急性腦梗死診治指南

急性腦梗死診治指南急性腦梗死診治指南南昌大學第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程標準〔xx2023〕院前處理院前處理對突然消滅病癥疑似腦卒中〔病癥見下方〕的患者，應進展簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)〔ⅠC級證據(jù)。急診室處理假設患者突然消滅以下任一病癥時應考慮腦卒中的可能：1、一側肢體〔伴或不伴面部〕無力或xx；2、一側面部或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側注視；5、一側或雙眼視力喪失或模糊；6、伴嘔吐；7、既往少見的嚴峻、8、意識障礙或抽搐。急診處理流程：疑似腦卒中生命體征評估 生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 搶救腦CT/MRI確診腦卒中 缺血性腦卒中，發(fā)病3-6無溶栓禁忌癥，進展溶栓預備/病房急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療是否為卒中：消滅病癥疑似腦卒中病癥；是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI3-618栓禁忌癥，具體參考溶栓適應癥及禁忌癥。對疑似腦卒中患者進展快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成以下根本評估并做出治療打算〔Ⅰ級推舉。1、腦CT/MRI；2、血液學、凝血功能、生化及心電圖檢查；3、NIHSS4、親熱監(jiān)護患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；5、緊急處理：顱高壓，嚴峻血壓、血糖、體溫特別，癲癇等〔參見急性期診斷與治療；6、開啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元/病房承受治療。卒中單元/病房收治腦卒中的應盡可能建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元承受治療〔Ⅰ級推舉，A。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：1、是否為卒中：消滅病癥疑似腦卒中病癥；2、是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI；3、卒中嚴峻程度：神經(jīng)功能評分；4、是否適合溶栓治療〔參見溶栓治療適應征、禁忌征；5、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前預備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進展靜脈溶栓治療，嚴密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；6、適合血管內介入治療，聯(lián)系介入醫(yī)師及介入室，完成術前預備監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；7、不適合溶栓者在卒中單元/病房承受綜合治療；8、病因分型。依據(jù)上述標準的診斷流程進展診斷〔Ⅰ級推舉。完善評估適合溶栓 不適合溶栓靜脈溶栓 治療

房綜合治療急性期診斷與治療一、評估與診斷對全部疑似腦卒中患者應進展頭顱平掃CT/MRI〔Ⅰ級推舉。在溶栓等治療前，應進展頭顱平掃CT/MRI〔Ⅰ級推舉。應進展血液學、凝血功能和生化檢查〔Ⅰ級推舉。全部腦卒中患者應進展心電圖檢查〔Ⅰ級推舉，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測〔Ⅱ級推舉。用神經(jīng)功能缺損量表〔NIHSS〕病情程度〔Ⅱ級推舉。應進展血管病變檢查〔Ⅱ級推舉而延誤溶栓時機。診斷標準：1、急性起??；2、局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、病癥持續(xù)時間不限〔有影像學顯示責任病癥，或持續(xù)24時以上〔缺乏影像學責任病灶；4、排解非血管性病因；5、腦CT/MRI病因分型：TOAST塞型、其他明確病因型和不明緣由型。二、一般處理〔一〕呼吸與吸氧必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴峻障礙者應賜予氣道支持〔氣管插管或切開〕及關心呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧?！捕承呐K監(jiān)測與心臟病變處理24h24h律失常等病變；避開或慎用增加心臟負擔的藥物。〔三〕體溫掌握對體溫上升的患者應查找和處理發(fā)熱緣由，如存在感染應賜予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應賜予退熱措施?！菜摹逞獕赫莆疹A備溶栓者，血壓應掌握在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。24h焦慮、苦痛、及顱內壓增高等狀況。持續(xù)上升，≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴峻、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀看血壓變化。可選用拉貝xx、xx使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后假設病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌治療。卒中后低血壓的患者應樂觀查找和處理緣由，必要時可承受0.9%氯化鈉溶液訂正低血容量，處理可能引起心輸出量削減的心臟問題?！参濉逞?0mmol/L7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是到達正常血糖。〔六〕養(yǎng)分支持飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充養(yǎng)分。三、特異性治療〔一〕改善腦血循環(huán)溶栓靜脈溶栓級推舉，B〕的患者，應依據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈賜予rtPArtPA0.9mg/kg〔最大為90mg〕靜脈滴注，其中10124h〔Ⅰ。如沒有條件使用rtPA，6h100-150IU，溶于100-200ml，30〔ⅡB?！并馛級證據(jù)24h〔Ⅰ級推舉，B。血管內介入治療靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔Ⅰ級推舉，A。靜脈溶栓或血管內治療都應可能削減時間延〔ⅠB級證據(jù)6h〔Ⅰ級推舉，B。由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴峻且不適合溶栓的患者，經(jīng)24h用的閱歷，但也應盡早進展避開時間延誤〔Ⅲ級推舉，C。機械取栓在嚴格選擇患者的狀況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效〔Ⅱ級推舉，B。但臨床效果還需更多隨理的〔Ⅱ級推舉，C。對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進展補救性動脈溶栓或取栓〔8h〕可能是合理的〔Ⅱ級推舉，B。緊急支架和血管成型術的獲益尚未證明，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用〔Ⅲ級推舉，C?？寡“鍖τ诓环先芩ㄟm應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應性期后可改為預防劑量50-150mg/xx缺血性腦卒中和短202324h使用〔Ⅰ級推舉，B。對不能耐受者，可考慮選用氯吡xx〔Ⅲ級推舉，C。抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推舉無選擇地早期進展抗凝治療〔Ⅰ級推舉，A。關于少數(shù)特別患者的抗凝治療，可在慎重評估風險/效益比后慎重選擇〔Ⅳ級推舉，D。特別狀況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h〔Ⅰ級推舉，B〕對缺血性卒中同側頸內有嚴峻狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步爭論證明〔Ⅲ級推舉，B。凝血酶抑制劑治療急性缺血性的有效性尚待更多爭論進一步證明。目前這些藥物只在臨床爭論環(huán)境中或依據(jù)具體狀況個體化使用。4.降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高血癥者可選用降纖治療〔Ⅱ級推舉，B。擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推舉擴容〔ⅡB。療〔Ⅲ級推舉，C。擴張血管〔Ⅱ級推舉，B證據(jù)。其他改善腦血循環(huán)的在臨床工作中，依據(jù)隨機比照試驗結果，個體化應用xx人尿激肽原酶〔Ⅱ級推舉，B?！捕成窠?jīng)保護神經(jīng)保護劑的療效與xx〔Ⅰ級推舉，B。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可連續(xù)使用他汀〔Ⅱ級推舉，B。上述一些有隨機比照試驗的藥物在臨床實踐中應依據(jù)具體狀況個體化使用〔Ⅱ級推舉，B。〔三〕其他療法和亞低溫的療效和還需開展高質量的隨機比照試驗證明?！菜摹持嗅t(yī)中藥和治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機比照試驗進一步〔Ⅱ級推舉，B〕或中成藥治療〔Ⅲ級推舉，C。四、急性期并發(fā)癥的處理〔一〕與顱內壓增高20°-45°。避開和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、感動、用力嗽、便秘等〔Ⅰ級推舉，D?？墒褂脁x靜脈滴注〔ⅠC級證據(jù)果糖或速尿等〔Ⅱ級推舉，B。4860患者，可請會診考慮是否行減壓術〔ⅠB級證據(jù)60歲以善，因此應更加慎重，可依據(jù)患者及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術〔Ⅲ級推舉，C。對壓迫的大面積梗死患者可請腦外科會診幫助處理〔Ⅰ級推舉，B?！捕彻Ｋ篮蟪鲅渤鲅D化〕病癥性出血轉化：停用抗栓〔抗血小板、抗凝〕治療等致出血藥物IC級證據(jù)南。何時開頭抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于病癥10d-數(shù)周后開頭抗栓治療，應權衡利弊；替華法林。〔三〕癲癇D作一次或急性期癲癇發(fā)作掌握后，不建議長期使用抗癲癇藥物〔IV級推舉，D。2-3治療〔ID?！睮推舉，D?！菜摹惩萄世щy建議于患者進食前承受飲水試驗進展吞咽功能評估〔IIB。吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食〔IIB級證據(jù)，吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進IIIC級證據(jù)?！参濉撤窝自缙谠u估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別留意預防肺炎〔IC。疑有肺炎的發(fā)熱患者應賜予抗生素治療，但不推舉預防性使用抗生素〔IIB?！擦撑拍蛘系K與尿路感染建議對排尿障礙進展早期評估和xx〔II推舉，B。尿失禁者應盡量避開留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h14h1〔IC。尿潴留者應測定膀胱剩余尿，時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿〔IVD。〔I級推舉，D?！财摺成钚纬珊头嗡ㄈ婆e意見鼓舞患者盡早活動、抬高；盡量避開下肢〔尤其是癱瘓側〕靜脈