手術(shù)指南-踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)踝關(guān)節(jié)骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折等。這些骨折都可以合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關(guān)節(jié)分離，或距骨脫位。踝關(guān)節(jié)骨折除踝上骨折外，均有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此外，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)小，但負(fù)重則大于髖、膝關(guān)節(jié)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折如治療不當(dāng)，極易引起損傷性關(guān)節(jié)炎。由于上述原因，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求盡量達(dá)到解剖復(fù)位，并盡早進(jìn)行功能鍛煉，使骨折部位能經(jīng)常受距骨體的模造，則骨折愈合后能更符合關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求。因此，手法復(fù)位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關(guān)節(jié)骨折治療的首選方法。但手法復(fù)位失敗和陳舊性骨折等仍需手術(shù)治療。［適應(yīng)癥］內(nèi)踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。雙踝骨折手法復(fù)位失敗者。單踝或雙踝骨折合并脛腓下關(guān)節(jié)分離，閉合復(fù)位未成功者。三踝骨折，其后踝骨折超過脛骨下關(guān)節(jié)面的1/3者。有移位的陳舊性骨折。［術(shù)前準(zhǔn)備］骨折部位有明顯腫脹者，應(yīng)抬高患肢促使腫脹消退。骨折部位有擦傷或水泡者，應(yīng)當(dāng)用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合，水泡干癟，表皮脫落后，方可手術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折多用螺釘作內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片選妥長短合適的螺釘。［麻醉］腰麻或硬膜外麻醉。［手術(shù)步驟］（一）內(nèi)踝骨折1.體位仰臥位，患肢外旋；或側(cè)臥于患側(cè)，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側(cè)內(nèi)踝向上。2?切口、顯露沿內(nèi)踝前外側(cè)作弧形切口，長約4?5cm,下行向后繞過內(nèi)踝遠(yuǎn)端［圖1（1）］。切開皮下組織時(shí)，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。向后翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠(yuǎn)端經(jīng)常向前移位。分離內(nèi)踝后側(cè)時(shí)注意勿傷及脛后肌及其腱鞘［圖1⑵］。圖1內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)⑴切口⑵顯露內(nèi)踝骨折⑶利用巾鉗復(fù)位⑷螺釘固定3?復(fù)位復(fù)位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關(guān)節(jié)腔，清除腔內(nèi)血腫和碎骨屑，仔細(xì)探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應(yīng)作分離后取出。復(fù)位時(shí)，助手牽引，術(shù)者用巾鉗夾住骨折塊幫助復(fù)位，并縱向夾住骨折兩端保持復(fù)位［圖1⑶］。內(nèi)固定較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內(nèi)固定。在骨折塊中心先鉆一孔，然后與脛骨縱軸成45°角，斜向?qū)?cè)鉆孔和擰入螺釘（或鉆入克氏針）［圖1⑷］陳舊性骨折應(yīng)作骨釘移植，以促進(jìn)愈合。二）外踝骨折沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，長短根據(jù)骨折高低而定［圖2⑴］,注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊后，按內(nèi)踝骨折手術(shù)步驟將其復(fù)位及內(nèi)固定［圖2⑵］。圖2外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)⑴切口⑵螺釘內(nèi)固定術(shù)（三）后踝骨折取俯臥位，小腿前面墊沙袋，以便術(shù)中活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折塊的位置，作跟腱內(nèi)或外側(cè)切口，長約6?8cm。將跟腱拉向一側(cè)，切開腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側(cè)拉開（外位屈長肌腱時(shí)要注意保護(hù)位于其內(nèi)側(cè)的脛后血管、神經(jīng)），即可顯露脛、距骨的后面［圖3⑴⑵］。然后，用巾鉗將骨折塊復(fù)位，再在骨折塊的后面施加壓力，使兩折面緊密接觸，并用螺釘內(nèi)固定。較大的后踝骨折塊可用2枚螺釘加強(qiáng)固定［圖3⑶］。圖3后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)⑴拉開跟腱，顯露屈長?。ú鍒D示切口）⑵拉開屈長肌，顯露后踝骨折，復(fù)位后鉆孔⑶螺釘內(nèi)固定［術(shù)中注意事項(xiàng)］1.術(shù)中必須注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。復(fù)位后，應(yīng)將踝關(guān)節(jié)作背伸及跖屈活動(dòng)，觀察活動(dòng)有無障礙。如有障礙，提示復(fù)位不良。有條件時(shí)，復(fù)位后攝正、側(cè)位X線片，證實(shí)解剖復(fù)位后再用螺釘內(nèi)固定。2.臨床上多見雙踝或三踝骨折，而且常合并脛腓關(guān)節(jié)分離或距骨脫位。因此，應(yīng)結(jié)合具體骨折，靈活應(yīng)用。一般原則大致如下：⑴雙踝骨折先行內(nèi)踝的切開復(fù)位內(nèi)固定，外踝骨折可試手法復(fù)位，如失敗，再行切開復(fù)位。⑵三踝骨折應(yīng)先取俯臥位,復(fù)位內(nèi)固定后踝骨折，復(fù)位時(shí)助手應(yīng)將傷足向前牽引，先整復(fù)距骨的后脫位，并在牽引下術(shù)者復(fù)位和內(nèi)固定后踝；然后改仰臥位，復(fù)位固定內(nèi)、外踝。⑶內(nèi)踝骨折合并脛腓關(guān)節(jié)分離和腓骨下段骨折時(shí)，應(yīng)先切開腓骨下端，直視下復(fù)位腓骨及脛腓下關(guān)節(jié)，用螺釘貫穿固定脛腓下關(guān)節(jié)［圖4］，以保證踝穴的正常寬度。然后切開復(fù)位內(nèi)踝骨折。圖4右脛腓下關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)踝骨折的內(nèi)固定術(shù)［術(shù)后處理］踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定于