內(nèi)科學-03消化系統(tǒng)37-38肝硬化

肝硬化門靜脈高壓癥韓者藝第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學教研室Islifeworthliving?Itdependsontheliver!

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定義Definition肝硬化定義消化道出血門靜脈高壓再生結(jié)節(jié)肝功能減退假小葉肝性腦病感染纖維化組織病理學基礎(chǔ)主要表現(xiàn)并發(fā)癥病因Etiology1.病毒性肝炎嗜肝病毒：甲乙

丙丁戊庚“中國第一肝病”HBVHCV非嗜肝病毒：EBCMV1.病毒性肝炎病毒性肝炎進程急性感染慢性攜帶者約1億痊愈5~30

年慢性肝炎病情穩(wěn)定病情進展肝硬化代償性肝硬化肝癌失代償性肝硬化12~25%/5Y6~15%/5Y30萬/年死亡1.病毒性肝炎2.酒精中國白酒產(chǎn)量

1984年 710萬噸2001年 3070 萬噸人群嗜酒率14.8%，20年增長70倍1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積膽汁淤積淤膽肝細胞壞死肝纖維化肝硬化4.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝小靜脈閉塞肝竇閉塞1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）5.藥物或毒物藥品和保健品達3萬種以上食品添加劑和環(huán)境污染超過6萬種化學物質(zhì)威脅人的肝臟藥物性肝炎急慢性肝壞死肝硬化4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積6.免疫紊亂自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎5.藥物或毒物4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積7.寄生蟲感染蟲卵大量堆積嗜酸細胞浸潤纖維增生肝硬化6.免疫紊亂5.藥物或毒物4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積8.遺傳和代謝性疾病肝豆狀核變性（銅沉積/Wilson病）血色?。ㄨF質(zhì)沉著）Α1-抗胰蛋白酶缺乏癥半乳糖血癥7.寄生蟲感染6.免疫紊亂5.藥物或毒物4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積8.遺傳和代謝性疾病7.寄生蟲感染6.免疫紊亂5.藥物或毒物4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積9.營養(yǎng)障礙8.遺傳和代謝性疾病7.寄生蟲感染6.免疫紊亂5.藥物或毒物4.循環(huán)障礙1.病毒性肝炎2.酒精3.膽汁淤積9.營養(yǎng)障礙10.原因不明肝硬化主要病因CirrhosisAlcoholHepatitisBHepatitisCDrugs病理Pathology肝細胞廣泛壞死，再生肝細胞形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)伴結(jié)締組織增生門V、肝V與肝A小分支直接交通炎性細胞浸潤肝硬化的病理學特征HealthyLiverLiverFibrosisCirrhosisLiverCancer小結(jié)節(jié)性肝硬化

D:<3mm大結(jié)節(jié)性肝硬化D>3mm肝硬化的病理學特征大小結(jié)節(jié)混合性α1-AT缺乏、Wilson常見再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯，血吸蟲病發(fā)病機制Pathogenesis肝細胞變性壞死、炎細胞浸潤纖維結(jié)締組織增生、再生結(jié)節(jié)(假小葉)形成門靜脈高壓癥肝功能損傷再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈小血管支關(guān)系失常交通吻合支形成肝硬化發(fā)病機制分泌膽汁三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝維生素代謝激素代謝解毒功能循環(huán)血量調(diào)節(jié)合成凝血因子防御機制產(chǎn)生熱量肝臟再生肝臟的生理功能肝功能減退的臨床表現(xiàn)代謝、排泄功能減退全身癥狀消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消瘦納差蜘蛛痣肝掌貧血肝肺綜合征高動力循環(huán)狀態(tài)肝腎綜合征乏力腹脹肝病面容出血肺動脈高壓黃疸腹瀉皮膚色素沉著潰瘍性征膽石癥血糖垂體→性腺軸→雄激素↓男性：睪丸萎縮，乳腺發(fā)育女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕體征：肝掌、蜘蛛痣、血管擴張垂體—腎上腺皮質(zhì)軸→腎上腺皮質(zhì)激素↓暴露部皮膚污黑、晦暗、色素沉著雌激素↑反饋抑制或垂體前葉機能↓機制：門靜脈解剖特征

門靜脈無瓣膜，其流入的血量和流出阻力

形成門靜脈壓力門靜脈正常壓力為13~24cmH2O門靜脈高壓癥時，壓力大都增致30~50cmH2OEtiologyandclassificationPRE-HEPATICPORTALHYPERTENSIONPre-HepaticPortalHypertensionHepaticveinSinusoidPortalveinLiverThrombusPortosystemiccollateralsSplenomegaly

POST-HEPATICPORTALHYPERTENSIONPost-hepaticPortalHypertensionThrombusPortalveinLiverSinusoidSplenicvein

PRE-SINUSOIDALPORTALHYPERTENSIONPre-SinusoidalPortalHypertensionSchistosomeeggs

SinusoidPortalveinLiverSplenomegalyPortosystemiccollaterals

POST-SINUSOIDALPORTALHYPERTENSIONPost-SinusoidalPortalHypertensionSinusoidPortalveinLiverCentri-lobularfibrosisPortosystemiccollateralsSplenomegaly

SINUSOIDALPORTALHYPERTENSIONCirrhoticliverPortalveinSinusoidalPortalHypertensionPortalsystemiccollateralsSplenomegaly

正常肝小葉肝硬化門靜脈高壓病理生理機制動靜脈交通支開放門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)靜脈曲張破裂出血側(cè)枝循環(huán)的建立和開放脾大共同臨床表現(xiàn)腹水肝性腦病腹水形成機制腹水：實質(zhì)為鈉、水潴留

①、門靜脈壓力增高

②、有效血容量不足③、低蛋白血癥④、繼發(fā)性醛固酮增多⑤、淋巴液生成過多⑥、抗利尿激素分泌增多臨床表現(xiàn)ClinicalFeatures肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、腹痛癥狀：體征：實驗室檢查：代償期失代償期并發(fā)癥Complications消化道出血食管胃底靜脈曲張血小板減少凝血酶合成障礙

嘔血黑便

嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。繼發(fā)感染肝硬化枯否氏細胞功能減低胃腸壁水腫，通透性增高細菌易位繼發(fā)感染infections自發(fā)性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）SBP是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細菌性感染病原菌：多為來自腸道的革蘭陰性菌臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，查體發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征血常規(guī)：白細胞升高診斷：腹水檢查如白細胞﹥500×106/L或多形核白細胞﹥250×106/L；腹水細菌培養(yǎng)有助確診

為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

病因：氨中毒假性神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸失衡、短鏈脂肪酸、大腦敏感性增強

誘因：上消化道出血，含氮物質(zhì)攝入過多；水、電解質(zhì)和酸堿失衡;缺O(jiān)2、感染、低血糖、安眠藥、手術(shù)等肝性腦病臨床表現(xiàn)0期亞臨床期

無臨床癥狀Ⅰ期輕度性格改變和行為失常、腦電圖正常Ⅱ期意識錯亂、行為失常、睡眠障礙定向力，理解力減退、生理、病理反射陽性腦電圖彌漫性慢波、腦電圖異常Ⅲ期昏睡、嚴重精神錯亂、神經(jīng)體征持續(xù)或加重Ⅳ期昏迷期：淺昏迷、疼痛刺激有反應、深昏迷、各種反應消失、肌張力↓、陣發(fā)性驚厥、踝陣攣。腦電明顯異常肝腎綜合征定義：指肝硬化失代償期大量腹水時，由于有效血容量不足出現(xiàn)的功能性腎衰。臨床特征：自發(fā)性尿少或無尿，氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，無腎臟重要病理改變，腎衰為非器質(zhì)性損害。一周內(nèi)死亡率高達90%肝硬化內(nèi)臟血管擴張動脈充盈不足由壓力感受器介導激活全身縮血管因子腎臟擴血管因子減少(vasodilators)腎臟血管收縮腎小球濾過率↓肝腎綜合癥hepatorenalsyndrome腎臟縮血管因子增加(vasoconstrictors)嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥杵狀指缺氧發(fā)紺肝肺綜合征◆原發(fā)性肝癌◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

低鈉：

攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病總結(jié)：Summary肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)肝功能減退的癥狀及體征門靜脈高壓癥的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥輔助檢查Supplementaryexamination血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進時白細胞血小板PT延長ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎滲出或中間型結(jié)核性：淋巴細胞為主血性：結(jié)核癌變實驗室檢查:其它檢查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)

肝臟體積縮小、光點增粗脾臟體積明顯增大門脈直徑>1.3cm、脾靜脈直徑>0.8cm腹腔大量液性暗區(qū)B超檢查X線蟲蝕樣改變X線檢查:CT檢查食管靜脈曲張內(nèi)鏡檢查腹腔鏡檢查：診斷Diagnosis根據(jù)：1.乙肝、酗酒、使用藥物病史2.肝功能減退、門脈高壓的臨床表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感4.生化檢查：白球倒置、凝血機制差等6.病檢：假小葉形成5.影像學及內(nèi)鏡檢查包括：病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎失代償期病理生理診斷并發(fā)癥診斷

肝性腦病

上消化道出血肝硬化鑒別診斷DistinguishDiagnosis2.腹水的鑒別：肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、卵巢囊腫1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、淀粉樣變性腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液并發(fā)癥的鑒別

上消化道出血:與Pepticulcer、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別

肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別

肝腎綜合征:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、

急性腎衰鑒別

治療Treatment代償期：針對病因，減少損傷因素，原則及目的逆轉(zhuǎn)肝硬化或阻止其向失代償期發(fā)展失代償期：救治并發(fā)癥，改善肝功能，針對病因，減少損傷因素，向代償期肝硬化逆轉(zhuǎn)減少肝功能衰竭及肝移植的發(fā)生率減少肝癌的發(fā)生

休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽飲食維生素、水飛薊素、磷脂酰膽堿等

一般治療

腹水↓

臥床休息+限鈉(氯化鈉1.2g-2g/日)↓─────────────────↓↓

反應不良反應良好↓

螺內(nèi)酯100mg/d起──────反應不良↓↓

反應良好（體重下降<0.5kg/d）↓

反應良好←────────呋塞米40mg/d起↓

反應不良───┐↓反應不良←────────擴容+利尿劑│↓│反應良好││腹腔放液+膠體溶液──────┘└─→自身腹水濃縮回輸↓腹腔頸靜脈引流腹腔－頸靜脈引流分流術(shù)TIPS脾腎分流

門脈高壓的治療目的：降低門脈壓，消除脾功亢進，預防出血方法：

藥物—β受體組滯劑、生長抑素等內(nèi)鏡—硬化劑、套扎術(shù)介入—脾栓塞、TIPS

手術(shù)—分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)外科手術(shù)禁忌癥：

黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥

1．上消化道出血并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測2）補充血容量，糾正休克．3）止血措施：a．藥物止血：垂體后葉素，生長抑素、凝血酶，抑酸劑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射、食道靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d．手術(shù)治療簡便有效，但并發(fā)癥多，病人難以耐受雙囊三腔管壓迫:食管靜脈套扎術(shù)硬化劑注射術(shù)內(nèi)鏡治療２．自發(fā)性腹膜炎抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周．抗生素的選用主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌。常用抗生素有頭孢菌素類、喹諾酮類及針對厭氧菌類等，選擇2~3種聯(lián)合應用，然后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和治療的反應情況，酌情調(diào)整抗生素，開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后可減量，用藥時間一般至少兩周。3．肝性腦病1）消除誘因2）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食、限制蛋白攝入,豐富維生素碳水化合物，熱量1200~1600Kc