八大作業(yè)票表格模板

....動火作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡動火部位： 動火開始時間： 動火結束時間：序號 確認項目

確認結果備注是否1 是否辦理動火作業(yè)票2 特種作業(yè)人員是否持證上崗3 動火作業(yè)人員是否清楚動火部位的介質及危險狀況4 現(xiàn)場監(jiān)火人員是否清楚動火部位的介質及危險狀況5 消防車是否到位6 滅火器材是否按方案配足，好用7 動火現(xiàn)場是否進行了必要的隔離8 作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全9 是否制定相應的作業(yè)計劃書，現(xiàn)場措施符合作業(yè)計劃書的要求10 現(xiàn)場負責人、安全監(jiān)督、安全監(jiān)護人員是否到位11 工藝流程是否進行有效切斷12 工藝流程是否進行有效置換13 可燃氣體檢測是否合格（檢測人在備注處簽字）LELO2甲方現(xiàn)場監(jiān)護人簽字：施工單位監(jiān)護人簽字：動火人員簽字：備注：1、動火前10分鐘，由生產(chǎn)單位項目管理人員召集工藝技術人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護人、動火人員、現(xiàn)場安全監(jiān)督到現(xiàn)場進行安全確認，填寫該確認卡。2、動火作業(yè)中斷30分鐘以上，再次動火前，需重新進行安全確認，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護人保管，作業(yè)結束后，統(tǒng)一交生產(chǎn)單位安全部門保存。動火作業(yè)安全監(jiān)護記錄作業(yè)地點 作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容備注備注一、作業(yè)地點、作業(yè)時間、作業(yè)內(nèi)容必須與《作業(yè)票》的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時間；2、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進入有限空間的人數(shù)；3、停止作業(yè)的時間；4、再次開始的時間；5、各類違章行為；6、作業(yè)完成時間；7、人員進出時間；8、記錄人簽字。三、內(nèi)容多時可增加附頁....高處施工作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)地點施工內(nèi)容：

作業(yè)單位作業(yè)監(jiān)護人年 月 日 至 年 月 日生產(chǎn)單位主管領導意見別控制措施認

檢查內(nèi)容 合格√ 不合格×1、患有高血壓、心臟病、貧血、癲癇等疾病的人員不得進行高空作業(yè)。2、5級以上大風、雷雨、大霧、夜間應停止高空作業(yè)。3、安全帶一般應高掛低用，拴在牢固處。不準將掛鉤掛在安全繩上。4、交叉作業(yè)必須戴安全帽，設安全網(wǎng)。不使用各種起重工具吊人作業(yè)。5、工具、零件、材料等必須裝入工具袋。生產(chǎn)單位安全監(jiān)督： 施工單位監(jiān)護人：制措施簽字確認（風險識別不全的可以填入），并填寫每天確認的日期；2、本票一式三份，作業(yè)單位、簽發(fā)單位安全部門、基層站隊各保存一份臨時用電作業(yè)票編: 年 月 日作業(yè)單位 作業(yè)地點作業(yè)現(xiàn)場負責人風險識別

作業(yè)監(jiān)護人1、觸電□；2、高空墜落□；3、其它

作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容及時間作業(yè)單位安全技術負責人（簽字）生產(chǎn)單位（車間隊站）負責人（簽字生產(chǎn)單位運營管理部門（簽字）作業(yè)安全措施檢查1.臨時用電的作業(yè)人員、監(jiān)護人員和現(xiàn)場負責人，必須具備電工特種作業(yè)證，作業(yè)現(xiàn)場必須派作業(yè)監(jiān)護人?！跏恰?.現(xiàn)場用電設備必須滿足防爆、防火、防機械損傷、防雨等要求，必須避開爆炸及腐蝕場所。作業(yè)現(xiàn)場的可□燃氣體濃度在爆炸下限的20%以下。 □臨時用電出現(xiàn)電氣故障時應由電氣主管單位的電氣專業(yè)人員進行排除用電單位不得擅自變更用電地點□和內(nèi)容，禁止任意增加用電負荷。 □用電單位必須使用耐壓等級導線面積應滿足設備容量要求的電纜進行施工作業(yè)且絕緣良好無破□損，無接頭。 □臨時用電設施或現(xiàn)場用電設施必須安裝高靈敏度的漏電保護器若使用潛水泵電鉆等移動式或手提式□等電動工具及電動設備，必須加裝單獨的電源開關和漏電保護器，嚴禁一個回路接兩臺以上的電動設備。 □埋設電纜應采取套管并應注明電纜走向及安全標志在有可能受傷害的地段進一步采取措施架空電纜高□度在裝置內(nèi)不低于2.5米；普通道路不低于4.5米；主干道路不低于6米；必須用絕緣支撐。 □臨時用電的電纜，不準順油、氣管線敷設，不準與起重設備和滾動設備接觸。 □是否使用手持式電動工具，發(fā)生斷電或工作人員離開工作地點時，均應將電源斷開。 □是否各類移動電源及外部電源不得接入電；對地電壓110V以上時，必須接零保護，重復接地。 □是否□是刀閘。拆線時，先拆相線，后拆零線。接線時，先接零線，后接相線。用電單位應及時通知電氣主管部門拆□否除臨時用電線路，不得私自拆除。其它補充措施：施工單位監(jiān)護人安全措施檢查確認

公司監(jiān)督人員安全措施檢查確認....完工記錄：施工單位完工確認完工記錄：施工單位完工確認公司監(jiān)督人員完工確認動土作業(yè)票生產(chǎn)單位場站、班組意見生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位場站、班組意見生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領導意見備注風險識別檢查內(nèi)容1動土作業(yè)人員、生產(chǎn)工藝區(qū)負責人到現(xiàn)場進行風險識別和施工交底。2掛紅燈示警。3、動土作業(yè)前，施工單位負責人應對施工人員進行安全教育。4工具。5、在挖深有1.5米或土質松軟時，必須有防塌陷措施。6妥善加以保護，經(jīng)采取措施后方可繼續(xù)動土作業(yè)。合格√不合格×控制措施生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點作業(yè)單位負責人作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)負責人作業(yè)人員作業(yè)時間施工內(nèi)容：年月日至 年 月 日生產(chǎn)單位監(jiān)督人員檢查確認：施工單位監(jiān)護人檢查確認：生產(chǎn)單位監(jiān)督人員檢查確認：施工單位監(jiān)護人檢查確認：完工記錄進入受限空間作業(yè)票風險識別：安全措施：風險識別：安全措施：生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領導意見生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)負責人公司安全監(jiān)督作業(yè)人員作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容：年月日至 年 月 日生產(chǎn)單位總經(jīng)理意見風險類型完工記錄

特殊受限空間作業(yè)需總經(jīng)理審核1、火災、爆炸；□2、窒息、中毒；□3、物體打擊；□4、跌傷；□5、機械傷害；□6、觸電?！踝R別（風險識別不全的可以填入），填寫監(jiān)督記錄；2、作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。進入有限空間作業(yè)安全監(jiān)護記錄作業(yè)地點作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容作業(yè)安全監(jiān)護記錄一、作業(yè)地點、作業(yè)時間、作業(yè)內(nèi)容必須與《作業(yè)票》的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時間；、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進入有限空間的人數(shù)備注 3、停止作業(yè)的時間；、再次開始的時間；5、各類違章行為； 、作業(yè)完成時間；7、人員進出時間； 、記錄人簽字三、內(nèi)容多時可增加附頁進入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡作業(yè)部位： 作業(yè)開始時間： 作業(yè)結束時間：確認結果確認結果序號確認項目備注是 否是否辦理進入有限空間作業(yè)票特種作業(yè)人員是否持證上崗作業(yè)人員是否清楚作業(yè)部位的介質及危險狀況監(jiān)護人員是否清楚作業(yè)部位的介質及危險狀況現(xiàn)場是否配備、使用防爆工具工具是否配備到位工具是否完好與容器相連管線、設備是否完全隔離作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全是否制定相應的作業(yè)計劃書現(xiàn)場負責人、安全監(jiān)護人員是否到位是否約定安全信號、準備救生繩；設置安全警示標志?？扇細怏w、氧含量和有毒有害氣體檢測是否合格（檢測人在有13限空間作業(yè)檢測記錄表簽字）甲方現(xiàn)場監(jiān)督人簽字：施工單位現(xiàn)場監(jiān)護人簽字：進入有限空間作業(yè)人員簽字：備注：1、進入有限空間10分鐘前，由甲方現(xiàn)場監(jiān)督人召集工藝技術人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護人、進入有限空間作業(yè)人員、生產(chǎn)工區(qū)的人員到現(xiàn)場進行安全確認，填寫該確認卡。2、進入有限空間作業(yè)中斷30分鐘以上，再次進入作業(yè)前，需重新進行安全確認，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護人保管，作業(yè)結束后，統(tǒng)一交所屬單位安全部門保存。.（）級動火作業(yè)票

編號：

作業(yè)單位作業(yè)監(jiān)護動火時間

姓名動火作業(yè)人動火部位具體項目及示意圖：附圖：

動火現(xiàn)場動火作業(yè)前應將作業(yè)范圍內(nèi)的易精細操作，確保施工現(xiàn)場安全作業(yè)人員安全操作現(xiàn)場必須有監(jiān)護人4Kg干粉滅火器兩動火處是否采取措施將介質有效作業(yè)完成后應將作業(yè)區(qū)清理干凈補充安全措施作業(yè)單位負責人： 生產(chǎn)單位工程主管部： 生產(chǎn)單位運營管理部：生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部：生產(chǎn)單位主管（三級動火可說明:1.作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。2.示意圖標出方向、管線尺寸、介質成分、流程走向、并以虛線標明新建部分，用紅線圈出動火地點。.....斷路安全作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位 作業(yè)單位斷路原因 監(jiān)護人斷路時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分風險識別安全措施斷路地段示意圖：斷路作業(yè)單位應采取的安全措施：斷路作業(yè)單位負責人（簽字年 月 日 時理部意見理部意見察部意見生產(chǎn)單位主管領導意見完工記錄1.作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。斷路作業(yè)通知單編號： 年 月 日建設單位 作業(yè)單位斷路原因 監(jiān)護人斷路時間 年 月 日 時 至 年 月 日 斷路地段示意圖：作業(yè)單位負責人（簽字）：年 月 日接收單位負責人（簽字）：年 月 日....吊裝安全作業(yè)票（正面的）編號：吊裝地點年 月 日吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號安全監(jiān)護人吊裝指揮(負責人)作業(yè)時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分吊裝內(nèi)容起吊重物質量(t)風險識別：安全措施（執(zhí)行背面）:管理部意見管理部意見監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領導意見完工記錄：作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。....吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的）序號

安 全 措 施

監(jiān)督人簽名□吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、□門和安全管理部門審查，報主管副總經(jīng)理或總工程師批準后方可實施指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi) □作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品 □應事先與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號 □在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場 □夜間作業(yè)要有足夠的照明 □室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè) □檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠 □應分工明確、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮 □將建筑物、構筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準 □吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離 □□利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝 □懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝 □超負荷或重物質量不明，不準吊裝 □斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝 □棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝 □安全裝置失靈，不準吊裝 □用定型起重吊裝機械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型□機械的操作規(guī)程作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊 □作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員 □作業(yè)完成后清理現(xiàn)場雜物 □吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件 □地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已□確認，保護措施已落實。起吊物的質(t)經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍 □在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施 □作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置 □作業(yè)高度和轉臂范圍內(nèi)，無架空線路 □人員出入口和撤離安全措施已落實指示牌指示燈 □在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器 □現(xiàn)場夜間有充足照明： □A：36V、24V、12V防水型燈 、24V、12V防爆型燈作業(yè)人員已佩戴防護器具 □□補充措施盲板抽堵安全作業(yè)票施工單位：裝置名稱申請人施工單位施工地點設備、管道介溫壓盲板實施時間名稱質度力材質規(guī)格編號堵抽風險識別安全措施

編號：作業(yè)人 監(jiān)護人盲板位置圖：編制人： 年