創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防第一頁，共五十頁，2022年，8月28日123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第二頁，共五十頁，2022年，8月28日VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.第三頁，共五十頁，2022年，8月28日肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴重危害患者生活嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！第四頁，共五十頁，2022年，8月28日肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVT第五頁，共五十頁，2022年，8月28日VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！第六頁，共五十頁，2022年，8月28日VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）第七頁，共五十頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個方面第八頁，共五十頁，2022年，8月28日多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51第九頁，共五十頁，2022年，8月28日單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險性增加脛骨平臺骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠端和Pilon骨折-13%。

LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第十頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險因素1.ACCP.2008美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EAST第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日ACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險因素外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達80%Chest.2008;133:381S–453S.高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無危險因素的大手術(shù)。遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險因素美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EAST1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創(chuàng)傷增加VTE的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)II級建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險分級中華骨科雜志2009;29(6):602-604.第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險因素（單變量分析）風(fēng)險因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國一項研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險因素90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項以上VTE風(fēng)險因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預(yù)防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動性出血或出血風(fēng)險較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險因素=預(yù)防；無禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日病例介紹男，38歲，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。一周后手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。CT檢查右肺PTE。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行DUS檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日肺栓塞血栓第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日嚴重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT的發(fā)病率較高，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施其他部位的骨折也應(yīng)該引起重視第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日指南：VTE預(yù)防方法手術(shù)操作精細規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動，改變生活方式：戒煙酒等術(shù)中術(shù)后適度補液，避免脫水基本預(yù)防第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日指南：VTE預(yù)防方法足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時單獨應(yīng)用應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌

物理預(yù)防第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日有三項關(guān)于連續(xù)加壓裝置RCTs的混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中DVT的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。一般地說，當(dāng)使用LMWH有禁忌時，推薦使用機械預(yù)防RogersFB，CipolleMD，Ve1mahosG，etal(2002)Practicemanagementguidelinesforthepreventionofvenousthromboembolismintraumapatients:theEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma;53(1):142-164.第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日指南：VTE預(yù)防方法藥物預(yù)防第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日ACCP指南便攜本：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服Xa因子抑制劑利伐沙班第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷骨折病人應(yīng)采取個體化的預(yù)防措施第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷骨折病人VTE的預(yù)防出血預(yù)防出血第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日男39歲主因左脛骨干近端骨折,左股骨髁間開放粉碎骨折,腰1-3左橫突骨折，2004-5-12入院病例介紹第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日2004-5-13多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深DVT即刻尿激酶

20萬uivBid.

行溶栓治療。第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日2004-5-19患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開腹探查術(shù)術(shù)中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日指南：VTE預(yù)防方法臨時濾器、永久濾器作用預(yù)防肺栓塞–不建議常規(guī)使用合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（6%-30%）青年人：臨時濾器

MorrisCS，RogersFB，NajarianKE，etal(2004)Currenttre且dsinvenacavalfiltration.，市iththeintroductionofaretriεvablefilteratalevelItraumacenter.JTrauma;57(1):32-36腔靜脈濾器第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日病例介紹男，44歲因右股骨干中下段粉碎骨折，左鎖骨骨折，左第二肋骨骨折，頭硬膜外血腫

2005-5-3入院。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日2005-5-6彩色多普樂超聲檢查發(fā)現(xiàn)：左腘靜脈血栓第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

2005-5-10濾網(wǎng)置入術(shù)第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日2005-5-11，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降立刻行CT檢查：PTE第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日采取預(yù)防措施后DVT發(fā)生率Russell等對131例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā)癥進行了總結(jié)，雖然進行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機械方法聯(lián)合預(yù)防，但DVT仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā)生率高達27%

RussellGV，NorkSE，RouttMLC.Perioperativecomplicationsassociatedwithoperativetreatmentofacetabularfractures.JTrauma2001;51:1098-1103第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日采取預(yù)防措施后DVT發(fā)生率靜脈造影證實：2309例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預(yù)防后VTE發(fā)生率仍高達16%-30%

LassenMR,BauerKA,ErikssonBIetal.Postoperativefondaparinuxversuspreoperativeenoxaparinforpreventionofvenousthromboembolisminelectivehip-replacementsurgery:arandomiseddouble-blindcomparison.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日天津醫(yī)院統(tǒng)計資料查閱的病歷時間：2008年2月~2009年5月病歷總數(shù)為：1162例發(fā)生DVT病歷數(shù)：76例（除去當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的）發(fā)生率：6.5%

高危因素：合并高血壓、糖尿病12例合并腫瘤1例預(yù)防后較預(yù)防前發(fā)生DVT：減少5.9%第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī)DVT篩查!建議第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日ENDORSE

存在VTE風(fēng)險的外科患者中采取預(yù)防措施的患者比例Cohenetal.Lancet2008英美等西方國家采取VTE預(yù)防的比例明顯高于亞洲國家818019140.60.40102030405060708090100英國美國印度巴基斯坦泰國孟加拉國%患者第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日英國一項對全國醫(yī)生問卷調(diào)查研究股骨頸骨折后血栓預(yù)防的應(yīng)用情況1648名骨科醫(yī)生中有723名(44%)做了答復(fù)顯示：623名(86%)醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，625名(87%)有DVT預(yù)防常規(guī)，其中555名(89%)醫(yī)生按常規(guī)應(yīng)用預(yù)防措施68名(11%)對股骨頸骨折的病人沒用任何預(yù)血栓的措施Injury,int,J,CareInjured(2006)37.721-726第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日