房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧

房室結(jié)折返性心動過速的

診斷和消融技巧河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科關(guān)懷敏房室交界區(qū)的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣、

CS竇口右側(cè)后延伸:在三尖瓣環(huán)與CS之間,發(fā)育較左側(cè)后延伸長,遞減特征,為AVNRT功能和解剖的基礎左側(cè)后延伸:開始于Tadaro腱,沿房間隔下行,終止于

CS近端上方二尖瓣環(huán)附近,在部分患者參與AVNRT

的折返快徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在Tadaro腱心房側(cè)His后下區(qū)域,慢徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在房室結(jié)下KOCH三角及三尖瓣環(huán)與CS之間房室交界區(qū)的解剖折返的必備條件相關(guān)的兩條傳導徑路傳導速度差異存在一定的匹配關(guān)系AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①AH遞減傳導

②AH跳躍

③AH長短交替S1S2:①AH跳躍

②只見慢徑前傳AH＞200ms,遞減,可誘發(fā)AVNRT

③只見快徑前傳AH＜200ms,遞減,不誘發(fā)AVNRT

④快慢徑同時傳導心房刺激AVNRT心內(nèi)電生生理檢查查S1S1:①只見快徑徑逆?zhèn)?HA＜＜150ms,無遞減減傳導,直至至2:1VA阻滯滯②只見慢徑徑逆?zhèn)?罕見,HA總總＞150ms,呈遞遞減傳導導,可誘發(fā)AVNRT③快徑轉(zhuǎn)慢慢徑逆?zhèn)鱾?VA跳躍延延長≥50ms④無VA逆逆?zhèn)?少少見,可可靜點異異丙腎S1S2:①VA遞減減傳導②逆向型雙雙徑路:VA跳躍延延長≥50ms傳導順順序改變變③VA阻滯滯心室刺激激心臟電生生理檢查查存在跳躍躍現(xiàn)象，，且隨之之發(fā)生心心動過速速程控刺激激可誘發(fā)發(fā)和終止止前傳心室室激動順順序和逆逆?zhèn)餍姆糠考禹橅樞驗橄蛳蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT慢慢型AVNRT左側(cè)慢快快型AVNRT電生理診診斷慢快型占90%,CS之A與V排列幾乎乎成一直直線,偶見AV或VA呈2:1傳導,伴束支或或者室內(nèi)內(nèi)傳導阻阻滯時,AA和HH不變,HisA波領(lǐng)先,AH/HA≥≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或為負值值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳躍現(xiàn)象快慢型占10%,CSA波領(lǐng)領(lǐng)先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出現(xiàn)順序同同竇率且不不融合,CS之A與V排列幾乎成成一直線,AH<200ms,平均90ms慢慢型罕見,CSA波領(lǐng)先,一次以上的的跳躍,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A與V排列幾乎成成一直線電生理診斷斷術(shù)前準備、、術(shù)中監(jiān)護護

和術(shù)后后處理（一）術(shù)前前準備病史，體檢檢，血液化化驗（肝腎腎功能、出出、凝血）），心臟結(jié)結(jié)構(gòu)，控制制血壓，心心絞痛，心心衰。分析心電生生理資料：：心電圖（（竇性心律律和發(fā)作心心動過速時時）藥物治療：：術(shù)前停用用所有抗心心律失常藥藥至少5個半衰期。。術(shù)前談話：：說明手術(shù)術(shù)過程，成成功率、并并發(fā)癥和復復發(fā)率等。。（二）術(shù)中中監(jiān)護：保持靜脈通通道，自動動血壓和/或血氧飽飽和度監(jiān)測、除顫器器、X線影影像變化。。（三）術(shù)后后處理：穿刺靜脈臥臥床6h，，穿刺動脈脈臥床12h，并用用沙袋壓迫迫6h，注注意觀察血血壓、心律律和ECG變化和心心包填塞、、氣胸、血血管并發(fā)癥癥的發(fā)生。。典型間隔旁旁道參與的的順向型AVRT與AVNRT之間間隔慢傳導導旁道參與與的順向型型AVRT與AVNRT及AT之間AVNRT的鑒別診斷斷AVNRT的鑒別診斷斷與房室折返返性心動過過速(AVRT)的鑒別VA<50ms排除AVRTHis束旁起博技技術(shù)：最短1:1起博周長+QRS增寬時逆?zhèn)餍姆考ぜ訒r間延延長且無激激動順序改改變AVNRT逆?zhèn)餍姆考ぜ訒r間和和順序無改改變AVRTHis不應期內(nèi)引引入心室期期前刺未激動His前，心房激激動提前AVRT臨近最早心心房激動處處刺激心室室如刺激提前前心室激動動≥30ms而AVNRT不改變心房房激動時間間和順序VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預預測值均為為95%比較SVT時HA與與心室刺刺激時HA的差值ΔHA<10msAVNRT比較RVA刺激時與與近間隔刺刺激時VA的差值（僅限與后后間隔旁道道）ΔHA<10msAVRTΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鑒別診斷斷與房性心動動過速(AT)的鑒別心動過速時時室性期前前刺激提前前His激動60-80ms以上而不改改變心房激激動時間AT心動過速時時引入比心心動過速周周長短10-60ms的心室刺激激，如1:1室房逆?zhèn)髑仪倚膭舆^速速不被刺激激終止，心心室刺激能能拖帶心動動過速且室房激動動同心動過速速時排排除AT在終止心室刺刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT靜脈推ATP心動過速時應應用單個早發(fā)發(fā)室性期前刺刺激，如刺激提前逆逆向His30-60ms并改變心房激激動時間而不不改變激動順順序或終止心心動過速AVNRT早發(fā)心室刺激激對心房激動動時間無影響響ATAVNRT的鑒別診斷房室交界區(qū)消消融房室結(jié)改良術(shù)術(shù)：慢徑消融：下位法與后位位法，小A大V，A:V<0.5-1，常用快徑消融：上位法：大A小V，A:V≥1，P—R延長≤50%，不常用射頻功率及放放電方法建議溫控消融融預設設溫度55-600C30-45W非溫控消融按按貼靠程度選選擇15-30W放電方法：時間遞增法能量遞增法固定能量連續(xù)續(xù)放電法消融中應出現(xiàn)現(xiàn)交界區(qū)心律律RAO30ooKOCH三角充分展開開LAO45oo為必要補充投照體位消融方法影象解剖法：：從CS口下緣開始，，逐點向上電解剖法：靶靶點圖的標準準為A/V<0.5~1，盡可能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)與慢徑消融融成功消融相相關(guān)的“特征性”電電位Jvackman描述的Asp：尖銳，高頻頻Haissaguerre描述的慢電位位：低頻低幅幅形態(tài)介于以上上兩種形態(tài)之之間的低幅多挫折的心房房電圖（1）房室結(jié)前傳跳跳躍現(xiàn)象消失失，且不能誘誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎腎)（2）1:1慢徑前傳功能能消失而跳躍躍現(xiàn)象未消失失，不伴或僅僅伴心房回波波，但用異丙丙腎后仍不能能誘發(fā)AVNRT（3）消融后新出現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)性的（（非一過性））一度或一度度以上的傳導導阻滯消融終點成功標準（1）房室結(jié)前傳跳跳躍現(xiàn)象消失失，且不能誘誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎腎)（2）房室結(jié)前傳跳跳躍現(xiàn)象存未未消失，但用用異丙腎后仍仍不能誘發(fā)AVNRT（3）無一度以上的的傳導阻滯三度房室傳導導阻滯的預防防交界性心率頻頻率過快(≥150次/分),提示消融部位位臨近快徑或或希氏束VA阻滯PR或AH延長消融電極向上上移位,阻抗升高復發(fā)率慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型++++多少代表復發(fā)發(fā)率高低AVNRT消融成功率98.8%復發(fā)率2.3%并發(fā)癥發(fā)生率率0.8%特殊情況下AVNRT的消融合并一度房室室傳導阻滯（（AVB）研究表明，竇竇率下存在一一度AVB慢徑消融是安安全的快徑消融失敗敗后產(chǎn)生的合合并一度AVB伴AVNRT患者消消融慢慢徑有有較高高的三三度AVB發(fā)生率率快徑徑逆逆?zhèn)鱾鞑徊涣剂紩r時AVNRT的消消融融部分分患患者者存存在在靜靜息息狀狀態(tài)態(tài)下下快快徑徑逆逆?zhèn)鱾鞑徊涣剂?僅靜靜滴滴異異丙丙腎腎時時才才恢恢復復快快徑徑逆逆?zhèn)鱾鞑⒉⒄T誘發(fā)發(fā)AVNRT。此此類類患患者者消消融融時時出出現(xiàn)現(xiàn)交交界界性性心心率率伴伴室室房房傳傳導導障障礙礙推薦薦心心房房起起博博(400-500ms)保持持1:1快徑徑傳傳導導(AH≤200ms)時放放電電出現(xiàn)現(xiàn)快快速速交交界界性性心心率率伴伴VA阻滯滯或或心心房房起起博博AH間期期延延長長時時暫暫停停放放電電兒童童AVNRT的消消融融特點點：：易易出出現(xiàn)現(xiàn)AVB房室室結(jié)結(jié)體體積積小小，，在在His附附近近操操縱縱導導管管即即可可導導致致暫暫時時一一度度、二度度、或者者完完全全性性AVB密切切觀觀察察大大頭頭導導管管位位置置及及心心內(nèi)內(nèi)體體表表電電圖圖變變化化選用較小小消融功功率7歲以內(nèi)內(nèi)小兒嚴嚴格選擇擇適應癥癥心動過速速不能誘誘發(fā)時的的處理靜點異丙丙腎縮短S1S1進行S1S2刺激或者者使用兩兩個期前前刺激（（S1S2S3）縮短心心房功能能不應期期CS刺激異搏定，，心得安安，地高高辛等暴暴露雙徑徑路傳導導特征典型心動動過速病病史+典型AVNRT體表心電電圖+靜點異丙丙腎不能能誘發(fā)：：改良慢慢徑消融融終點為為1：1慢徑前傳傳消失和和/或跳躍現(xiàn)現(xiàn)象消失失典型心動動過速病病史，如如無1：1慢徑前傳傳和/或跳躍現(xiàn)現(xiàn)象，不不建議消消融心動過速速不能誘誘發(fā)時的的處理快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT應用慢徑徑作為心心動過速速的逆?zhèn)鱾髦В钭钤缒鎮(zhèn)鱾餍姆考ぜ狱c在在右房后后下間隔隔CS口附近80%在三尖瓣瓣環(huán)和CS口之間消消融成功功20%在CS口內(nèi)或者者近端消消融成功功建議竇率率或者AVNRT時放電，，心室起起博放電電增加三三度AVB風險慢慢型AVNRT應用兩條條慢徑（（左側(cè)后后延伸和和右側(cè)后后延伸））分別作作為折返返環(huán)的逆逆?zhèn)骱晚橅槀髦谇皞髀龔綇剑簽榫S持AVNRT的關(guān)鍵支消融逆?zhèn)髀龔綇剑憾嘣贑S口內(nèi)或者近端端：疼痛，迷迷走反射，消消融面積大，，復發(fā)率高慢慢型AVNRT的消融Thankyou!9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。13:54:2013:54:2013:541/1/20231:54:20PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2313:54:2013:54Jan-2301-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。13:54:2013:54:2013:54Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2313:54:2013:54:20January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:54:20下下午13:54:201月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:54下下午1月-2313:54January1,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/113:54:2013:54:2001January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。1:54:20下午午1:54下午午13:54:201月-239、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。13:54:2013:54:2013:541/1/20231:54:20PM11、成成功功就就是是日日復復一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2313:54:2013:54Jan-2301-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。13:54:2013:54:2013:54Sunday,January1,202313、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2313:54:2013:54:21January1,202314、意志志堅強強的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。01一一月20231:54:21下午午13:54:211月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月231:54下午午1月-2313:54January1,202316、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/113:54:2113:54:2101January202317、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。1:54:21下下午1:54下下午午13:54:211月-239、楊楊柳柳散散和和風風，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。13:54:2113:54:2113:541/1/20231:54:21PM11、越是是沒有有本領(lǐng)領(lǐng)的就就越加