慢病管理基線(xiàn)調(diào)查表

“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)“西南地區(qū)慢病防控科技綜合示范研究”數(shù)據(jù)錄入表限于上次住院或體檢時(shí)的情況最近￡住院或￡體檢時(shí)間：年月姓名年齡（歲）所在村文化程度￡文盲￡小學(xué)￡初中￡高中￡大學(xué)本、專(zhuān)科或以上￡不詳民族￡漢￡苗￡侗￡其他人均收入（月）￡≤700元￡700-1500元￡1501-2300元￡2300元及以上生活狀況￡單獨(dú)居住￡子女同住￡配偶同居￡父母同居￡親屬同居￡保姆照料￡其他聯(lián)系方式手機(jī)號(hào)碼住宅電話(huà)聯(lián)系人姓名1與本人關(guān)系￡父母￡親屬￡其他聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人姓名2與本人關(guān)系￡父母￡親屬￡其他聯(lián)系電話(huà)腦中風(fēng)評(píng)分mRS評(píng)分￡完全沒(méi)有癥狀￡有癥狀未見(jiàn)明顯殘障￡輕度殘障能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助￡中度殘障行走不需要協(xié)助￡重度殘障不能照顧自己的身體需要￡嚴(yán)重殘障須持續(xù)護(hù)理和照顧其他排便習(xí)慣(頻率）睡眠習(xí)慣（過(guò)去三年每日睡眠時(shí)間）(小時(shí))￡≥5次/周￡2-5次/周￡≤2次每周小時(shí)刷牙習(xí)慣（過(guò)去三年每日刷牙次數(shù)）過(guò)去三年離主要街道大概距離￡1次￡2次￡3次￡≥200米￡50-200米￡≤50米膳食習(xí)慣口味吃蔬菜喝酸奶￡偏咸￡偏油￡適中￡≥5天/周￡3-4天/周￡≤2天/周￡≥200ml/天且≥5天/周￡≤3天/周￡其他喝含糖飲料吃水果￡≥10瓶或聽(tīng)/周￡2-10瓶或聽(tīng)/周￡≤2瓶或聽(tīng)/周￡≥3天/周￡<3天/周家族史父母、子女或親兄弟姐妹是否患有腦血管病父母、子女或親兄弟姐妹是否患有慢阻肺父母、子女或親兄弟姐妹是否患有心臟病￡是￡否￡是￡否￡是￡否父母、子女或親兄弟姐妹是否患有肺癌父親或母親60歲以前是否發(fā)生心肌梗塞￡是￡否￡是￡否既往伴有腦卒中危險(xiǎn)因素情況高血壓糖尿病高脂血癥(血脂異常)冠心病腦梗死腦出血￡是￡否￡是￡否￡是￡否￡是￡否￡是￡否￡是￡否房顫或瓣膜性心臟病是否患有血液系統(tǒng)疾病是否患有慢性腎功能不全高同型半胱氨酸血癥￡是￡否￡是￡否￡是￡否￡是￡否明顯超重或肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)或輕體力勞動(dòng)者￡是￡否￡是￡否既往伴有慢性下呼吸道疾病情況生活環(huán)境是否接觸大量粉塵或化學(xué)污染物工作環(huán)境是否接觸大量粉塵或化學(xué)污染物￡是￡否￡是￡否是否有肺纖維化病史是否有肺真菌感染病史￡是￡否￡是￡否是否有肺結(jié)核感染史是否目前使用免疫抑制劑￡是￡否￡是￡否是否患有慢阻肺￡是￡否既往伴有癌癥情況是否患有肺癌其他癌癥病史￡是￡否￡是￡否既往伴有心血管及周?chē)鷦?dòng)脈病史充血性心力衰竭病史周?chē)鷦?dòng)脈疾病病史￡有￡無(wú)￡有￡無(wú)其他疾病是否患有慢性肝功能不全是否患有免疫系統(tǒng)疾病￡是￡否￡是￡否最近住院或體檢過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，您感到氣短有多頻繁口從未感覺(jué)氣短口很少感覺(jué)氣短口有時(shí)感覺(jué)氣短口經(jīng)常感覺(jué)氣短口總是感覺(jué)氣短您是否曾咳出“東西”，例如黏液或痰?口從未咳出口是的，但僅在偶爾感冒或胸部感染時(shí)咳出口是的，每月都咳幾天口是的，大多數(shù)日子都咳口是的，每天都咳請(qǐng)選擇最準(zhǔn)確描述您在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)日常生活狀況的答案。因?yàn)楹粑鼏?wèn)題，我的活動(dòng)量比從前少了?？趶?qiáng)烈反對(duì)口反對(duì)口不確定口同意口非常同意服藥情況是否服用降糖藥及種類(lèi)￡是種類(lèi)：￡二甲雙胍￡拜糖平￡胰島素￡磺脲類(lèi)降糖藥￡西格列汀￡文迪雅￡其他￡否￡不明是否服用抗凝藥及種類(lèi)￡是最近三次INR均在2-3：￡是￡否用藥種類(lèi)：￡華法林￡達(dá)比加群￡利伐沙班￡其他￡否￡不明是否服降脂藥及種類(lèi)￡是種類(lèi)：￡阿托伐他汀￡瑞舒伐他汀￡辛伐他汀￡氟伐他汀￡其他￡否￡不明是否服用抗血小板藥及種類(lèi)￡是種類(lèi)：￡阿司匹林￡氯吡格雷￡雙嘧達(dá)莫￡其他￡否￡不明是