二級醫(yī)院輸血工作自查評分

十八、輸血治理與持續(xù)改進〔1817，不合格13，自評合3.〕醫(yī)院因暫無條件，未設(shè)立輸血科，由檢驗科專人治理。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行輸血的各項法律、法規(guī)等，2023年及今年一季度承受縣衛(wèi)生局輸血檢查，獲第一名的好成績。方法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床用血的組織治理。血治理文件。1、依據(jù)《中華人民共和國獻血法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)治理制度，輸血由檢驗科實施監(jiān)視治理。有臨床輸血治理委員會和職能治理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度的培訓(xùn)記錄。有“臨床輸血治理實施細則”和考核方法。2、科室依據(jù)輸血工作的相關(guān)治理要求，開展質(zhì)量治理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。醫(yī)務(wù)科進展督導(dǎo)檢查，對存在問題進展追蹤與改進成效評價，有記錄。3、輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格措施，并得到落實。有全院輸血治理工作的定期總結(jié)、分析、反響和持續(xù)改進輸血工作的機制。輸血科和臨床醫(yī)護人員把握輸血相關(guān)制度，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，建立輸血治理工作改進機制。標(biāo)本等制度與流程，并遵循。1、有臨床輸血相關(guān)具體制度與標(biāo)準(zhǔn)：有輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請流程，用血流程和輸血治理流程。有采集血標(biāo)本的流程。有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。說明：在臨床輸血相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)中，規(guī)定了用血申請、標(biāo)本采集、用血流程、輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)、及應(yīng)急用血預(yù)案。2、檢驗科負責(zé)輸血工作專人和各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門度。說明：檢驗科負責(zé)輸血專人和各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，做好輸血2023ml3、職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進展追蹤，持續(xù)改進有成效。說明：醫(yī)院對輸血工作進展督導(dǎo)檢查，不斷改進存在問題，血庫添置血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。24無非法自采、自供血液行為。規(guī)定要求。醫(yī)院未設(shè)置輸血科，此項不得分。24作需要。1、與指定供血單位威遠縣人民醫(yī)院簽訂供血協(xié)議。24有應(yīng)急保障〔通信、人員、交通。無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息治理系統(tǒng)。2、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。3.2安全、有效、科學(xué)用血。嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，用血合理。1醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。說明：醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格治理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢，20236升，用血更趨合理。2、職能部門會同檢驗科對各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門督導(dǎo)檢查，對存在問題催促整改。3、合理用血相關(guān)評價指標(biāo)〔如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自體輸血尚未開展用血。1、每年為臨床醫(yī)師、護士供給輸血學(xué)問的教育與培訓(xùn)。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定。2、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。檢驗科每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。說明：血狀況進展評價。3并用于科室質(zhì)量治理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。說明：室及醫(yī)師合理用血狀況進展評價。存的制度。1、有用血申報登記、血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。100%。100%。100%。用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。10U〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血除外。使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。說明：有血液治理系統(tǒng)輸血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，供、受血者血型均復(fù)查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)10U批手續(xù)，需經(jīng)血庫、并由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，急診用血除外過后補辦相關(guān)手續(xù)，使用核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。2改。職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，并有改進措施。說明：另一方面，按檢查要求，加強硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血漿復(fù)溶機、試劑保存箱。3蹤評價，有改進成效。保存。1、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據(jù)要求標(biāo)準(zhǔn)開展輸血前檢驗工程：血型〔包括RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗方法。2℃～67輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對穿插配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。100%。2改。3蹤評價，有改進成效。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。1、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實施掌握輸血嚴(yán)峻危害SHOT〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。〔★〕1、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。有計算機治理設(shè)施用于血液治理。存完整〔電子文檔有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄。說明：本院LIS〔含輸血信息治理模塊〕正在選購中。有血液出入息反響的制度，輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進展無害化處理。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！病铩?、依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。由檢驗科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。說明：確認(rèn)受血者是否正確；血液發(fā)出前，書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。2、檢驗科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。說明：定必需由具備專業(yè)學(xué)問并經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員前來取血。3、醫(yī)務(wù)科依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：執(zhí)行。流程。1、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。在患者的床旁進展，必需有記錄。由兩名工作人員來核對。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。制定使用輸血器的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以準(zhǔn)時覺察輸血不良反響的征兆，記錄在病歷中。、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。2、科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有掌握輸血感染的方案與實施狀況記錄。1、有掌握輸血感染的方案：有落實掌握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。受血者輸血前依據(jù)相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。對輸血感染病例進展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。性疾病血液的受血者。說明：并記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，受血者輸血前均檢測血液傳播病原體。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。3蹤評價，有改進成效?！病铩?、有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)。病癥。有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。科和患者的主管醫(yī)師報告。〔不包括風(fēng)疹和循，馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時臨床準(zhǔn)時處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。查看床旁和試驗室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯。可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進展比較。用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)樂觀參與解決。7輸血反響時重進展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%。輸血科〔血庫〕應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。由輸血科〔血庫〕主任對相關(guān)人員進展確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2改。有職能部門對相關(guān)人員進展培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3蹤評價，有改進成效。量治理，確保輸血安全。質(zhì)量治理，確保輸血安全。1量治理，確保輸血安全。2、有相容性檢測試驗質(zhì)量治理制度與程序。3、相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負責(zé)。醫(yī)院未開展輸血室內(nèi)質(zhì)控工作，此項不得分。預(yù)備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查。1〔HCVHIV的相關(guān)規(guī)定。說明：輸血前向患者、家屬或授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體〕篩查，配血前復(fù)查血型；2、醫(yī)務(wù)人員生疏并執(zhí)行該規(guī)定。100%。說明：全部可能輸血病人輸血前向患者或授權(quán)托付人告知輸血的目的和〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體