提高臨床醫(yī)師用血合理率持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)(輸血科)

提高臨床醫(yī)師合理用血率〔持續(xù)改進(jìn)案例〕一、覺(jué)察問(wèn)題階段：血液資源必需加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避開(kāi)鋪張，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。20239-12臨床輸血合理率進(jìn)展檢查〔臨床輸血申請(qǐng)單、臨床輸血環(huán)節(jié)病歷，結(jié)果覺(jué)察臨床醫(yī)師合理用血率為93.3%，與三甲評(píng)審條款4.19.3.3不符，而合理用血對(duì)于削減輸血不良反響、掌握輸血感染、避開(kāi)鋪張血源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等具有重要意義，因此，為通過(guò)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，并評(píng)估改進(jìn)效果等活動(dòng)，以提高臨100%。二、成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組〔。表1 質(zhì)量改進(jìn)小組〔CQI〕成員名單序號(hào)序號(hào)姓名職稱(chēng)分工1 徐煒副主任技師組長(zhǎng)2 秦書(shū)斌主管技師副組長(zhǎng)3 王勇副主任技師副組長(zhǎng)4 馬麗思初級(jí)檢驗(yàn)師成員5 魏旺初級(jí)檢驗(yàn)師成員6 汪芳芳初級(jí)檢驗(yàn)師成員7 何鵬飛初級(jí)檢驗(yàn)師成員三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)。床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院臨床用血指南》規(guī)定，重進(jìn)展臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度的審定并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程〔試行；2、設(shè)計(jì)檢查表；2臨床輸血合理性評(píng)估表日住院號(hào)姓名科別床號(hào)申請(qǐng)輸血指征是否合理期醫(yī)生〔20年月〕3、依據(jù)三甲評(píng)審條款〔20年月〕四、問(wèn)題的根因分析1、20239-12〔1〕20239-123〔20239-12時(shí)間檢查次數(shù)不合理數(shù)〔%〕2023911886.8202310183116.0202311138107.220231211087.3總計(jì)549376.77.00%6.80%6.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%臨床用血不合理率評(píng)估8.00%7.20%臨床用血不合理率評(píng)估8.00%7.20%7.30%不合理率2023年9月2023年10月2023年11月2023年12月術(shù)中出輸血用血凝檢APTT提高膠血紅蛋血容無(wú)血小于于訂正測(cè)正常時(shí)間體滲透白不達(dá)量不輸時(shí)間600ml低蛋白而補(bǔ)充不達(dá)壓標(biāo)足血賜予輸血癥凝血因標(biāo)指血子征202396110000020231080000003月20231180010100月202312510110月總計(jì)272111113

圖1 臨床用血不合理率趨勢(shì)圖表4臨床用血不合理性緣由分析臨床用血合理性存在問(wèn)題302520 151050

81% 86%

92%

97% 80%60%40%20%0%

ml60小

征 癥 子 指 血 因 達(dá)血 白 血 不輸 蛋 凝 間

壓 標(biāo) 足透 達(dá) 不滲 不 量體 白 容血正補(bǔ)無(wú) 低 血正補(bǔ)糾常，出中糾常，術(shù)

時(shí) 膠 蛋 高 紅TAP 提 血T正測(cè)檢凝血220239-12理性主要存在問(wèn)題為術(shù)中用血指征掌控不嚴(yán)及無(wú)輸血指征，說(shuō)明臨床手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)中用血掌控不嚴(yán)及輸注勸慰血等現(xiàn)象嚴(yán)峻。2、依據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚(yú)骨圖〔因果圖，見(jiàn)以下圖：五、擬定改進(jìn)方案1100%，杜絕不合理用血。2、針對(duì)輸血指征的改進(jìn)措施：依據(jù)輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和本院實(shí)際狀況，審核制定我院的術(shù)中輸血指征，明確規(guī)600ml〔假設(shè)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等〕；術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，盡量不輸；術(shù)中出血＞1000ml，可輸；臨床醫(yī)師依照輸血指征進(jìn)展評(píng)估后按用血權(quán)限核準(zhǔn)簽字后申請(qǐng)用血；或輸血指征不合理的申請(qǐng)單，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開(kāi)頭杜絕不合理用血。3、針對(duì)臨床醫(yī)生的用血權(quán)限的改進(jìn)措施：明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進(jìn)展臨床醫(yī)生用血權(quán)限認(rèn)定：4u4u8u4、針對(duì)臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握用血適應(yīng)癥的改進(jìn)措施學(xué)問(wèn)培訓(xùn)并考核；臨床科室也需自行加強(qiáng)對(duì)臨床用血學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)；臨床輸血治理委員會(huì)會(huì)同輸血科制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；，更好得為臨床醫(yī)生效勞；鉤。5、針對(duì)定期檢查的改進(jìn)措施2023嚴(yán)格掌握本院的用血總量；每月輸血科組織輸血病歷檢查，進(jìn)展合理用血的評(píng)價(jià)及反響，上報(bào)醫(yī)務(wù)部并掛院內(nèi)網(wǎng)公示；每月分析臨床用血趨勢(shì)并作出總結(jié)分析并存檔。每月依據(jù)醫(yī)務(wù)部供給的出院人數(shù)及手術(shù)臺(tái)數(shù)，計(jì)算去白紅懸、血漿的平均用環(huán)比存檔。六、擬定改進(jìn)打算階段利用甘特圖繪制打算表，見(jiàn)下表：5提高臨床用血合理率改進(jìn)打算表時(shí)間2023年2023年2023年2023年2023年2023 年123456協(xié)調(diào)會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研實(shí)施改進(jìn)措施資料收集七、實(shí)施階段〔包括輸血申請(qǐng)單、輸血環(huán)節(jié)病歷的督查〕及相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核，從而到達(dá)提高臨床用血合理率。1、 臨床輸血治理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部：嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)制度的培訓(xùn)；1002023量；及成分用血的培訓(xùn)，并實(shí)施考核。20232023年度臨床用血合理性，制定臨床合理用血獎(jiǎng)懲方法。制定臨床輸血適應(yīng)癥審核程序〔見(jiàn)附件一，并掛院內(nèi)網(wǎng)公示2、 輸血科：合理用血。提出嚴(yán)峻警告；對(duì)于屢教不改的臨床醫(yī)生，將由輸血科主任與相關(guān)科室主任進(jìn)展協(xié)調(diào)和宣教。出每月臨床用血合理性評(píng)估，掛內(nèi)網(wǎng)公示，不合理用血用紅字自體標(biāo)注。3、 臨床科室及臨床醫(yī)生：施。八、檢查階段臨床用血合理率趨勢(shì)圖100%100%100%92.70%92.70%92.80%93.30%合理率89.60%月臨床用血合理率趨勢(shì)圖100%100%100%92.70%92.70%92.80%93.30%合理率89.60%月9月月月1月2月3月月月 月62122014 22014 4522100.00%98.00%96.00%94%94.00%92.00%93.20%90.00%88.00%86.00%84.00%九、處理階段每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔。標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格把握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；100%；100%，杜絕不合理用血。5、PDCA九江學(xué)院附屬醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2023年度 ：臨床輸血治理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科：提高臨床用血合理率 ：2023-001監(jiān)測(cè)工程：提高臨床用血合理率設(shè)立預(yù)期目標(biāo)：100%3.監(jiān)測(cè)結(jié)果：20231月20232月20233月20234月20235月20236月92.7%93.5%89.6%100%100%100%問(wèn)題表達(dá)：臨床用血合理率低，致使臨床消滅濫用血現(xiàn)象，導(dǎo)致血源鋪張，輸血不良反響及由輸血造成傳染病感染的發(fā)生幾率增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。緣由分析：⑴制度：①臨床科室輸血相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)力度低；②臨床輸血治理委員會(huì)對(duì)全院的培訓(xùn)開(kāi)展次數(shù)較少；③臨床用血相關(guān)制度執(zhí)行力度低；④督查結(jié)果未與臨床醫(yī)師用血權(quán)限及績(jī)效掛鉤；⑤無(wú)輸血適應(yīng)癥審核流程。⑵人員：①臨床醫(yī)師對(duì)各種血液制品輸注的適應(yīng)癥把握不嚴(yán)；②臨床科室質(zhì)量與安全小組及上級(jí)醫(yī)師監(jiān)控不到位；③手術(shù)前未推測(cè)手中出血量；④⑤，致使臨床科室臨床用血制度知曉率低，特別是各種血液制品輸注的適應(yīng)癥把握不夠；②臨床科室質(zhì)量與安全小組及上級(jí)醫(yī)師監(jiān)控力度低；③手術(shù)前未推測(cè)手中出血量。⑶輸血科：①與臨床醫(yī)生溝通溝通的力量不高；②對(duì)輸血指征〔特別是術(shù)中輸血的指征〕把握不嚴(yán)；③督查力度低。是否開(kāi)放調(diào)查與改進(jìn)： □√開(kāi)放PDCA調(diào)查與改進(jìn) □ 偶發(fā)大事，不需調(diào)查打算：1.改進(jìn)方案⑴加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師臨床輸血相關(guān)制度培訓(xùn)，并將臨床用血合理性與臨床用血權(quán)限及績(jī)效掛鉤；

實(shí)施：制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；擬定于2023年3月召開(kāi)臨床輸血治理委員會(huì)第一次會(huì)議；⑵加強(qiáng)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單和輸血記錄的審核，杜絕不合理用血；⑶臨床科室加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的監(jiān)控，并將臨床合理用血制度與其他制度相聯(lián)系，嚴(yán)格把握輸血指征；⑷臨床用血相關(guān)職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)臨床科室及臨床醫(yī)師的督導(dǎo)，并制定2023年度打算用血，總結(jié)分析每月臨床用血合理性。2.時(shí)間：2023-1-12023-8-31

制定了2023年度全院醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血培訓(xùn)打算，將邀請(qǐng)九江市中心血站專(zhuān)家做專(zhuān)題講座；督查臨床科室培訓(xùn)記錄和月度總結(jié)；輸血科工作人員每日對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單進(jìn)展審核，對(duì)不合理用血予以退回；每月對(duì)臨床用血合理性進(jìn)展評(píng)估、總結(jié)、分析，并掛院內(nèi)網(wǎng)公示；6.嚴(yán)格掌握血漿輸注適應(yīng)癥；7.每月組織輸血工作人員開(kāi)展科會(huì)學(xué)習(xí)，以提高與臨床醫(yī)師溝通溝通的力量。處理〔Act〕:標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格把握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；持續(xù)監(jiān)測(cè)：以較長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)收集，至臨床用血100%；進(jìn)一步改進(jìn)空間：標(biāo)準(zhǔn)臨床合理用血，進(jìn)一步將臨床用血合理率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。

檢查〔Check〕:1.制定流程后掛院內(nèi)網(wǎng)公示〔見(jiàn)附件一：臨床輸血前審核流程；2.20233282023年度臨床用血合理性分析，并制定了臨床用血獎(jiǎng)懲方法；輸血科工作人員每日接到臨床輸血申請(qǐng)單后嚴(yán)格進(jìn)展了審核，對(duì)于不合理用血嚴(yán)禁發(fā)血；臨床輸血治理委員會(huì)每月對(duì)臨床用血合理性進(jìn)展評(píng)估、總結(jié)、分析，對(duì)不合理用血的臨床醫(yī)師口頭告警；自2023年1月至今，每月去白紅懸及血漿用量均得到較好的掌握〔見(jiàn)附件二：2023年臨床改進(jìn)后監(jiān)控日期2023.42023.52023.6數(shù)據(jù)追蹤100%100%100%用血趨勢(shì)圖用血趨勢(shì)圖；6.已于信息科聯(lián)系，重修改輸血申請(qǐng)單模板，杜絕印刷版輸血申請(qǐng)單；7.通過(guò)改進(jìn)措施的實(shí)施，臨床用血合理性已由93.3%提高至100%，符合臨床輸血質(zhì)量與安全目標(biāo)。通過(guò)本次《提高臨床醫(yī)師用血合理率》的PDCA循環(huán)活動(dòng)，目前臨床用血合理率日輸血申請(qǐng)單的審核及每月進(jìn)展大量的輸血病歷檢查以進(jìn)展合理用血的評(píng)價(jià)，工作量大；臨