發(fā)熱性疾病的診斷南山醫(yī)院感染科

一、基本知識復習發(fā)熱的概念正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱。正常體溫一般為36-37℃（腋測法）。區(qū)別：生理性體溫升高、過熱。發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：l

低熱：37.2-38℃l中等度熱：38.1-39℃l

高熱：39.1-41℃l超高熱：41℃以上

發(fā)熱的機制（1）致熱源性發(fā)熱外源性致熱源（微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復合物）→白細胞（巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞）→內(nèi)源性致熱源（IL-1、TNF、干擾素）→體溫調(diào)定點→發(fā)熱。發(fā)熱的機制（2）非致熱源性發(fā)熱（過熱）體溫調(diào)節(jié)中樞的病變：顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)。引起散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心衰。發(fā)熱的病因分類感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱。無菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等?？乖?抗體反應：風濕性疾病、血清病、藥物熱等。內(nèi)分泌代謝障礙（過熱）。皮膚散熱減少（過熱）。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（過熱）。自主神經(jīng)功能紊亂（過熱）：感染后低熱、原發(fā)性低熱等。對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn)體溫的上升與下降方式、熱型。寒戰(zhàn)。中毒癥狀。皮疹。淋巴結腫大。肝脾腫大。出血傾向。關節(jié)痛。結膜充血。單純皰疹。主要熱型稽留熱：24小時體溫相差不超過1℃，體溫維持在39-40℃，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛張熱：24小時體溫相差超過1℃，體溫常在39℃以上，最低點未達正常。見于傷寒緩解期，流行性出血熱、敗血癥。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、胸膜炎。二、如何對“發(fā)熱”的病人作出診斷？長程發(fā)熱與短程發(fā)熱長程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在2-3周以上，經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者。也稱原因不明發(fā)熱（FUO）。短程發(fā)熱：發(fā)熱在2-3周內(nèi)。在臨床上極為常見，遠遠超過長程發(fā)熱。其中不少病例構成臨床上的診斷困難，因此是我們工作和本次學習的重點。短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮局灶感染（內(nèi)科系統(tǒng)各科均常見，往往不構成診斷困難，復習常見的局灶性感染）。短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（2）發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染病）其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征。皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。（體檢時重點檢查）血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義（見病例分析1，3）。CRP、ESR對區(qū)分細菌與病毒感染有一定意義。短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（3）外周血及骨髓細胞學檢查對難以診斷的病人均應實施。特異性檢查是確診的依據(jù)，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開展特異性檢查提高診斷水平。熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（4）詳細詢問病史、認真的體格檢查、合理的實驗室和其他檢查、充分注意病情變化、科學的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件。常見的局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。頸部：淋巴結炎。胸部：支氣管炎、肺炎、肺結核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎（女性）。腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結核、腹腔膿腫、腹膜炎、細菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第四天：麻疹。第六天：傷寒。傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，持續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。常見傳染病的疹形態(tài)玫瑰疹：傷寒。紅斑疹：點狀或片狀充血，猩紅熱。淤點、淤斑：流腦、敗血癥、麻疹、出血熱。皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹?？谇火つふ睢３稣畹钠渌卣鞒稣铐樞?。疹退后表現(xiàn)。伴隨的癥狀體征等。發(fā)熱、淋巴結腫大常見疾病局部淋巴結腫大：局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結炎。局部腫瘤轉移致淋巴結腫大。淋巴結結核、壞死性淋巴結炎，。風疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結腫大也可引起局部淋巴結腫大。發(fā)熱、淋巴結腫大常見疾病全身淋巴結腫大：傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、結核病、鉤體病、梅毒等。血液?。喊籽?、淋巴瘤。壞死性淋巴結炎，風濕性疾病。其他。常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（1）

（根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)驗）沙門菌感染：發(fā)熱、血象WBC總數(shù)不高、嗜酸細胞減少，無定位癥狀和體征/或有腹瀉。病程4天以上。腎綜合征出血熱：發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛，血小板明顯減少提示診斷。尿蛋白++以上、低血壓、尿量減少、鼠類接觸史進一步支持診斷。常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（2）

（根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)驗）傳染性單核細胞增多癥（EBV/CMV感染）：往往造成診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結腫大，原因不明考慮該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血異型淋巴細胞>10%初步診斷，開展特異性檢查提高確診率！注意：早期外周血可以分葉核為主，異淋可在疾病后期出現(xiàn)?！安坏湫筒《靖腥尽保喊l(fā)熱、無定位癥狀和體征，外周血象WBC不高，病程短（1周內(nèi)）、退熱快。脾不大。一般診斷“上感”。常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（3）

（根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)驗）敗血癥：發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒癥狀重，血象分葉核顯著升高提示診斷，原發(fā)灶和轉移灶的存在進一步提示診斷，血培養(yǎng)確定診斷。瘧疾：間日虐常有發(fā)作期（寒戰(zhàn)、高熱、大汗）、間歇期典型過程。惡性虐可有不規(guī)則發(fā)作，流行病學史、貧血、脾大提示診斷。反復多次血、骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷。常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（4）

（根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)驗）恙蟲?。翰⒉粡碗s。發(fā)熱、中毒癥狀、焦痂/潰瘍、淋巴結腫大臨床診斷。流行季節(jié)、草地/野外接觸史提示診斷，關鍵仔細尋找焦痂。流行性腦脊髓膜炎：發(fā)熱伴瘀點、瘀斑、外周血白細胞總數(shù)明顯升高，無原發(fā)灶需考慮該病，腦膜刺激征及腦部癥狀進一步提示，腦脊液化驗是關鍵（別忘了沉渣G染色找細菌——立刻）。病例1患者王××，男，32歲，廣東汕頭市人。司機。因持續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，早上低熱，下午體溫漸高，至零晨體溫減退，熱退時全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴重時伴頭痛，熱退時頭痛緩解。自服中藥及感冒藥（具體不詳），療效欠佳。曾到本院查瘧原蟲，未找到。今天到本院就診，門診擬“發(fā)熱待查”收本科。發(fā)病來無咳嗽、咽痛、流涕；無腰痛；無尿頻、尿急、尿痛；無腹痛、腹瀉；無皮疹。精神、食欲稍差。無類似患者接觸史，有外出就餐史，無鼠類接觸史，無草地接觸史，在深圳居住多年，今年無外出旅游史。體查：T39.7℃，P120次/分。余體查無異常。血常規(guī)：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。討論本例發(fā)熱的特點。總結本例的病例特點?；颊叩脑\斷與鑒別診斷。患者進一步檢查，目前治療。本例發(fā)熱的特點：短程發(fā)熱，起病急。持續(xù)性發(fā)熱，可能為弛張熱。病初有畏寒、寒戰(zhàn)。伴頭痛、但無嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，熱退時頭痛緩解。中毒癥狀不重。本例特點：輕壯年男性，急性起病。以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，無明確的定位癥狀和體征，中毒癥狀不重。血象不高。診斷分析（1）本例導出感染病科最常見的一類鑒別診斷：即無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象不高。根據(jù)“定律”，首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。┢浯坞[匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細菌和少數(shù)特殊感染。本地區(qū)主要的疾病有：上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；恙蟲??；沙門氏菌感染（傷寒、副傷寒）、G-陰性菌感染、結核病；瘧疾。（記?。。┰\斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒癥狀不重支持上感；但無上呼吸道癥狀、發(fā)熱1周仍不退不支持上感。進一步排除其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷。傳染性單核細胞增多癥：相對少見、無咽痛、皮疹、淋巴結腫大暫不考慮。腎綜合征出血熱：有發(fā)熱、頭痛需考慮該病，但發(fā)熱超過6天的腎綜合征出血熱少見且無腰痛，尿蛋白不多，無鼠類接觸史，可能性較小。診斷分析（3）：以上疾病的鑒別診斷麻疹：發(fā)熱一周未出疹，無呼吸道癥狀，無柯氏斑暫不考慮。G-陰性菌敗血癥：無原發(fā)灶、無嚴重中毒癥狀、后期無寒戰(zhàn)，有待血培養(yǎng)等進一步觀察。恙蟲?。簾o焦痂、淋巴結腫大、無草地接觸史、不是流行季節(jié)，可能性小。肺結核：無結核中毒癥狀、無肺部癥狀，急性起病可能性較少。有待胸片等檢查排除。瘧疾：無寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓，發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作?？赡苄孕?。診斷分析（4）：以上疾病的鑒別診斷沙門氏菌感染：本例發(fā)熱1周，無定位癥狀和體征，中毒癥狀不重，血象不高符合沙門氏菌感染的表現(xiàn)，可能性大。隱匿性局灶感染有待觀察病情、各項檢查進一步排除?？傊纠醪娇紤]：沙門氏菌感染。進一步觀察病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結核、瘧疾等疾病。進一步檢查、治療三大常規(guī)，血培養(yǎng)，電解質(zhì)，肝、腎功能，血沉，CRP，肥達反應，胸片、腹部B超。骨髓培養(yǎng)及細胞學檢查。治療：氟羅沙星——廣譜、對沙門菌有針對性、經(jīng)濟。檢查結果血常規(guī)：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝實質(zhì)回聲增粗。血培養(yǎng)：傷寒沙門菌?！皩Ω鞣N抗生素敏感”。結論通過血培養(yǎng)，本例患者確立了傷寒的診斷。證實了診斷的思路。經(jīng)驗（地區(qū)性經(jīng)驗，僅供參考。不要求掌握）：①“畏寒非傷寒”是不對的！傷寒可以有畏寒、寒戰(zhàn)，尤其是在疾病早期，但持續(xù)有畏寒仍要考慮傷寒，至少本地區(qū)如此。②熱型對診斷的幫助已大為降低，多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫。③原因不明發(fā)熱一周以上考慮傷寒顯然太晚，對無明顯定位癥狀和體征/或消化道癥狀、體征的發(fā)熱、4天以上，血象不高，流行地區(qū)需考慮傷寒。病例2患者朱××，男，45歲，因“乏力4天，間歇性發(fā)熱3天?！庇?001年12月9日入院，患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇性，體溫最高達39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，尿量減少，嘔吐胃內(nèi)容物共約10次，非噴射狀；腹瀉黃色稀便約6次，每次量不多，無粘液膿血。無眼眶痛，無咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無抽搐、昏迷。于當?shù)財M“感冒”予“必理通、病毒唑、先鋒霉素、來比林、海王感冒膠囊”等治療后，療效欠佳，為進一步治療即到我院就診，門診擬“發(fā)熱待查”收入我科?！疤悄虿　辈∈啡辍ｓw查：T36.6℃，P88次/分，R20次/分，BP120/85mmHg．神清，精神稍差，未見皮疹、瘀斑、皮下出血點，口唇無發(fā)紺，上腭粘膜可見散在出血點，咽稍紅。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率88次/分，律齊，無雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝肋下1CM可及，質(zhì)軟、無壓痛；脾肋下僅及，質(zhì)中、無壓痛，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:8.1×109/L，NE%:72.1%，RBC:6.14×1012/L

，PLT:47×109/L，尿：RBC++、WBC0—2個/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。本例特點中年男性，急性起病。間歇高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明顯乏力（中毒癥狀）。血小板減少、咽部出血點、尿RBC++提示出血傾向。尿蛋白+++，腰痛提示腎損害。住院后經(jīng)過出現(xiàn)熱退、少尿、多尿等經(jīng)過，腎綜合征出血熱IgM抗體陽性。沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別（1）沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別（2）沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別（3）沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別（4）思考題患者張××，男，28歲，因“發(fā)熱6天，腹瀉3天”于2002年8月2日入院。住院號：68896?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛。曾到私人診所輸液治療（具體用藥不詳），無明顯好轉。3天前出現(xiàn)腹瀉黃色水樣便，3—8次每天，乃到本院急診科就診，經(jīng)“頭孢噻肟鈉”治療3天后效果不明顯，體溫仍未退至正常，門診擬“發(fā)熱待查，敗血癥？”收本科。發(fā)病來無咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困難；無腹痛；無尿頻、尿急、尿痛；無關節(jié)痛等。小便如常。體查：T38.4℃，P95次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清，對答切題，精神好，皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹、淤點、淤斑。全身淺表淋巴結未觸及，咽無充血，雙扁桃體無腫大，表面無膿點，頸軟、對稱，胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR95次/分，律齊，無病理性雜音，腹平，軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊，肝肋下3CM觸及，質(zhì)中，表面平滑，無觸痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。余體查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X10E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，IDB：11.7umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235U/L。ESR：110mm/H，CRP：204MG/L。本例的診斷與鑒別診斷。長程發(fā)熱主要見于特殊感染性疾病血液病風濕性疾病惡性腫瘤。結核病診斷要點（1）結核?。焊鶕?jù)發(fā)熱伴結核中毒癥狀和/或呼吸道癥狀/體征，胸片發(fā)現(xiàn)，入院后常規(guī)檢查胸片發(fā)現(xiàn)也不少見。結核病患者出現(xiàn)高熱時往往有明顯的中毒癥狀（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道癥狀。血型播散性結核病、不典型部位的肺內(nèi)結合、肺外結核（腦膜、深部淋巴結、肝、腎、腸、腹膜等）是長期發(fā)熱的重要原因見長程發(fā)熱。結核病診斷要點（2）有意義的檢查：PPD陽性、ESR、CRP、γ球膽白升高。胸片的變化多數(shù)較慢（2-3月內(nèi)無明顯變化）、但也有變化快者（1周內(nèi)明顯惡化