多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害

多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病歷摘要患者女，40歲，主因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年半，發(fā)熱10天”，于2013年7月30日入院?；颊?年半前（2011年1月）因發(fā)熱、血尿、蛋白尿就診于外院，查尿蛋白增高（24小時尿蛋白4.4g）北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科，腎穿刺活檢示：符合輕度系膜增生性腎小球病變，輕鏈沉積病不除外.第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日骨穿（幼漿細胞15%）M蛋白鑒定（血：IgG-к，尿：Free輕鏈沉積?。?、全身X線片（多部位骨質(zhì)破壞）檢查明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgG-к型，間斷予以反應停、地塞米松口服至2012年9月。2012年5月背痛2012年9月行胸椎核磁:第二胸椎明顯壓縮變扁并軟組織腫塊形成，并突入椎管.予VAD方案化療2周期，后予以DECP化療2周期，化療后復查核磁T2椎體軟組織腫塊未見明顯縮小。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2013-2-19行T2腫瘤切除內(nèi)固定，T11椎體成形術(shù)，術(shù)后予VAD方案化療3周期，背痛無明顯減輕。于T2椎體軟組織腫塊處行局部放療20次，4000Gy/次，背痛有所緩解。病程期間間斷口服反應停。10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.6℃，伴畏寒，抗炎3天仍發(fā)熱，現(xiàn)為進一步治療收入院。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日體格檢查T38.0℃，BP110/60mmHg，R18次/分，HR88次/分查體：未見明顯異常第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查（2011-2-1北大人民醫(yī)院）骨穿：幼稚漿細胞15%。M蛋白鑒定：血：IgG-к，尿：Freeк。尿к輕鏈534mg/dl，λ輕鏈5mg/dl。2013-2-21：T2椎體軟組織腫塊病理：漿細胞骨髓瘤。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-κ型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期發(fā)熱待查

第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日入院后檢查血常規(guī)：

WBC(*109/L)HB(g/L)PLT(*109/L)2013-7-304.4922162013-8-44.392257213-8-84.0842462013-8-157.3661782013-8-172.7731502013-8-217.590174第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日7-31

:C-反應蛋白：120.0mg/L血沉：125mm/h尿常規(guī)：尿白細胞+，尿蛋白質(zhì)++8-1:降鈣素原：0.73ng/ml 查凝血四項、尿、便常規(guī)、感染、甲功、激素、補體、腫標等，結(jié)果均正常或接近正常。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日胸椎增強MRI（2013-7-31）:胸椎及附件改變，符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；腰椎MRI（2013-8-2）:腰椎彌漫異常信號,符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；繼發(fā)多發(fā)病理性骨折，許莫氏結(jié)節(jié)形成；頸椎MRI（2013-8-6）：頸椎椎體及附件多發(fā)骨質(zhì)破壞，符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；T1、T2椎體病理壓縮性骨折，椎周及椎管內(nèi)可見軟組織腫塊，硬膜囊受壓。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗核抗體譜：抗nRNP/SM抗體（+）；T細胞亞群異常；M蛋白鑒定+固定電泳：M成分為IgG-к，IgG1210mg/dl血游離輕鏈：к434.16mg/dl，λ12.49mg/l,к/λ34.76;骨髓免疫分型：CD38(+),CD138(+),CD45(-)。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日確定診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-к型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期髓外浸潤（T1、T2椎周及椎管內(nèi)軟組織腫塊）肺炎（細菌、真菌混合感染）輕鏈沉積?。康谑?，共三十八頁，2022年，8月28日病例討論內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤

腎損害的類型輕鏈沉積??？第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）血液科胡影第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例一腎功能不全----多發(fā)性骨髓瘤第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日魏某某女76歲發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年血肌酐140umol/l（2011.6）

200umol/l（2012.6）300umol/l（2013.1)405umol/l(2013.3)

885.9umol/l(2013.6)骨穿：原幼漿細胞65%免疫固定電泳：λ+游離輕鏈：λ>66.4mg/l,κ/λ<0.153FISH：IGH/FGFR3+，1q21+胸腰椎MRI：L4，5棘突周圍形成軟組織腫塊給予化療，血液透析等治療第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例二蛋白尿----多發(fā)性骨髓瘤第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日馬某女40歲尿常規(guī)尿蛋白陽性，24小時尿蛋白4.4g腎臟穿刺活檢病理：輕度細膜增生性腎小球病，輕鏈沉積病不除外電鏡：輕度細膜增生性腎小球病骨穿：幼漿細胞15%免疫固定電泳：lgGκ+游離輕鏈：κ434.16mg/lκ/λ34.76胸腰椎MRI:T2明顯壓縮變扁并軟組織腫塊，突入椎管給予化療，放療，手術(shù)等治療第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例三血尿----多發(fā)性骨髓瘤第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日劉某女58歲發(fā)現(xiàn)血尿1年8個月尿常規(guī)紅細胞++~++++骨穿：幼稚漿細胞14.5%免疫固定電泳：lgGλ+游離輕鏈：λ96.3mg/lκ/λ0.068胸腰椎MRI：多發(fā)椎體雙面凹改變?nèi)旧w：正常核型給予化療第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例四腎病綜合征----多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)腎臟淀粉樣變性第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日劉某某男性73歲雙下肢浮腫1年10個月尿蛋白小時，白蛋白，血脂高，血肌酐166-369umol/L骨穿：幼漿細胞12.5%免疫固定電泳：lgGλλ+游離輕鏈λ>1330mg/L，κ/λ<0.03

X片：示多處骨質(zhì)破壞染色體:46，XY[23]/亞二倍體[3]（39-44），F(xiàn)ISH:IGH+13q-17p-，MYC/IGH+給予化療，對癥等治療第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例五腎病綜合征----原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日韓某某女43歲發(fā)現(xiàn)蛋白尿6月余尿常規(guī)尿蛋白+++，尿蛋白6.4-11g/24小時，甘油三酯，膽固醇明顯升高，白蛋白低腎臟穿刺活檢病理：淀粉樣變腎病骨穿：漿細胞5.5%，形態(tài)異常免疫固定電泳：λ+游離輕鏈：λ41mg/lκ/λ<0.06腹部皮膚活檢：可見均質(zhì)粉染物沉積，剛果紅+胸腰椎MRI:椎體退行性改變給予化療第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日MM腎臟損害表現(xiàn)多樣PrakashJ報告50例存在腎功能損害的多發(fā)性骨髓瘤患者中，42例（84%）腎功能損害出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤確診前，8例（16%）出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤確診后。腎功能損害包括急慢性腎功能衰竭占82%，腎病綜合征占18%，部分患者同時有腎功能不全和大量蛋白尿。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日淀粉樣變性經(jīng)常累及腎臟Hernández-ReyesJ報告了23淀粉樣變性的患者，61%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，有39%的患者行腹部皮下組織活檢，30%的患者行骨髓活檢，僅3%的人行腎臟活檢明確淀粉樣變性。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制一管型腎病被腎小球濾過的輕鏈蛋白超過近端腎小管最大重吸收能力時，未被重吸收的輕鏈蛋白到達遠端腎小管，在濃縮的酸性小管液中與Tamm-Horsfall（T-H）蛋白共同形成管型，阻塞了遠端腎小管。這是骨髓瘤腎的特征。約30%患者未發(fā)現(xiàn)這些特征性管型，因此，許多學者提出某些輕鏈蛋白可直接損害腎小管細胞。腎小球濾液中的輕鏈蛋白被近曲腎小管重吸收后，在溶酶體內(nèi)降解并產(chǎn)生毒性，引起腎小管損害。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制二輕鏈沉積病腎小球系膜增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化，類似糖尿病腎腎病的基-威（Kimmelstiel-Wilson）病變。在腎小球內(nèi)皮下及腎小管基膜外側(cè)，可見無定形顆粒狀物質(zhì)沉積，該物質(zhì)與κ型或λ型輕鏈（主要為κ型）單克隆抗血清起反應。病人常有較多的蛋白尿，可達腎病綜合征的標準，伴有進行性腎功能衰竭。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制三淀粉樣變性淀粉樣纖維（amyloidfibril）是由免疫球蛋白輕鏈可變區(qū)的氨基末端片段在酸性環(huán)境中降解而成，故稱為AL蛋白（amyloidlightchainprotein）。這種蛋白的分子量較輕鏈小，在血清電泳上處于α2與β之間，在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導致腎功能障礙。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日AL為單克隆輕鏈或片段等沉積在腎小球基底膜，剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折光。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，腎病綜合征，腎功能不全。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日淀粉樣變性病理表現(xiàn)骨髓活檢剛果紅染色+腎臟活檢剛果紅染色+第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日Samih報告190例多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害的患者中，經(jīng)腎臟活檢證實管型腎病占33%，輕鏈沉積病占22%，淀粉樣變性占21%。管型腎病及輕鏈沉積病多為κ輕鏈，而淀粉樣變性多為λ輕鏈，淀粉樣變性患者血尿中的輕鏈定量較低。管型腎病沒有一例表現(xiàn)為腎病綜合征，而淀粉樣變性多表現(xiàn)為腎病綜合征第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日從預后看，多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)管型腎病，腎臟淀粉樣變性和腎臟輕鏈沉積病的中位生存時間分別為44月，58月，62月，腎臟淀粉樣變性比管型腎病的腎臟存活的時間長，分別為30個月，20個月[10]。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的其它內(nèi)科疾病腎損害

第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日糖尿病腎?。耗I小球毛細血管袢基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，