)。

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原發(fā)病灶以肺結(jié)核為主，其次見于淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核等。

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臨床表現(xiàn)除結(jié)核中毒癥狀及原發(fā)結(jié)核病癥狀外，關(guān)節(jié)有輕微疼痛或反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及局部發(fā)熱。關(guān)節(jié)周圍皮膚或雙小腿皮膚可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。

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結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，

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關(guān)節(jié)X線檢查正常，

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抗癆治療有效，無關(guān)節(jié)后遺癥。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日5.病毒性關(guān)節(jié)炎

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由病毒引起的關(guān)節(jié)炎病程短暫，預(yù)后良好。

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較常見為風(fēng)疹病毒引起的關(guān)節(jié)炎。

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臨床表現(xiàn)為于出疹前或退疹后出現(xiàn)對稱性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累。

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關(guān)節(jié)炎癥狀一般持續(xù)數(shù)日至1周，但關(guān)節(jié)疼痛可持續(xù)一年以上。

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恢復(fù)期風(fēng)疹病毒抗體滴度升高可助診斷第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日6.萊姆關(guān)節(jié)炎

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由蜱傳播的一種全身性、炎癥性螺旋體病。

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疾病初期以慢性游走性紅斑為特征。一般發(fā)生在蜱叮咬后3~32天，

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初起為充血性紅斑，漸擴(kuò)大成環(huán)狀，中央蒼白，略有燒灼感。皮疹中心有時(shí)呈深色紅斑、硬結(jié)、水皰或壞死?？砂l(fā)生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩為常見部位。

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患者可有全身不適、疲乏寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛，并可出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強(qiáng)直、惡心嘔吐及咽痛。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日6.萊姆關(guān)節(jié)炎

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皮疹持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，平均約3周。然后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，

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典型表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)，大多涉及膝關(guān)節(jié)，其他如肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關(guān)節(jié)也可受累，但以膝部反復(fù)發(fā)作性單關(guān)節(jié)炎居多。

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癥狀持續(xù)數(shù)周，數(shù)月，甚至數(shù)年。10%患者因關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎，引起軟骨和骨的糜爛。

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血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度升高對診斷有幫助。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日（三）代謝性及遺傳性骨關(guān)節(jié)病

1.痛風(fēng)

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起病急，表現(xiàn)為足拇趾紅腫、刀割樣劇痛、發(fā)熱，局部敏感、常于夜間和凌晨突然發(fā)作，持續(xù)3~7天至1~2個(gè)月左右自然緩解或消退，常伴有全身發(fā)熱。

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關(guān)節(jié)發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)正常。隨著疾病進(jìn)展，急性發(fā)作逐漸頻繁，發(fā)作間期縮短，受累關(guān)節(jié)增多。常于耳輪、指及趾關(guān)節(jié)，膝，肘關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)附近的滑囊、腱鞘處形成痛風(fēng)石。破潰后流出白色尿酸鹽接結(jié)晶。

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受累關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和壓痛，甚至糜爛，最終形成關(guān)節(jié)畸形而致活動受限。

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患者血尿酸增高，關(guān)節(jié)滑液及關(guān)節(jié)鏡檢查均可找到尿酸鹽結(jié)晶而明確診斷。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日2.維生素C缺乏癥

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出生3個(gè)月后未添加含有維生素C的食物而致發(fā)病。

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表現(xiàn)為精神不振、煩哭、食欲減退、常伴有發(fā)熱。

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全身任何部位可見不同程度出血。最常見為長骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和脛骨近端