高空作業(yè)票證樣本

□一級(jí)高處作業(yè) XXX 有限公司□二級(jí)高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級(jí)高處作業(yè)

編號(hào):申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間2020年月日時(shí)分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類(lèi)別全措施（字）作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)負(fù)責(zé)人：（業(yè)）安全員：負(fù)責(zé)人：二（三）級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：安全部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日三級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日注:1?作業(yè)部門(mén)審批：①一級(jí)高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊裝）口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)。安全部門(mén)審批：①二級(jí)高處作業(yè):5m＜作業(yè)高度v15m②三級(jí)高處作業(yè)：15mw作業(yè)高度v30m；易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備附近以及在無(wú)平臺(tái)、無(wú)護(hù)欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括：在無(wú)立足點(diǎn)或無(wú)牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)行的懸空高處作業(yè)； 在降雨、降雪、陣風(fēng)風(fēng)力》6級(jí)（風(fēng)速》10.8m/s）時(shí)或夜間進(jìn)行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計(jì)計(jì)算溫度的氣溫 2C及以上）或低溫（氣溫低于5C）環(huán)境下進(jìn)行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地 （零）電位或等（同）電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對(duì)帶電設(shè)備和線(xiàn)路進(jìn)行的帶電高處作業(yè)。其它選項(xiàng)見(jiàn)《高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施》 （附后）。本證由作業(yè)部門(mén)到施工地點(diǎn)所在部門(mén)辦理，一式二份， 一份交作業(yè)人員，一份由管理門(mén)留存。序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析 安全措施

選項(xiàng)V作業(yè)人員身體狀況不好況

對(duì)患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過(guò)度、視力不佳及酒后人員等，不準(zhǔn)進(jìn)行高處作業(yè)作業(yè)前必須進(jìn)行安全教育監(jiān)護(hù)不足 指派專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品

按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備在危險(xiǎn)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所或事先與施工地點(diǎn)所在單位負(fù)責(zé)人或班組附近有放空管線(xiàn)的位置作業(yè)長(zhǎng)（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)材料、器具、設(shè)備不安全

檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠上下時(shí)必須精神集中，禁止手中持物等上下時(shí)手中持物（料、零件等）帶電高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪音大或視線(xiàn)不清等上下垂直作業(yè)

危險(xiǎn)行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋必須使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下堆放在腳手架上

采取措施防止墜落登石棉瓦、瓦棱板等輕型材必須鋪設(shè)牢固的腳手板，并加以固定，料作業(yè)

腳手板上要有防滑措施拋擲物品傷人 不準(zhǔn)拋擲物品出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏 立即停止作業(yè)，人員撤離作業(yè)后咼處或現(xiàn)場(chǎng)有雜物 清理補(bǔ)充措施□一級(jí)高處作業(yè)

XXX 有限公司□二級(jí)高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級(jí)高處作業(yè)

編號(hào):申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間2020年月日時(shí)分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類(lèi)別全措施（字）作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)負(fù)責(zé)人：（業(yè)）安全員：負(fù)責(zé)人：二（三）級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：安全部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日三級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日作業(yè)人隨身攜帶注:1?作業(yè)部門(mén)審批：①一級(jí)高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊裝）口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)。安全部門(mén)審批：①二級(jí)高處作業(yè):5m＜作業(yè)高度v15m②三級(jí)高處作業(yè)：15mw作業(yè)高度v30m；易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備附近以及在無(wú)平臺(tái)、無(wú)護(hù)欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進(jìn)行的化工工況高處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括：在無(wú)立足點(diǎn)或無(wú)牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)行的懸空高處作業(yè)； 在降雨、降雪、陣風(fēng)風(fēng)力》6級(jí)（風(fēng)速》10.8m/s）時(shí)或夜間進(jìn)行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計(jì)計(jì)算溫度的氣溫 2C及以上）或低溫（氣溫低于5環(huán)境下進(jìn)行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的維修中采取地（零）電位或等（同）電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV1.7m20KV35KV2.0m）或接觸帶電體條件下對(duì)帶電設(shè)備和線(xiàn)路進(jìn)行的帶電高處作業(yè)。其它選項(xiàng)見(jiàn)《高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施》（附后）。門(mén)留存。序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析 安全措施

選項(xiàng)V作業(yè)人員身體狀況不好況

對(duì)患有職業(yè)禁忌證和年老體弱、疲勞過(guò)度、視力不佳及酒后人員等，不準(zhǔn)進(jìn)行高處作業(yè)作業(yè)前必須進(jìn)行安全教育監(jiān)護(hù)不足 指派專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品

按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備在危險(xiǎn)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所或事先與施工地點(diǎn)所在單位負(fù)責(zé)人或班組附近有放空管線(xiàn)的位置作業(yè)長(zhǎng)（值班主任）取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)材料、器具、設(shè)備不安全

檢查材料、器具、設(shè)備，必須安全可靠上下時(shí)必須精神集中，禁止手中持物等上下時(shí)手中持物（料、零件等）帶電高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪音大或視線(xiàn)不清等上下垂直作業(yè)

危險(xiǎn)行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋必須使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下堆放在腳手架上

采取措施防止