神經(jīng)-神內(nèi)見(jiàn)習(xí)上課定位診斷

神經(jīng)內(nèi)科PBL之定位診斷部分言語(yǔ)障礙1.失語(yǔ)癥：指意識(shí)清楚情況下，由于優(yōu)勢(shì)大腦半球語(yǔ)言中樞病變導(dǎo)致的語(yǔ)言表達(dá)或理解障礙。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)——額下回后部（Broca區(qū)）感覺(jué)性失語(yǔ)——顳上回后部（Wernicke區(qū)）命名性失語(yǔ)——顳中回后部失寫(xiě)癥——額中回后部失讀癥——頂葉角回2.構(gòu)音障礙：是和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)或肌肉疾病導(dǎo)致的一類言語(yǔ)障礙總稱。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害——單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束小腦病變共濟(jì)失調(diào)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害——舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)喉返支、迷走神經(jīng)咽支和舌咽神經(jīng)、膈神經(jīng)肌肉病變——重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥或強(qiáng)制性肌病等神經(jīng)肌肉接頭疾病Page

2典型失語(yǔ)類型和特征評(píng)價(jià)方面Broca失語(yǔ)Wernicke失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)完全性失語(yǔ)談話非流暢電報(bào)式語(yǔ)言流暢、混亂語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)流暢、照此困難、語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)流暢、回避非流暢或沉默命名障礙障礙、有錯(cuò)語(yǔ)有個(gè)體差、不確定障礙障礙聽(tīng)理解幾乎保留嚴(yán)重障礙保留保留障礙復(fù)述障礙障礙障礙保留障礙閱讀理解障礙障礙有個(gè)體差、不確定保留障礙書(shū)寫(xiě)障礙障礙有個(gè)體差、不確定保留障礙合并癥狀右半身麻痹及感覺(jué)障礙、右上肢失用抑郁癥狀除視覺(jué)異常外幾乎無(wú)其它癥狀有時(shí)無(wú)其它癥狀、有時(shí)雙側(cè)失用、右半側(cè)麻痹、右半身感覺(jué)障礙、右偏盲多數(shù)無(wú)肢體障礙、右偏盲右側(cè)偏癱、右半身感覺(jué)障礙定位（優(yōu)勢(shì)半球）額下回后部顳上回后部緣上回或者深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維有個(gè)體差、不確定左額、顳、頂葉結(jié)合檢查和評(píng)價(jià)經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)混合性經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)談話命名聽(tīng)理解復(fù)述閱讀理解書(shū)寫(xiě)非流暢有障礙保留好至非常好保留常嚴(yán)重障礙流暢障礙嚴(yán)重障礙好或極好障礙障礙非流暢障礙嚴(yán)重障礙相對(duì)好障礙障礙合并癥狀大多右側(cè)偏癱癱瘓輕和短暫常有輕度感覺(jué)異常常有偏癱或伴有偏身感覺(jué)障礙病變部位優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)的前部或上部、額下回中部或前部?jī)?yōu)勢(shì)半球后部、頂、顳或顳頂分水嶺區(qū)優(yōu)勢(shì)半球分水嶺區(qū)大片病灶語(yǔ)言中樞傳導(dǎo)路徑Page

5顱神經(jīng)顱神經(jīng)Page

7面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)路徑在腦橋尾端背蓋部腹外側(cè)面的面神經(jīng)核發(fā)出纖維，先向后近中線繞過(guò)外展神經(jīng)核(內(nèi)膝)，再向前下行，在腦橋下橋下緣鄰近聽(tīng)神經(jīng)處穿出腦橋，在聽(tīng)神經(jīng)上方進(jìn)入內(nèi)耳孔，再經(jīng)面神經(jīng)管下行，在膝狀神經(jīng)節(jié)處轉(zhuǎn)彎出莖乳孔，支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、頸闊肌和鐙骨機(jī)等。支配面上部各肌(額肌、皺眉肌和眼輪匝肌)的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束控制，支配面下部各肌(頰肌、口輪匝肌)額神經(jīng)元僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。Page

8面神經(jīng)下行傳導(dǎo)通路Page

9運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)下行傳導(dǎo)通路Page

11上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對(duì)側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對(duì)側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。內(nèi)囊病變：運(yùn)動(dòng)纖維最集中，小病灶也足以損及整個(gè)錐體束，引起三偏征，內(nèi)囊膝部及后肢2/3受累引起對(duì)側(cè)均等性癱瘓（中樞性面癱、舌癱、肢體癱），后肢后1/3受累引起對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，視輻射受累引起對(duì)側(cè)同向性偏盲。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：局限性病損導(dǎo)致對(duì)側(cè)單癱，亦可為對(duì)側(cè)上肢癱合并中樞性面癱。刺激性病灶引起對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)的部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作，口角、拇指皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大、興奮閾較低，常為始發(fā)部位，若抽動(dòng)沿運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)散稱為Jackson癲癇。Page

12痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別Page

13定位診斷結(jié)合患者左側(cè)中樞性面癱、左側(cè)上下肢肌力減退、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性，提示左側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱，首先考慮中風(fēng)位置為右側(cè)內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3，其次考慮右側(cè)大腦中央前回區(qū)，最后考慮右側(cè)中央前回至面神經(jīng)核傳導(dǎo)通路之間除內(nèi)囊部位的其他部位受損。Page

14感覺(jué)傳導(dǎo)通路淺感覺(jué)傳導(dǎo)通路Page

16軀干及四肢：軀干四肢皮膚粘膜感受器→經(jīng)周?chē)窠?jīng)→脊神經(jīng)節(jié)（換元）

→背外側(cè)束上升2~3節(jié)斷終止于第二神經(jīng)元后角細(xì)胞（換元）→白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對(duì)側(cè)→脊髓丘腦束→丘腦腹后外側(cè)核（換元）→經(jīng)內(nèi)囊后肢→中央后回中上部感覺(jué)中樞。頭面部：頭面部皮膚淺感覺(jué)感受器→經(jīng)三叉神經(jīng)→三叉神經(jīng)節(jié)（換元）→三叉神經(jīng)脊束核、腦橋核（換元）→三叉丘系交叉至對(duì)側(cè)→三叉丘系→丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（換元）→經(jīng)內(nèi)囊→中央后回下部感覺(jué)中樞。深感覺(jué)傳導(dǎo)通路第一神經(jīng)元脊髓后根神經(jīng)節(jié),經(jīng)后根入脊髓后束,成簿束、契束并終止于延髓的簿束核和契束核(第二神經(jīng)元),發(fā)出交叉纖維至對(duì)側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系,至第三神經(jīng)元丘腦外側(cè)核,經(jīng)內(nèi)囊后肢終止于皮質(zhì)中央后回的感覺(jué)區(qū)。皮質(zhì)感覺(jué)代表區(qū)分布特點(diǎn)Page

18皮節(jié)：每個(gè)脊髓節(jié)段負(fù)責(zé)一片皮膚的感覺(jué)支配，稱為皮節(jié)。每個(gè)皮節(jié)由2～3個(gè)脊髓階段重疊支配。Page

19感覺(jué)障礙的定位診斷單神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)障礙：?jiǎn)紊窠?jīng)病末梢型：多神經(jīng)病節(jié)段型：神經(jīng)根、脊髓分離性：脊髓后角或前聯(lián)合傳導(dǎo)束型：脊髓交叉型：橋腦、延髓偏身型：中腦、丘腦、內(nèi)囊單肢型：大腦皮層Page

20脊髓內(nèi)分布髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束層次排列:脊髓丘腦束后束定位意義深反射上肢深反射：肱二頭肌反射(bicepsreflex)：反射中心為C5-6肱三頭肌反射(tricepsreflex)：反射中心為C6-7橈反射(radiusreflex)