年授課慢性腎衰竭

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科林凡第五篇第十三章定義與分期病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療慢性腎衰竭ChronicRenalFailure,CRF

背景

CKD,ChronicKidneyDisease，慢性腎臟病ESRD,End-StageofRenalDisease

，終末期腎臟病慢性腎臟?。阂粋€沉默的疾病殺手背景ESRD——嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)透析

:$65,000/人/年;腎移植:$40,000/人/年發(fā)達(dá)國家:占全球人口20%，透析人群占90%發(fā)展中國家：ESRD透析救治機(jī)會少

CKD的防治：非常重要正常腎臟充足的腎灌注腎小球?yàn)V過腎小管重吸收與排泌

尿路通暢終尿排出腎臟的功能

泌尿功能重要的排泄器官

J

排泄代謝終產(chǎn)物

J

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血漿滲透壓

J

維持電解質(zhì)、酸堿平衡

內(nèi)分泌功能慢性腎臟病

Chronickidneydisease，CKD1)腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR下降(腎損害)3個月。表現(xiàn)為：病理異常或有腎損害指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。

2)GFR<60ml/min/1.73m2

3個月,腎損害有或無。CKD分期腎衰竭<15(或透析)5重度GFR下降15~294中度GFR下降30~593腎損害伴GFR輕度下降60~892腎損害；GFR正?；蛏?/p>

901說明GFR(ml/min/1.73m2）分期

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure,CRF

定義:各種腎臟病慢性進(jìn)行性進(jìn)展，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,最后出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水鹽酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)癥狀的一個臨床綜合征。

病因任何破壞雙側(cè)腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能的疾病

病因:原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性

部位：腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性病因1.慢性腎小球腎炎2.慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎3.高血壓腎小動脈硬化4.繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎臟病病因

5.代謝性疾病引起,如糖尿病、痛風(fēng)等。

6.慢性尿路梗阻。

7.先天性腎臟病。病因國外

糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎等國內(nèi)

腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等有些患者起病隱匿，晚期往往不能確定病因。發(fā)病機(jī)制尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制與水鹽、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。與尿毒癥毒素有關(guān)。與腎的內(nèi)分泌障礙有關(guān)。發(fā)病機(jī)制慢性腎衰惡化機(jī)制

即使基礎(chǔ)疾病已停止活動，如GFR﹤25%，則腎功能會繼續(xù)不停減退直至出現(xiàn)尿毒癥。發(fā)病機(jī)制慢性腎衰惡化機(jī)制

腎小球內(nèi)“三高”

高灌注、高壓力和高濾過健存腎單位矯枉過正血管緊張素Ⅱ的作用病理改變1.腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生腎小球肥大、硬化；2.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷誘發(fā)血小板聚集微血栓形成促進(jìn)腎小球硬化；3.腎小球通透性增加蛋白尿增加腎小管間質(zhì)損傷

不斷進(jìn)行,惡性循環(huán)臨床表現(xiàn)系統(tǒng)癥狀一、消化系統(tǒng)癥狀：

最早、最常見表現(xiàn)；食欲不振、惡心、嘔吐、口氣尿臭味等；消化道出血也很常見；

臨床表現(xiàn)

二、心血管癥狀：(1)

大部分有高血壓，個別為惡性高血壓引起動脈硬化、左室肥大、心衰

容量依賴性

腎素依賴性其他因素

臨床表現(xiàn)

(1)

如無高血壓，應(yīng)注意：

1)

失鹽性腎?。?/p>

2)

體液缺失，胃腸液丟失，過度利尿等；

3)

過度使用降壓藥。

臨床表現(xiàn)(2)心力衰竭：最常見的死亡原因之一水鈉潴留高血壓

尿毒癥性心肌病：尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，經(jīng)透析后上述心臟改變可恢復(fù)正常。

病因:代謝廢物潴留、貧血等。臨床表現(xiàn)(3)

心包炎尿毒癥性透析相關(guān)性：可見于透析不充分者多為血性積液(4)

動脈粥樣硬化

原因：高脂、高血壓、高血PTH

臨床表現(xiàn)三、血液系統(tǒng)癥狀：貧血(Anemia)必有，正細(xì)胞正色素性原因：EPO產(chǎn)生不足;

原料攝入不足;RBC破壞增多;RBC成熟障礙;

血透失血與頻繁抽血化驗(yàn)。臨床表現(xiàn)三、血液系統(tǒng)癥狀：

出血傾向

血小板數(shù)量減少血小板功能異常白細(xì)胞異常

白細(xì)胞功能異常臨床表現(xiàn)四、神經(jīng)精神癥狀

性格改變、記憶力減退神經(jīng)肌肉興奮性增加精神異常:淡漠、譫妄、驚厥、幻覺周圍神經(jīng)病變:麻木、不寧腿綜合征

臨床表現(xiàn)五、呼吸系統(tǒng)：

代謝性酸中毒:呼吸深大尿毒癥肺炎

肺水腫臨床表現(xiàn)六、骨骼

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD），是由CKD引起的礦物質(zhì)和骨代謝系統(tǒng)紊亂，包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：

1.鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常；

2.骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常；

3.血管或者其他軟組織鈣化。病理（腎性骨?。豪w維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥臨床表現(xiàn)七、皮膚：

瘙癢:鈣鹽沉積繼發(fā)性甲旁亢

尿毒癥面容:尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感臨床表現(xiàn)八、內(nèi)分泌失調(diào)九、代謝失調(diào)體溫過低糖代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常臨床表現(xiàn)十、易于感染

肺部感染泌尿道感染經(jīng)常體溫不高，易漏診臨床表現(xiàn)水鹽、酸堿平衡失調(diào)一、水鈉代謝異常鈉、水潴留低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥血容量不足：體位性低血壓、腎功能惡化。臨床表現(xiàn)二、鉀代謝異常1)高鉀血癥Hyperpotassaemia：尿毒癥時高鉀血癥常見酸中毒輸庫存血攝入鉀增加(包括含鉀的藥物)使用導(dǎo)致鉀潴留藥物臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn):

嚴(yán)重心律失常、心臟驟停，肌無力或麻痹。心電圖表現(xiàn)。2)

低鉀血癥Hypopotassaemia

慢腎衰時低鉀血癥者罕見，主要發(fā)生于基礎(chǔ)疾病是腎小管間質(zhì)疾病者。腹膜透析者臨床表現(xiàn)三、鈣磷代謝異常低血鈣高血磷甲旁亢四、高鎂血癥

GFR＜20m1／min,透析是最佳的解決辦法。臨床表現(xiàn)五、代謝性酸中毒Metabolicacidosis

:

AG升高性酸中毒

CO2P＜13.5mm0l/L，則可有較明顯癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、心力衰竭和/或血壓下降。與體內(nèi)多種酶活性受抑制有關(guān)診斷1.急性或慢性腎衰竭的判斷；2.基礎(chǔ)病診斷；3.加重腎功能惡化的因素；4.慢性腎衰竭的分期。CRF--Diagnosis腎衰竭急性腎衰竭慢性腎衰竭病史無慢性腎病史有慢性腎病史參考

B超腎臟增大腎臟縮??？指甲肌酐正常增高>90%>85%血色素少見貧血常見貧血參考12.8mm生長速度：0.1mm/天根部?頂端：3.5~4.2月指甲肌酐正常：ARF指甲肌酐增高：CRF指甲肌酐NailcreatinineNcr血清肌酐增高--診斷1.急性或慢性腎衰竭的判斷；2.基礎(chǔ)病診斷；3.加重腎功能惡化的因素；4.慢性腎衰竭的分期。診斷

基礎(chǔ)疾病的診斷早期診斷容易，晚期診斷困難晚期腎衰基礎(chǔ)病診斷仍非常重要，因?yàn)橐恍┰l(fā)病可能仍有治療價值。診斷1.急性或慢性腎衰竭的判斷；2.基礎(chǔ)病診斷；3.加重腎功能惡化的因素；4.慢性腎衰竭的分期。加重腎功能惡化的因素

血容量不足感染尿路梗阻心衰、嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：血壓波動大高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化診斷1.急性或慢性腎衰竭的判斷；2.基礎(chǔ)病診斷；3.加重腎功能惡化的因素；4.慢性腎衰竭的分期。治療

治療原則

1、治療或排除腎前性疾病與腎后性梗阻

2、原發(fā)性腎臟病的治療3、飲食治療4、并發(fā)癥治療水鹽平衡、糾正貧血、高血壓、腎性骨病、感染5、腎臟替代治療治療飲食治療?限制蛋白飲食飲食蛋白限制隨腎功能惡化越來越嚴(yán)格1)GFR>50ml/min基本不限制蛋白2)GFR<50ml/min需要限制蛋白質(zhì)

50%左右必須為優(yōu)質(zhì)蛋白

治療

飲食治療

麥淀粉飲食:限制植物蛋白攝入

每日飲食總蛋白攝入量(DietProteinIntake,DPI)限制：

GFR<5ml/min者，DPI<20g/d;GFR10-20ml/min者,DPI<0.6g/kg.d；

GFR20-50ml/min者,DPI<(0.6g/kg.d+5g)

治療

飲食治療?足夠熱量攝入30-35kcal/kg.d

?其他：鈉、鉀、磷、水?必需氨基酸(EssentialAminoAcid,EAA):

避免蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥

a-酮酸:可以與一部分尿素結(jié)合成相應(yīng)的EAA,故可改善尿毒癥癥狀。0.1-0.2g/(kg.d)治療

水鹽失調(diào)的治療：

高鉀血癥:

1)血鉀中度升高,祛除相關(guān)因素:酸中毒、藥物，限制飲食攝入等

2)緊急處理：血鉀>6.5mmol/L,出現(xiàn)心電圖表現(xiàn)。

治療

水鹽失調(diào)的治療：高鉀血癥治療方法:

10%葡萄糖酸鈣20mliv

5%NaHCO3100mlivgtt/iv

高糖加胰島素(4~8:1)

利尿劑降鉀樹脂透析控制水鈉鈣磷失調(diào)

治療代謝性酸中毒的治療:口服碳酸氫鈉片:輕者1.5-3.0g/d,中重度3-15g/d；

HCO3-低于13.5umol/L，尤其伴昏迷或深大呼吸時,應(yīng)靜脈補(bǔ)堿,先提高到17.1mmol/L。先予10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射，防止低鈣抽搐。治療代謝性酸中毒的治療:提高HCO3-1mmol/L，需要5％碳酸氫鈉0.5ml/kg，總量分3-6次給予，在48-72小時或更長時間后糾正酸中毒。對于明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多過快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。治療心血管并發(fā)癥的治療高血壓:靶值。利尿劑、ACEI、ARB高血脂尿毒癥性心包炎心衰限制水鹽大劑量利尿劑洋地黃血管擴(kuò)張劑透析治療腎性貧血(RenalAnemia)治療重組人紅細(xì)胞生成素(binateHumanErythropoietin,rHuEPO,EPO)目標(biāo)值: