李怡教授對(duì)老年病的診治經(jīng)驗(yàn),老年病論文

李怡教授對(duì)老年病的診治經(jīng)驗(yàn),老年病論文摘要：老年病泛指人在老年階段所患的與衰老有關(guān)，并且有本身特點(diǎn)的疾病。隨著我們國家人口老齡化問題的日趨嚴(yán)重，臨床診治老年病患的壓力亦將增大。李怡教授系北京醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，在30年的臨證經(jīng)過中積累了比擬豐富的老年病診治經(jīng)歷體驗(yàn)，其臨證思路和處方用藥主要具體表現(xiàn)出在:注重老年人的生理、病理、心理特點(diǎn)，倡導(dǎo)老年病證多元化的綜合調(diào)治，講究以虛為本、重脾顧胃，攻補(bǔ)兼施、藥性平和，衷中參西、暢情達(dá)志。本文關(guān)鍵詞語:老年病;名醫(yī)經(jīng)歷體驗(yàn);李怡;Abstract：Geriatricsisreferstothepeopleinoldageassociatedwithaging,andhavetheirowncharacteristics.Alongwithouragingproblemisincreasinglyaggravating,clinicaldiagnosisandtreatmentofelderlypatientsstresswillalsoincrease.ProfessorLiYi,chiefphysicianofBeijinghospitalhasaccumulatedrichexperienceofdiagnosisandtreatmentofgeriatricsdiseasesin30years.ProfessorLiYitreatingsenilediseases:payattentiontothephysiologyandpathologyandpsychologicalcharacteristicsofoldpeople,advocatingdiversifiedcomprehensivetreatment,tonificationandpurgationincombination,attachesgreatimportancetothespleenandstomach,attachesgreatimportancetotheemotional.Keyword：Geriatrics;ExperiencesofFamousPhysicians;LiYi;李怡教授系北京醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、國家老年病臨床重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)主任委員，行醫(yī)30年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)老年常見病、多發(fā)病有著較好的臨床療效。筆者有幸侍診李怡教授，現(xiàn)擇其老年病醫(yī)案，分析其治驗(yàn)如下，以饗讀者。1、肺癌術(shù)后咳嗽牛某，男，74歲，退休，初診日期2020年9月22日。主訴:咳嗽20余日，痰白質(zhì)黏，晝重夜輕?，F(xiàn)病史:8月初常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位病變，術(shù)后病理診斷鱗癌，未行放化療，術(shù)后咳嗽頻發(fā)伴心煩易急、脘腹脹滿、食欲欠佳、大便略干，舌淡紅苔黃白少津，脈細(xì)滑。既往史:高血壓病，心律失常。西醫(yī)診斷:右肺下葉鱗癌術(shù)后;中醫(yī)診斷:咳嗽(肝胃不和、肺陰缺乏)。治則:虛實(shí)兼顧、肺肝胃同調(diào)。治法:養(yǎng)陰宣肺、疏肝和胃。方藥:南北沙參各10g，麥冬10g，炒枳殼10g，柴胡10g，石斛15g，炒三仙30g，蘆根15g，太子參15g，蟬衣5g，炙麻黃5g。7劑，水煎服，日1劑。2020年9月29日二診:上方后異常感覺和狀態(tài)改善不顯，細(xì)問術(shù)前食后脘腹脹滿已久，大便量少味臭，舌淡紅苔黃白，脈弦細(xì)。治以健脾理氣、清泄肺胃之法，擬方:陳皮10g，茯苓15g，生白術(shù)30g，熟大黃5g，蘆根15g，魚腥草30g，杏仁10g，太子參15g，炒三仙30g，南沙參15g，炙麻黃5g，蟬蛻5g，炒枳殼15g。14劑，水煎服，日1劑。2020年10月13日三診:咳嗽已除，脘腹脹滿、納差改善，便暢日1行，情緒改善，唯動(dòng)則氣短，時(shí)有胸悶，腰背部時(shí)伴刺痛感，舌下絡(luò)脈迂曲，舌淡略暗苔白黃中厚，脈細(xì)滑。繼以理氣健脾和胃法治之，處方:生白術(shù)60g，炒枳殼20g，炒三仙30g，茯苓15，豬苓15，太子參30g，地龍10g，黃芩10g，砂仁5g。14劑，并囑其調(diào)整心態(tài)，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。案語:患者年逾古稀，加之肺癌術(shù)后，正氣受損，肺失宣降，脾胃不和，情志不暢，故見乏力氣短、咳嗽、脘腹脹滿等多臟腑同時(shí)受累之癥，屬因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，治當(dāng)虛實(shí)兼顧、攻補(bǔ)兼施。處方麻黃、杏仁宣降肺氣止咳，生白術(shù)、炒枳殼、炒三仙健脾理氣和胃，又太子參、南沙參益氣養(yǎng)陰扶正，魚腥草、蘆根、熟大黃清化痰熱，上排下達(dá)祛邪外出，二診見功;三診患者肺胃升降功能恢復(fù)，正虛之證顯現(xiàn)，故以扶正之藥善后，本案效在先攻其實(shí)，再顧其虛。2、胸痹劉某，男，78歲，退伍，初診日期:2020年10月25日。主訴:陣發(fā)胸悶2年余?，F(xiàn)病史:2年前突發(fā)心肌梗死，于附近醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈參與治療(PCI)術(shù)后植入支架兩枚，并以常規(guī)西藥控制。時(shí)感胸悶、神疲憊乏力力、惡風(fēng)寒，睡眠不佳、食欲差，大便黏膩不爽，面色晦暗，體型偏胖，舌暗苔白厚膩，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)滑。既往史:冠心病、高血壓病、糖尿病、有煙酒癖好。西醫(yī)診斷:冠心病;中醫(yī)診斷:胸痹(痰濕內(nèi)停、氣滯血瘀)。治則:擬從痰濕瘀熱互結(jié)、氣機(jī)升降失司治療。治法:清化痰濕、理氣化瘀。方藥:溫膽湯加減，處方:陳皮10g，清半夏10g，茯神15g，荷葉5g，竹茹10g，枳殼10g，丹參30g，川芎10g，夜交藤15g，生山楂10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2020年11月11日二診:諸癥有所緩解，但時(shí)有反復(fù)，舌脈同前，仍以上法，調(diào)整方藥如下:蒼術(shù)10g，香附15g，陳皮10g，竹茹10g，枳殼10g，荷葉5g，茯神30g，清半夏10g，夜交藤30g，川芎10g，晚蠶砂(包)15g，胡黃連10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2020年11月18日三診:諸癥好轉(zhuǎn)明顯，覺神清氣爽，體力有增，惡寒已除，唯睡眠雖有改善但仍不佳，舌淡苔白不厚略膩，脈弦滑。實(shí)為濕熱漸化之相，效不更法，擬上方以合歡皮15g更換夜交藤30g。7劑，水煎服，每日1劑。2020年11月25日四診:諸癥消失，大便如常，舌淡紅苔薄白微黃稍膩，舌下絡(luò)脈淺紫，脈弦滑。繼以上方去晚蠶砂、胡黃連，7劑，水煎服，日半劑以穩(wěn)固療效。并囑其逐步戒斷煙草，適量小酌，清淡飲食，量力運(yùn)動(dòng)。案語:患者老年男性，體型偏胖。王永炎院士等在(臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)〕中指出“中年以后，人體由盛轉(zhuǎn)衰，火不生土，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)聚，痰瘀漸生〞是肥胖的重要原因。痰之為病，(類證治裁·痰飲〕所云:“隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢為痹，變幻百端，昔人所謂怪證多屬痰。〞瘀之為病，(血證論〕有云:“瘀血攻心，心痛頭暈，神情昏迷，不省人事;瘀血乘肺，咳逆喘促，口目黑色;瘀血在中焦則腹痛脅痛;瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則結(jié)為癥瘕;瘀血在里則口渴;瘀血在腠理則營衛(wèi)不和，發(fā)為惡寒。〞患者胸痹、肥胖、身倦乏力、惡寒、眠差、面色晦暗等皆由痰瘀所致，立清化痰濕、理氣化瘀之法，切中病機(jī)。陳皮、清半夏、茯苓、竹茹除痰祛濕，丹參、川芎、生山楂活血化瘀，荷葉、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，夜交藤化瘀安神、茯神健脾安眠為輔，酌加晚蠶砂、胡黃連加強(qiáng)清化濕熱之力，但二者久服礙胃，加之患者高齡，中病即止。本案痰瘀共治、濕熱同調(diào)，臨床并不少見。3、高齡盜汗文某，男，89歲，初診日期:2020年2月28日。主訴:盜汗月余?，F(xiàn)病史:月余前因前列腺癌在我院泌尿外科行根治術(shù)治療，術(shù)后即發(fā)盜汗，時(shí)輕時(shí)重，腰腹部熱，影響睡眠而來門診就治。舌淡暗，苔白中略厚，脈沉細(xì)弦。既往史:高血壓病、冠心病等。西醫(yī)診斷:前列腺癌術(shù)后、焦慮抑郁狀態(tài)待查，中醫(yī)診斷:盜汗(陰虛內(nèi)熱)。治則:擬從陰虛邪伏治療。方藥:青蒿10g，炙鱉甲(先煎)30g，生地15g，鹽炒知母10g，牡丹皮10g，桑葉15g，地骨皮10g，川牛膝10g。7劑，水煎服，日1劑。2020年3月7日二診:盜汗十去八九，舌淡暗苔白，脈弦細(xì)。效不更法，繼以上方加生百合15g,7劑水煎服善后，并囑其放松心態(tài)，切莫?jiǎng)优?。案語:青蒿鱉甲湯出自(溫病條辨〕，該病例雖不屬溫病范疇，然其證機(jī)重點(diǎn)卻有類似之處?；颊吣晔乱迅撸幰罕咎?，加之外科手術(shù)亦可攜外邪入里伏于陰分，故陽氣入陰則助長邪熱，陽加于陰謂之汗，而發(fā)身熱、盜汗。方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱;青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，共為君藥。即如清·吳瑭自釋:“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也〞;生地甘寒，滋陰涼血;知母苦寒質(zhì)潤，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。丹皮、地骨皮，泄血中伏火，為佐藥。桑葉(本經(jīng)〕云:“可止汗〞，亦為京城四小名醫(yī)魏龍?bào)J老先生經(jīng)歷體驗(yàn)心得，諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。4、便秘李某，男，85歲，初診日期:2021年4月8日。主訴:排便困難1年?，F(xiàn)病史:近1年來如廁時(shí)間逐步延長，排便無力，大便性狀細(xì)而不干，伴身倦乏力，食后腹脹，體型微胖，每日因便不暢而煩惱。舌淡暗邊剝體胖苔白略厚，脈沉弦。曾用西藥杜密克、雙歧桿菌等療效不著。既往史:糖尿病、高血壓病、腰椎間盤突出癥、前列腺增生癥等。西醫(yī)診斷:消化不良、腸道菌群失調(diào);中醫(yī)診斷:便秘(脾虛痰瘀)。治則:擬從脾虛氣滯，痰瘀互結(jié)治療。治法:健脾益氣、祛瘀消痰導(dǎo)滯。方藥:枳術(shù)丸加味，處方:生白術(shù)60g，炒枳實(shí)20g，荷葉6g，萊菔子10g，炒神曲15g，酒大黃6g。7劑，水煎服，每日1劑。2021年4月17日二診:大便較前明顯順暢，心情好轉(zhuǎn)，余癥改善，舌淡暗苔白略膩，脈弦細(xì)?？紤]年邁腎氣缺乏、血瘀日久，上方加肉蓯蓉30g，桃仁10g,7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑其盡量固定每日排便時(shí)間，不要盲目強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)而過分節(jié)食。2021年4月24日三診:大便日1行且順暢，精神體力有增，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。守原方，7劑水煎服，日半劑，并囑其調(diào)整飲食構(gòu)造，適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。2021年5月1日四診:排便基本正常，告知湯藥可隔日服用并逐步停藥。案語:(本草通玄〕:“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者……土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸〞，生白術(shù)一專多能，實(shí)乃脾虛痰瘀便秘的要藥。(藥品化義〕:“枳實(shí)專泄胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實(shí)滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也〞。大黃(本經(jīng)〕記載:“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟〞，大黃酒制，祛瘀之力更強(qiáng)。荷葉，味苦、澀，性平，健脾升陽，此處有欲降先升之妙及調(diào)和諸藥之功，(本草綱目〕謂其:“生發(fā)元?dú)猓灾⑽辅?。諸藥合用，切中脾虛氣滯、痰瘀互結(jié)證機(jī)。5、討論惡性腫瘤是老年人的常見病，病情允許的情況下，手術(shù)仍為首選治療手段，但多易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)、后遺異常感覺和狀態(tài)，案1和案3分別為老年肺癌術(shù)后咳嗽、老年前列腺癌術(shù)后盜汗。李怡教授以為老年惡性腫瘤術(shù)后患者應(yīng)以虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，主張補(bǔ)虛為主、祛邪為輔，案1治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰兼以理氣清熱，案3以養(yǎng)陰為主。冠心病相當(dāng)于中醫(yī)胸痹心痛范疇，其發(fā)病跟年齡呈正相關(guān)，李怡教授以為老年冠心病的主要病機(jī)為不通則痛，治療應(yīng)以祛邪為主，故案2治以化痰活血，但臨床中不榮則痛亦屬常見，關(guān)鍵仍在于四診和參、辨證論治。老年人功能性便秘為臨床常見病，給患者生活帶來很大痛苦，李怡教授多從脾虛痰瘀入手調(diào)治，案4治以健脾化痰祛瘀。以上老年病案有一個(gè)共性，患者往往已諸病纏身、多病共存，這也是當(dāng)下老年病的突出問題，即老年多系統(tǒng)病癥共患。多系統(tǒng)疾病出現(xiàn)于同一個(gè)體，經(jīng)常一人兼有多種、甚至十?dāng)?shù)種疾病，這些疾病?；ハ嗒?dú)立又互相影響，進(jìn)而使病情變得復(fù)雜[1]。多系統(tǒng)病癥同時(shí)并見，導(dǎo)致臨床證候虛實(shí)兼有、變化多端，這就需要對(duì)其綜合論治，結(jié)合老年人的病生理、心理特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等方面，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，制定相應(yīng)的綜合調(diào)治方案。因而李怡教授提出了老年多系統(tǒng)病癥中醫(yī)綜合論治的觀點(diǎn)[2]，在上述病例治療經(jīng)過中，對(duì)患者進(jìn)行情緒撫慰、健康宣教，用藥顧護(hù)脾胃、中病即止，衷中參西、以人為本，無疑不是綜合論治的具體表現(xiàn)出;李怡教授近年又強(qiáng)調(diào)對(duì)老年衰弱的整體評(píng)估，制定了(中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評(píng)估量表〕[3]，驗(yàn)之臨床切合實(shí)際[4]。以下為參考文獻(xiàn)