外科護(hù)理的技術(shù)操作規(guī)程

外科護(hù)理技術(shù)一、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（ surgeryskinpreparation ）是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，包括剃除毛發(fā)、清潔手術(shù)區(qū)皮膚。擇期手術(shù)患者，當(dāng)醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前 1d為患者備皮；急癥手術(shù)患者應(yīng)立即備皮。 一般患者在換藥室內(nèi)備皮，臥床患者用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備皮?！灸康摹壳宄つw上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染。【評(píng)估】1．患者的病情和手術(shù)部位。2．皮膚準(zhǔn)備范圍，有無感染或皮膚病。3．患者的心理狀態(tài)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)了解及配合程度?！緶?zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。2）洗手、戴口罩。2．患者準(zhǔn)備 向患者家屬解釋備皮的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。3．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)放：安全剃刀、彎盤、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水） 、毛巾等。4．環(huán)境準(zhǔn)備 將患者移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房備皮需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。【實(shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物推之床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.關(guān)門窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位◆注意保暖、照明3.鋪巾◆保護(hù)床單位4.剃除毛發(fā)◆用肥皂水紗布涂局部皮膚◆一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛◆刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā)5.清潔皮膚◆用溫水毛巾擦凈皮膚◆臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈6.檢查◆用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無刮傷7.整理◆取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適臥位8.清理用物9.洗手、記錄【注意事項(xiàng)】1．備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕柔，以免損傷毛囊。2．隨時(shí)清除刀內(nèi)毛發(fā)，以免影響刀片銳利。3．備皮范圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周圍 20㎝范圍內(nèi)的皮膚都應(yīng)進(jìn)行清潔處理。4．特殊部位的備皮要求（1）顱腦手術(shù)：術(shù)前 3d剃短頭發(fā)，每日洗頭一次（急癥例外） 。術(shù)前2h剃凈頭發(fā)，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。（2）顏面部手術(shù)：盡量保留眉毛，多洗面部。（3）骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前

3d

開始準(zhǔn)備皮膚。術(shù)前

3d、2d

每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無菌巾包扎。術(shù)前

1d

剃凈毛發(fā)、擦凈、

75%乙醇消毒、無菌巾包扎。手術(shù)當(dāng)日重新消毒包扎。（4）陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前 1d剃毛發(fā)。5）小兒手術(shù)：一般不剃毛，只做清潔處理?！驹u(píng)價(jià)】1．患者及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。2．備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無刮傷。附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程分操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)號(hào)值分護(hù)士儀表、語言、態(tài)度，核對(duì)、解釋備皮的目的及10操作物品齊全、性能良好作用：清除皮膚41前準(zhǔn)20備環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適上的毛發(fā)和污2患者患者理解合作垢，預(yù)防感染4備齊用物、推至床旁，核對(duì)、解釋備皮前的準(zhǔn)備：7操備皮屏風(fēng)遮擋暴露備皮區(qū)，清32作15前潔備皮區(qū)。請(qǐng)勿過取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖5緊張，盡量放松程備皮25鋪治療巾告知備皮范圍2用肥皂水紗布涂局部皮膚詢問有無不適3一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀3剃毛刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從8上到下剃去毛發(fā)用溫水毛巾擦凈皮膚4臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒5精擦凈用手電筒照射，在水平視線上，是否剃檢查1010凈，皮膚有無刮傷取出治療巾，整理患者衣服和床單位，5操作幫助患者取舒適臥位153后整理感謝合作5清理用物洗手、記錄5效果備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無刮傷5操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間合適54評(píng)價(jià)15護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素護(hù)士素質(zhì)5養(yǎng)。溝通得體有效總分100二、換藥（拆線）技術(shù)換藥（tradeszhemedicine ）也稱敷料更換，是為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合?！灸康摹?．觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。3．保持引流通暢，控制感染?！驹u(píng)估】1．核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。2．患者的評(píng)估1）全身情況：病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口大小、深度、有無引流物。3）心理狀態(tài)及認(rèn)知情況：有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。是否了解換藥的作用。3．環(huán)境評(píng)估 清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。4．操作者自我評(píng)估 了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求?！緶?zhǔn)備】1．環(huán)境準(zhǔn)備換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床及打掃。2．患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。將患者移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房換藥需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。3．操作者準(zhǔn)備1）個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。2）安排換藥順序：應(yīng)先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。傳染性傷口應(yīng)有專人負(fù)責(zé)換藥。3）洗手、戴口罩。4．用物準(zhǔn)備無菌換藥包、消毒棉球（ 0.2%碘伏、75%乙醇棉球數(shù)個(gè)）、無菌紗布數(shù)塊；有的傷口還需準(zhǔn)備引流物、探針等，彎盤 1只，放置污染敷料。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物2.核對(duì)患者，告知目的，評(píng)估并指導(dǎo)患者3.協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)遮擋患者4.洗手、戴口罩5.鋪治療巾于傷口下6.檢查并按要求打開換藥包7.用無菌持物鉗取出一彎盤放至患者傷口旁8.換藥操作程序第一步：揭去傷口污染敷料◆用手揭開繃帶和外層敷料，用鑷子取下內(nèi)層敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用鹽水綿球或紗布濕潤后再取下第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物◆雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無菌物品（無菌），無菌鑷高于污染鑷，兩鑷不可相碰（1）評(píng)估傷口◆有無滲血、滲液、紅腫（2）用消毒棉球消毒傷口周圍的皮膚5㎝以◆無菌傷口由內(nèi)向外，感染傷口由外向內(nèi)上，2～3遍◆勿使消毒液流入傷口（3）用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面◆拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等（4）更換引流物◆有引流者第三步：覆蓋無菌敷料4～8層，固定◆接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝外，敷料擺放方向與傷口方向一致◆膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直， 不可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長度不可超過敷料邊緣5～6㎝，膠布不易固定時(shí)可用繃帶包扎9.協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位10.整理用物 ◆敷料：倒入污物桶◆刀剪：消毒液浸泡 1h→清潔、擦干→消毒液浸泡2h，備用◆鑷子、彎盤、換藥碗：消毒液浸泡 1h→洗凈、擦干、打包→高壓蒸汽滅菌11.洗手、記錄【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無菌物品，嚴(yán)格分開，不可混用，操作時(shí)不可相碰。2．包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。3．特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專用。4．拆線者，換藥操作程序第二步為： 2.5%碘酊消毒傷口周圍皮膚（ 1次），75%乙醇脫碘（2次），用無齒鑷夾起縫線結(jié)，使埋入皮膚內(nèi)的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開） ，再用乙醇棉球消毒切口。蓋好敷料固定?！驹u(píng)價(jià)】1．溝通流暢。2．無菌觀念強(qiáng)。3．動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，患者舒適。附：換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程分操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)號(hào)值分護(hù)士操作1 前準(zhǔn) 物品備環(huán)境患者換藥操前作2過程換藥操作3 整理后效果4 評(píng)價(jià) 操作護(hù)士素質(zhì)

儀表、語言、態(tài)度，告知換藥的目的、時(shí)間：10核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)患者，告知保持傷口清潔，預(yù)防和20齊全、性能良好4控制傷口感染，促進(jìn)傷安靜、整潔、安全、舒適2口愈合患者理解合作4協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)遮3擋患者洗手、戴口罩315鋪治療巾于傷口下指導(dǎo)配合事項(xiàng)3檢查并按要求打開換藥包3用無菌持物鉗取出一彎盤放至3患者傷口旁第一步：揭去傷口沾污敷料1035第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物詢問有無疼痛等不適15第三步：覆蓋無菌敷料、固定10收回用物，協(xié)助患者取舒適體注意保持傷口敷料清5位，整理床單位15潔、干燥，敷料潮濕時(shí)清理用物，分類處理5應(yīng)及時(shí)更換洗手、記錄5患者舒適515動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，無5菌觀念強(qiáng)護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)5采和素養(yǎng)。溝通得體、流暢10總分0三、繃帶包扎法繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護(hù)創(chuàng)面、 壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以及減輕疼痛的常用方法。一、分類及規(guī)格1）分類紗布繃帶透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。②彈性繃帶適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸部包扎。③石膏繃帶適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。2）規(guī)格3cm寬用于手指趾；5cm寬用于頭、手、足及前臂等；7cm寬用于上臂、肩、腿；10~15cm寬用于胸、腹、乳房、腹股溝等。二、繃帶包扎法【目的】1．保護(hù)創(chuàng)面 避免感染、出血。2．固定作用 使骨折、關(guān)節(jié)脫位處制動(dòng)。3．減輕疼痛 增加患者的舒適程度。根據(jù)不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟， 用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎； 石膏繃帶用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用?！驹u(píng)估】1．了解患者（1）患者的病情及一般狀態(tài)。（2）患者的傷情：部位、范圍、損傷性質(zhì)。（3）患者及家屬對(duì)包扎的了解和配合程度。2．環(huán)境整潔、寬敞，符合操作要求。3．用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。4．熟悉操作基本方法步驟。【準(zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備 洗手，戴帽子、口罩。儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。2．患者準(zhǔn)備 向患者及家屬解釋操作的目的和注意事項(xiàng)， 使患者愿意合作、 有安全感。3．用物準(zhǔn)備 繃帶、棉墊、紗布、膠布。4．環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔，溫度適宜、光線充足?！緦?shí)施】操作步驟 要點(diǎn)說明1.備齊用物，解釋操作目的及配合方法◆取得合作2.取舒適體位，正確處理傷口3.抬高患肢，保持功能位◆視包扎部位和方法而定4.繃帶包扎●環(huán)形包扎法◆(圖3-3)在包扎原處環(huán)形纏繞，剪開帶尾分成兩條或反折打結(jié)或膠布固定●蛇形包扎法（臨時(shí)簡單固定）◆先環(huán)形包扎2～3圈，最后再環(huán)形包扎斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋2～3圈，固定(圖3-4)●螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指及關(guān)節(jié)）◆同上(圖3-5)螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的1/2～1/3左右●螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿）◆每一反折點(diǎn)對(duì)齊，保持整齊美觀在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形同上(圖3-6)●回返形包扎法（頭頂）◆（圖3-7）自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂●“8”字形包扎法（肘、膝關(guān)節(jié)，足踝、手掌等）◆圖3-8）按“8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞5.安置患者于舒適體位休息，交代注意事項(xiàng)6.整理用物【注意事項(xiàng)】1．患者取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。2．骨隆突處用棉墊保護(hù)。3．選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。4．包扎四肢應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始（石膏繃帶應(yīng)從近心端開始） ，指（趾）端盡量外露，以便觀察血液循環(huán)。5．包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。要求牢固、舒適、整齊、美觀。6．每包扎一周應(yīng)壓住前一周的 1/3～1/2，包扎開始與終了均需環(huán)繞 2～3周。包扎完畢用膠布粘貼固定，或撕開末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口及骨隆突處?！驹u(píng)價(jià)】1．患者及家屬了解包扎法的目的，能夠配合。2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。3．包扎松緊適宜、美觀整齊，患者感覺舒適。附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程號(hào)護(hù)士操作 物品前準(zhǔn)備環(huán)境患者

繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分操作要點(diǎn) 告知程序值儀表、語言、態(tài)度，核對(duì)、解釋繃帶選擇適宜，齊全20安靜、整潔、安全、舒適患者理解合作備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及

標(biāo)準(zhǔn)分104245操 包扎 配合方法15 指導(dǎo)配合作 前 取舒適體位，正確處理傷口2過 抬高患肢，保持功能位程 ●環(huán)形包扎法（腕部）：在包扎原處環(huán)形包扎 35 詢問有無不適纏繞，最后剪開帶尾分成兩條，打結(jié)固

555定、膠布固定●蛇形包扎法（一側(cè)上肢）： 斜行環(huán)繞6包扎，每周間留空隙，互不遮蓋●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂）： 螺旋形6纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～1/3左右●螺旋反折形包扎法（小腿）： 在螺6旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形操作3 整理后效果操作評(píng)價(jià)4護(hù)士素質(zhì)總分

●回返形包扎法（頭頂）：自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂●“8”字形包扎法（足踝部）：按“8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞幫助患者取舒適臥位休息交代注意事項(xiàng)清理用物，洗手、記錄患者理解操作目的，愿意配合選擇繃帶合適，包扎方法正確。松緊適度，動(dòng)作輕快。包扎牢固、舒適、整齊、美觀護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。溝通得體有效100

66告知若有疼痛、5過緊、過松脫5落，應(yīng)及時(shí)處理5555四、膀胱沖洗的護(hù)理膀胱沖洗法是通過導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復(fù)向膀胱灌入適量沖洗液進(jìn)行沖洗的方法。一、適應(yīng)癥1．長期留置導(dǎo)尿管者。2．某些泌尿外科術(shù)前準(zhǔn)備。3．前列腺及膀胱手術(shù)后。二、膀胱沖洗的種類包括密閉式?jīng)_洗法（圖3-9）和開放式?jīng)_洗法兩種。三、膀胱沖洗技術(shù)（一）密閉式?jīng)_洗法 通過密閉管道進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗的方法?！灸康摹?．保持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。2．治療某些膀胱疾病。3．清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。4．預(yù)防前列腺及膀胱術(shù)后血塊形成?！驹u(píng)估】1．患者病情、治療、用藥及意識(shí)狀態(tài)。2．患者尿液的性狀、顏色，有無尿痛、尿頻、尿急等情況。3．患者有無緊張、焦慮，對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。4．用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適?！緶?zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。2）洗手，戴口罩。3）了解操作目的，掌握操作程序及技能。2．用物準(zhǔn)備1）治療盤內(nèi)備：輸液管、治療巾、無菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、開瓶器。（2）沖洗液：遵醫(yī)囑備沖洗液。（3）其他用物：便盆、便盆巾。按需備輸液架、 Y型管。3．環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。2）協(xié)助患者取舒適體位?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況◆無留置導(dǎo)尿者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定3.打開引流管，排空膀胱◆降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸4.打開沖洗液瓶蓋，插入輸液器◆開啟沖洗液瓶蓋中心→消毒瓶蓋→打開輸液器→插入瓶蓋5.將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣◆瓶內(nèi)液面距床面約60cm，排氣后夾閉沖洗管6.分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管接口，消◆用2％碘酊消毒，待干后再用75％乙醇脫碘或用毒各連接管口吉爾碘消毒7.連接“Ｙ”形管◆“Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和集尿袋（如用三腔導(dǎo)尿管，不用“Y”形管），“Y”形管低于恥骨聯(lián)合8.打開沖洗管，夾閉集尿袋引流管，向◆根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為60～80滴/min，膀胱注藥每次注入200～300ml9.夾閉沖洗管，開放集尿袋引流管，排◆待沖洗液全部引流出來后，再夾閉引流管（若向出沖洗液，如此反復(fù)沖洗膀胱注入藥物，根據(jù)需要延長保留時(shí)間）10.沖洗結(jié)束處理◆取下沖洗管→消毒尿管及集尿袋接口→連接集尿袋→清潔外陰→固定導(dǎo)尿管（集尿袋低于膀胱）協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾13.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。2．沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)當(dāng)減慢沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長保留時(shí)間。4．天氣寒冷，沖洗液可加溫 35℃～37℃，以防冷水刺激引起膀胱痙攣。5．沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢?！窘】到逃?．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過程中的配合方法及注意事項(xiàng)。2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水 2000ml，利用尿液沖洗尿道，預(yù)防感染?！驹u(píng)價(jià)】1．患者愿意配合，有安全感。2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3．護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，無不良反應(yīng)發(fā)生。（二）開放式?jīng)_洗法【目的】1．使尿液引流通暢。2．治療某些膀胱疾病。

是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法。3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。【評(píng)估】同密閉式?jīng)_洗法。【準(zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備 同密閉式?jīng)_洗法 .2．用物準(zhǔn)備1）治療盤內(nèi)備：膀胱沖洗器或注射器（20ml以上）、治療巾、無菌手套、無菌治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。2）沖洗液：按醫(yī)囑備沖洗液。3）橡膠布、便盆、便盆巾。3．環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。2）協(xié)作患者取舒適體位?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.橡膠布、治療巾墊于患者臀下◆協(xié)助患者取舒適臥位3.檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況◆沒有行留置導(dǎo)尿術(shù)者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定4.打開引流管，排空膀胱 ◆降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸5.分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管， 消毒連接管口

◆用2％碘酊消毒，待干后用 75％乙醇脫碘（或用吉爾碘消毒），用無菌紗布包裹集尿袋管口打開膀胱沖洗器7.取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注◆避免壓力過大，注入200～300ml入8.取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出◆如此反復(fù)沖洗，直至澄清9.沖洗完畢，取下沖洗器，消毒導(dǎo)尿管口連◆若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管接集尿袋10.清潔外陰，固定好導(dǎo)尿管◆集尿袋低于膀胱，以利引流協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規(guī)范處理用物13.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。2．沖洗、抽吸時(shí)用力不可過大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。3．如吸出液體少于注入量， 可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂變?nèi)位置不當(dāng)， 應(yīng)及時(shí)處理。4．操作過程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。5．每次沖洗的液量，依據(jù)膀胱容量和膀胱內(nèi)積血、積液的情況而定，膀胱本身手術(shù)，每次注入量應(yīng)少于50ml?！窘】到逃?．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在2000ml。2．講解操作過程中的配合方法及注意事項(xiàng)。【評(píng)價(jià)】1．護(hù)患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3．護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，治療有效，無不良反應(yīng)發(fā)生。附：密閉式膀胱沖洗法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)密閉式膀胱沖洗操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程分操作要點(diǎn)號(hào)值護(hù)士儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋操作物品齊全、性能良好120前準(zhǔn)環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全備患者患者理解合作協(xié)助患者擺好體位，屏風(fēng)遮擋，檢查尿管沖洗打開集尿袋引流管，排空膀胱24打開沖洗液瓶蓋，插入輸液器前將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣操分離尿管及集尿袋并消毒2作連接“Ｙ”形管過打開沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管，程注藥關(guān)閉沖洗管，打開集尿袋引流管，沖洗23排出沖洗液取下沖洗管，分離“Ｙ”形管消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋操作協(xié)助患者取舒適臥位，告知注意3整理23事項(xiàng)后整理床單位，洗手清理用物效果患者無不良反應(yīng)，癥狀改善，滿意4評(píng)價(jià)操作10操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無污染護(hù)士展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語言表達(dá)素質(zhì)清晰，溝通技巧運(yùn)用到位

告知程序標(biāo)準(zhǔn)分告知膀胱沖洗的目10的、所需時(shí)間：清潔4膀胱，預(yù)防泌尿系感2染，保持引流通暢44告知患者排空膀胱的4目的：使沖洗液充分3發(fā)揮作用4547指導(dǎo)患者配合，詢問4有無疼痛等不適57保持外陰清潔，多飲6水，翻身活動(dòng)不可牽10拉引流管，不可自行打開引流管4343310總分0五、胸腔閉式引流的護(hù)理閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流， 是通過胸膜腔內(nèi)插入導(dǎo)管將胸腔內(nèi)積氣與積液排出體外，從而恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的一種常用技術(shù)。一、適應(yīng)證1．各種原因造成的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。2．心胸手術(shù)后引流。二、胸腔閉式引流裝置

傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及

3瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，

目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。1．胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。用于排氣者選擇質(zhì)地較軟、管徑 1cm的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑 1.5～2cm的橡皮管。2．水封瓶：水封瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長、短玻璃管。長玻璃管插入液面下 3～4cm，使用時(shí)上口與胸管連接，短玻璃管遠(yuǎn)離液面，與大氣相通三、胸腔閉式引流管置管位置 根據(jù)不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1．排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。2．引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第 7～8肋間隙。3．引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù)【目的】1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。2．重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。【評(píng)估】1．患者的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。3．患者的心理狀態(tài)、合作程度?！緶?zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。2）洗手，戴口罩。3）理解胸腔閉式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。2．用物準(zhǔn)備1）引流裝置：無菌胸腔引流瓶一套。2）治療盤內(nèi)備：止血鉗2把、鑷子、治療巾、手套、含消毒液棉球等。3）更換液體：無菌生理鹽水。3．環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、整潔、光線充足，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備1）解釋：向患者及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。患者愿意配合，有安全感。2）協(xié)助患者取利于引流，便于操作的舒適體位。【實(shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.打開無菌胸腔引流瓶，倒入適量無菌生理◆長玻璃管浸沒于水下3～4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量鹽水2.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作3.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無移位、脫落，有無皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量4.鋪治療巾，戴手套◆更換引流管連接處鋪治療巾5.用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管◆以免空氣進(jìn)入胸膜腔6.分離胸管與引流管并消毒胸管接口◆2%碘酊消毒后用70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒7.連接水封瓶◆檢查連接是否牢固，不可漏氣8.松開止血鉗◆觀察引流是否通暢(水柱波動(dòng)范圍大約4～6cm),患者的反應(yīng)消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料撤去治療巾，脫手套◆保持引流瓶低于胸腔 60～100cm，將引流11. 固定引流管，安置水封瓶瓶置于安全處◆一般取半臥位12. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾13. 整理用物◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、 患14. 洗手，記錄者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．保持引流系統(tǒng)的密閉和無菌狀態(tài)。2．保持引流管長度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、扭曲、脫出。3．保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。4．如患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流物排出。5．搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。6．拔管后 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理?！驹u(píng)價(jià)】1．操作方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)，患者滿意，有安全感。2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，操作過程引流裝置無污染。3．胸腔引流管通暢，患者無氣促、呼吸困難及紫紺?！窘】到逃?．向患者及家屬講解胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理。2．鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。3．拔除引流管前囑患者深吸氣后屏住，以免拔管時(shí)損傷肺或造成氣胸。附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胸腔閉式引流管護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序分操作流程操作要點(diǎn)號(hào)值護(hù)士儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋操作物品齊全、性能良好1前準(zhǔn)環(huán)境20安靜、整潔、安全、舒適，備患者患者理解合作向水封瓶內(nèi)注入生理鹽水操作臥位選擇正確，觀察患者生命體前23征的變化操擠壓引流管，觀察引流情況作連接口下面鋪治療巾2過用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，程分離接口操作25消毒引流管連接口連接水封瓶，松開止血鉗消毒胸管周圍皮膚并更換敷料觀察引流裝置是否通暢、密閉撤去治療巾，脫手套安置引流瓶，固定引流管操作在引流瓶的水平線上注明日期及3整理22水量后協(xié)助患者取舒適臥位，交待注意事項(xiàng)整理床單位

告知程序告知患者操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢，便于觀察胸腔引流液指導(dǎo)患者深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)張，且便于觀察引流情況指導(dǎo)配合，詢問有無不適注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員

標(biāo)準(zhǔn)分1042478445556434463清理用物，洗手，記錄2效果患者癥狀改善3操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)4104評(píng)價(jià)間合適護(hù)士展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語言表達(dá)3素質(zhì)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體10總分0六、“T”型管引流的護(hù)理T型管引流是在膽總管探查或切開取石術(shù)后， 在膽總管切開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)?！灸康摹?．引流膽汁，減輕膽道壓力。2．支撐膽管，防止膽管狹窄。3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石?！驹u(píng)估】患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療情況。2．患者T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。3．患者對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度?！緶?zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。2）洗手，戴口罩。3）掌握T管引流護(hù)理的操作技能。2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備:治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。4．患者準(zhǔn)備1）解釋：向患者及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)?；颊咴敢馀浜?，有安全感。2）協(xié)助患者取舒適體位，屏風(fēng)遮擋?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.協(xié)助患者擺好體位◆暴露T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線3.檢查引流管及皮膚情況◆檢查引流管有無移位、扭曲，引流管周圍皮膚有無紅腫、糜爛4.擠捏引流管觀察是否通暢◆從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓5.鋪治療巾，戴手套◆在更換引流管連接處鋪治療巾止血鉗夾閉T管7.分離T管及引流袋◆紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋8.更換手套，消毒T管接口◆先消毒外口端，再消毒內(nèi)口端9.管道不暢，抽吸或沖洗◆若有輕度阻塞可負(fù)壓吸引或低壓沖洗10.打開并連新引流袋◆注意檢查引流袋與T管連接是否牢固11.打開止血鉗，觀察引流情況◆標(biāo)注更換時(shí)間12.清潔T管周圍皮膚或更換敷料◆若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護(hù)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位14.整理用物◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾15.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流通暢。2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以?T管脫落。3．注意觀察患者生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4．T管一般放置 7～14天，拔管前試夾閉 1～2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察患者的反應(yīng)。【健康教育】1．向患者講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。2．告知患者及家屬，患者活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷摮?，坐位、站立或行走時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腹部切口。3．向帶T管出院的患者，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。【評(píng)價(jià)】1．操作熟練，符合無菌原則，無污染。2．T型管引流通暢、有效，患者滿意，有安全感。3．護(hù)患溝通有效，患者學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。附：T管引流護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程號(hào)護(hù)士操作物品前準(zhǔn)1備 環(huán)境患者操 引流作 前過程引流

管引流護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分操作要點(diǎn)值儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好20安靜、整潔、安全、舒適，注意保護(hù)患者隱私臥位選擇正確、患者理解合作協(xié)助患者擺好體位，注意遮擋患者暴露T管及右腹壁檢查引流管周圍皮膚，引流袋更換時(shí)間擠捏引流管，觀察引流情況戴手套，打開引流袋包裝引流袋與T形管接口下鋪治療巾止血鉗夾閉 T形管并分離，撤去35原引流袋更換手套，消毒接口

告知程序告知引流管觀察、更換的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防感染，促進(jìn)其早日康復(fù)指導(dǎo)患者配合事項(xiàng)詢問患者有無不適并指導(dǎo)配合事項(xiàng)，保持敷料清潔、干燥

標(biāo)準(zhǔn)分1042443353248連接新引流袋4消毒T形管周圍皮膚，更換敷料8固定引流袋，注明更換時(shí)間5觀察引流顏色、性質(zhì)、量6協(xié)助患者取舒適臥位，告知注意保持引流袋低于引流10事項(xiàng)，整理床單位操作管，引流管不可打開，153整理2后清理用物，分類處理受壓、扭曲，如有不洗手，記錄適及時(shí)告知3效果患者舒適，引流通暢，無污染4評(píng)價(jià)操作符合無菌操作，動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、310準(zhǔn)確4護(hù)士展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通3素質(zhì)有效總分100七、結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)結(jié)腸造口又稱人工肛門是通過手術(shù)將近端結(jié)腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方法?！灸康摹?．保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。2．幫助患者掌握正確的護(hù)理造瘺口的方法?！驹u(píng)估】1．患者對(duì)護(hù)理造瘺口方法和知識(shí)掌握程度。患者造瘺口類型、造瘺口及周圍皮膚情況。患者造瘺口開放時(shí)間及功能情況?；颊咝睦頎顟B(tài)及合作程度?！緶?zhǔn)備】操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。2）洗手，戴口罩。3）熟練掌握造瘺口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。用物準(zhǔn)備1）治療盤內(nèi)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤、治療碗、鑷子、造口尺寸表、手套。2）治療巾、橡皮巾、無菌生理鹽水。環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、寬敞?；颊邷?zhǔn)備1）解釋：向患者講解造口護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。2）協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.取合適體位，暴露造口部位◆開放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。所用物品按順序放置，便于取用鋪橡皮巾及治療巾于造口側(cè)下方4.戴手套，取造口袋◆由上向下分離已用造口袋（圖3-10），并觀察內(nèi)容物5.清潔造口及周圍皮膚◆用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口及周圍皮膚情況6.更換造口袋◆測(cè)量造口大小并做標(biāo)記→剪切造口袋→撕去貼紙→凹槽與底盤扣牢→尾端反折用外夾關(guān)閉（圖3-11）7.觀察造口處及周圍皮膚有無異?！粲^察更換后局部情況協(xié)助患者整理衣服，取舒適臥位，整理床單位9.整理用物◆按垃圾分類處理10.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄排泄物性質(zhì)、量【注意事項(xiàng)】1．造口袋內(nèi)容物于 1/3滿或有滲透時(shí)應(yīng)更換。2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。3．分離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。4．注意造口與傷口距離，注意保護(hù)傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。5．貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周圍皮膚干燥。6．造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。7．造口袋底盤與造口袋粘膜之間保持適當(dāng)空隙（ 1—2毫米），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。【健康教育】1．向患者解釋造口袋管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)的必要性，護(hù)理過程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。2．向患者介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。3．教會(huì)患者觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄【評(píng)價(jià)】操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無污染，造口無縮窄。2．患者情緒穩(wěn)定，接受造口，主動(dòng)配合，有安全感。健康教育到位，患者學(xué)會(huì)對(duì)造瘺口的自我護(hù)理技能。附：結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序分操作流程操作要點(diǎn)號(hào)值護(hù)士儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋操作物品齊全、性能良好1前準(zhǔn)環(huán)境20安靜、整潔、安全、舒適，注意備保護(hù)患者隱私患者臥位選擇正確、患者理解合作協(xié)助患者取舒適臥位，屏風(fēng)遮擋暴露左側(cè)腹部造口部位更換10鋪橡膠單及治療巾于造口側(cè)下前方戴手套由上向下分離已用的造口袋并操觀察內(nèi)容物作2 溫水清潔造口及周圍皮膚， 觀察過周圍及造口的情況程用造口量度表量度造口的大小、更換形狀，繪線，做記號(hào)沿記號(hào)修剪造口帶底盤，必要時(shí)可涂防漏膏，保護(hù)膜分離粘貼面紙，按照造口位置由上而下將造口袋貼上，夾好便袋夾

告知程序告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。示范操作，教會(huì)患者學(xué)會(huì)更換造口袋指導(dǎo)配合防止污染床單講解拆卸造口袋的方法詢問有無不適

標(biāo)準(zhǔn)分1042432321079910協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單操作位153整理交待注意事項(xiàng)后清理用物，分類處理洗手，記錄效果患者舒適，無不良反應(yīng)，教育知識(shí)掌握4評(píng)價(jià)操作10動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確護(hù)士有效素質(zhì)10總分0

示范測(cè)量方法，講解修剪技巧及粘貼方法告知造口袋不可過滿，4活動(dòng)時(shí)可用彈力繃帶固6定，若有不適及時(shí)告知32433八、胃腸減壓技術(shù)胃腸減壓是指利用負(fù)壓吸引及虹吸原理，通過導(dǎo)管將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，降低胃腸道的壓力和腸壁的張力， 改善胃腸壁血液循環(huán)， 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種治療措施。一、適應(yīng)證1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。2．胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少內(nèi)容物漏入腹腔，控制病情進(jìn)展。3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。4．肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)，減輕術(shù)中胃腸脹氣，利于操作。5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。二、胃腸減壓的護(hù)理技術(shù)【目的】1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。2．進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3．觀察胃腸減壓吸出物，協(xié)助診斷。4．術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物，促進(jìn)傷口愈合及腸功能恢復(fù)。【評(píng)估】1．患者病情、身體狀況、治療情況。2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。3．患者的心理狀態(tài)及合作程度?！緶?zhǔn)備】1．操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。2）洗手，戴口罩。3）理解胃腸減壓原理，掌握操作技能。2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)置：生理鹽水或溫開水、治療巾、 12～14號(hào)胃管、20ml 注射器、液狀石蠟、紗布、棉簽、膠布、手套、彎盤、壓舌板、聽診器、胃腸減壓器。3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。4．患者準(zhǔn)備1）解釋：向患者講解胃腸減壓的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。2）協(xié)助患者取舒適臥位?！緦?shí)施】操作步驟1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋

要點(diǎn)說明◆確認(rèn)患者，取得合作頜下鋪治療巾，戴手套根據(jù)病情、年齡選擇合適胃管按要求正確安置胃管◆清潔鼻孔→測(cè)量放置長度→潤滑胃管前端→插入胃管→證實(shí)胃管在胃內(nèi)→固定胃管檢查胃管是否通暢，妥善固定打開胃腸減壓器7.調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管 ◆壓力不可過大觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量9.撤去墊巾，脫手套 ◆放入醫(yī)療垃圾袋協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位11.整理用物◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾12.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．插管過程中發(fā)生呼吸困難、紫紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。2．確認(rèn)胃管插入胃內(nèi) （根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法） 后，方可連接胃腸減壓裝置，一般插入長度為 55～60cm。3．妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。4．胃腸減壓期間，注意觀察患者水、電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。5．留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理?！窘】到逃?．告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。2．告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔?！驹u(píng)價(jià)】1．患者愿意配合，有安全感。2．胃腸減壓引流通暢，患者癥狀改善。3．操作輕柔、熟練，無不良后果。4．患者了解相關(guān)知識(shí)。附：胃腸減壓技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胃腸減壓技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序操作流程分操作要點(diǎn)號(hào)值護(hù)士儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋操作物品齊全、性能良好1前準(zhǔn)環(huán)境20安靜、整潔、安全、舒適備患者臥位選擇正確、患者理解合作有活動(dòng)義齒或眼睛取下操作15鋪治療巾與患者頜下前棉簽清潔鼻孔操選擇胃管，測(cè)量胃管放置長度作潤滑胃管前端2過從鼻孔輕輕插入胃管程至咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作操作35插至適當(dāng)深度時(shí)，檢查胃管是否在胃內(nèi)固定胃管

告知程序標(biāo)準(zhǔn)分告知胃腸減壓的目10的、時(shí)間：解除或緩4解腹部癥狀，觀察吸2出物，協(xié)助診斷，促4進(jìn)腸功能恢復(fù)便于操作，防止誤傷234指導(dǎo)配合事項(xiàng)63減輕不適，減少操作5不良后果512詢問有無不適，指導(dǎo)3調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接妥善固定減壓裝置于床旁擦干凈患者面部協(xié)助患者取舒適臥位，告知注意操作事項(xiàng)，整理床單位3整理20后清理用物，分類處理洗手，記錄效果患者癥狀改善，無不良后果操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)10間合適4評(píng)價(jià)護(hù)士護(hù)士整體素質(zhì)良好，展示護(hù)士風(fēng)素質(zhì)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通得體有效總分100

配合注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員

433854442九、腦室引流的護(hù)理腦室引流是經(jīng)顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開顱手術(shù)中， 將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于腦室內(nèi)，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項(xiàng)技術(shù)。一、適應(yīng)癥 神經(jīng)外科常用的急救手段，尤其是顱內(nèi)高壓患者。二、腦室引流的護(hù)理技術(shù)【目的】1．保持引流通暢，防止逆行感染。2．腦室內(nèi)手術(shù)后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網(wǎng)膜粘連。3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。【評(píng)估】患者病情、生命體征?；颊哂袩o頭痛等主觀感受。【準(zhǔn)備】操作者準(zhǔn)備1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。2）洗手，戴口罩。3）理解腦室引流的原理、目的，掌握操作程序及技能。2.用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)置：治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、 消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。4．患者準(zhǔn)備1）解釋：向患者講解腦室引流的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。2）協(xié)助患者取舒適臥位。【實(shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢協(xié)助患者取合適體位4.鋪治療巾，戴手套◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾5.分離原引流袋接頭◆用止血鉗夾閉近側(cè)端引流管6.消毒引流管接口，連接新引流袋接口◆檢查連接是否牢固，不可漏氣7.松開止血鉗◆觀察引流是否通暢，患者的反應(yīng)8.撤去治療巾，脫手套◆將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋9.妥善固定引流管◆保持引流管開口高于側(cè)腦室15～20cm10.觀察引流量、顏色和性質(zhì)◆正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過500ml協(xié)助患者取正確舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾13.洗手，記錄◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。2．搬動(dòng)患者時(shí)先夾閉引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。3．幫助患者翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4．患者出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)約束。5．患者發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師?！窘】到逃?．向患者解釋并指導(dǎo)取合適臥位的意義及重要性。2．告訴患者不能隨意移動(dòng)引流袋位置。3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口?！驹u(píng)價(jià)】1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。2．患者配合，有安全感。3．操作熟練，動(dòng)作輕柔，引流通暢，無不良反應(yīng)。4．患者了解腦室引流的相關(guān)知識(shí)。附：腦室引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腦室引流管的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序分操作流程操作要點(diǎn)號(hào)值操護(hù)士儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋作物品齊全、性能良好1前環(huán)境20安靜、整潔、安全、舒適，準(zhǔn)患者臥位選擇正確、患者理解合作備觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化更換15觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，前檢查是否通暢引流管連接處下面及頭下鋪治療

告知程序告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù)指導(dǎo)患者配合方法

標(biāo)準(zhǔn)分10424564操巾作戴手套，打開引流袋2止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離過程消毒連接口30