前列腺癌的診斷和治療

前列腺癌的診斷和治療第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日前列腺與泌尿生殖道的位置關(guān)系睪丸陰莖尿道膀胱射精管精囊前列腺第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日前列腺的解剖中央帶邊周帶尿道精阜射精管輸精管精囊膀胱CZVASSVPZUVEDB第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

一.流行病學(xué)(1)CaP發(fā)病率在美國居男性惡性腫瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我國CaP發(fā)病率逐年增高，原因：1.發(fā)病率確實在不斷增高；2.診斷水平提高；3.壽命延長。目前CaP已成為泌尿外科的常見病，是威脅老年男性健康的一個重要因素。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日Averagelifespanineachcountry第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日一.流行病學(xué)(2)

發(fā)病率發(fā)病率：黑人最高，(150/10萬男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬男性)。在過去10年中，CaP在亞洲國家和地區(qū)的發(fā)病率明顯提高，分別增加1.34~4.7倍。我國則增高了2.3倍。在亞洲國家中日本最高(18.1/10萬)，韓國最低(3.87/10萬)，我國北京市的發(fā)病率為4.55/10萬，但亞洲國家整體發(fā)病水平仍明顯低于歐美國家。目前CaP的發(fā)病率在我國男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日Rankingofdeathbyprostatecancer

amongmalesineachcountry8813816TaiwanSingaporeKoreaJapanChina第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日MorbidityandMortalityRatesofPCinEachCountry第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日ExtentofIncreaseintheMorbidityRatesofPCaoverthePast10YearsinEachCountryorArea第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日二.好發(fā)年齡、部位、病理類型及分級主要發(fā)生在50歲以上的男性，偶而發(fā)生于年輕人或兒童。多發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，占絕大多數(shù)，其次為移行細胞癌，極少數(shù)為鱗狀細胞癌。非上皮性腫瘤在前列腺惡性腫瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的預(yù)后極差。病理分級國際上常用Gleason系統(tǒng)。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日三.臨床表現(xiàn)（1）

局部表現(xiàn)多數(shù)早期病變局限無癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀。

局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴散對周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。

文獻報道約40%的前列腺癌患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。當(dāng)病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時可產(chǎn)生尿失禁。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三.臨床表現(xiàn)（2）

局部表現(xiàn)侵犯包膜及其附近神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時，壓迫神經(jīng)可引起局部疼痛，壓迫坐骨神經(jīng)可引起下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現(xiàn)排便困難，當(dāng)腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致輸尿管受壓阻塞時，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側(cè)者可出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導(dǎo)管癌及移行細胞癌常出現(xiàn)無痛血尿伴尿頻、排尿困難，當(dāng)腫瘤侵及精囊時可有血精。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日三.臨床表現(xiàn)（3）

遠處轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移常見，部分患者是以轉(zhuǎn)移灶的癥狀就醫(yī)，而無前列腺局部原發(fā)癥狀。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期轉(zhuǎn)移最常見的部位，其次為胸椎、肋骨和股骨。骨轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性骨痛，靜臥時更為明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日三.臨床表現(xiàn)（4）

遠處轉(zhuǎn)移癥狀其它可有皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝腫大、淋巴結(jié)腫大，下肢淋巴回流受阻時出現(xiàn)下肢浮腫。腦轉(zhuǎn)移時致神經(jīng)功能障礙，肺轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力及貧血等表現(xiàn)。

第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日四.前列腺癌的診斷目前臨床上CaP的診斷多依據(jù)患者血PSA的篩查結(jié)果，結(jié)合肛診及B超等影像學(xué)檢查，對患者行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢組織病理學(xué)檢查得以確診。確診需病理診斷，影像學(xué)檢查僅能做分期診斷。

第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(1)

分為A、B、C、D四期：A期：指潛伏癌或偶發(fā)癌，多在前列腺增生行手術(shù)切除標(biāo)本、或尸體解剖進行前列腺病理學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)而確診。

A1期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，且為高分化。

A2期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，但為中低分化；或多于3個高倍視野。

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(2)B期：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)。

B1期：單發(fā)結(jié)節(jié)局限于一葉之內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑小于或等于1.5cm。

B2期：多個結(jié)節(jié)，侵犯的范圍大于一葉，或結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm。C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。

C1期：腫瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。

C2期：腫瘤侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊。D期：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠處淋巴結(jié)或遠處臟器轉(zhuǎn)移。

D1期：侵犯主動脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。

D2期：侵犯主動脈分叉以上的淋巴結(jié)或有遠處臟器轉(zhuǎn)移。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.CaP的分期體系(2)

TNM分期系統(tǒng)(1)

依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)進行分期。（1）原發(fā)腫瘤(T)：

Tx：無法估測原發(fā)腫瘤。

T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

T1

：臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而術(shù)后病理或前列腺穿刺活檢證實為癌。

T1a:在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%。

T1b

：在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積大于切除組織的5%。

T1c：臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)癌，僅血清PSA增高。T2

：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。

T2

a：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2或更少。

T2

b：腫瘤侵犯一葉的1/2以上，但僅限于一葉。

T2

c：腫瘤侵犯前列腺的兩葉。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(tǒng)(2)

T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。

T3a

：腫瘤侵犯一葉被膜

T3b

：腫瘤侵犯雙葉被膜

T3c：腫瘤穿透被膜侵犯精囊。T4

：腫瘤侵犯除精囊外的其它臨近組織并與之固定。

T4a

：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。

T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。

（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)：Nx：依據(jù)目前的檢查結(jié)果無法估測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑小于或等于2cm。

N2：有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于5cm。N3：有單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑大于5cm。

第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(tǒng)(3)

（3）遠處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)：

Mx：不能估測是否有遠處轉(zhuǎn)移。

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

M1a：有非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

M1b：有骨轉(zhuǎn)移。

M1c：其它部位轉(zhuǎn)移。

第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床分期

(1)Whitmore-JewettTNM1997A1A2T1aT1bT1c第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床分期

(2)B2T2cT2aT2bB1第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床分期

(3)C1C2T3aT3bT3cT4第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法CaP的治療必須因人而異，治療方法需與患者的預(yù)期壽命、社會關(guān)系、家庭及經(jīng)濟狀況相適應(yīng)。目前僅手術(shù)和放療有希望治愈CaP，且只適于數(shù)量有限的患者，很多療法僅僅是姑息性的，僅能緩解癥狀。由于CaP患者自然病程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預(yù)期壽命較短等，疾病的緩解對許多患者意味著治愈。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(1)

密切隨訪觀察適用于A1期患者，定期復(fù)查血PSA水平及相應(yīng)的影象學(xué)檢查，以確定患者病變是否有進展。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(2)

內(nèi)分泌治療CaP分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。早期的雌激素治療已不再使用，因其副作用極大。普遍接受的首選內(nèi)分泌治療是全激素阻斷療法MAB或聯(lián)合治療CAB，即藥物去勢（LHRH激動劑）或手術(shù)去勢（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純?nèi)莜煼?，藥物去勢患者必須同時加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨使用抗雄激素藥物。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(3)

輔助內(nèi)分泌治療新輔助內(nèi)分泌治療是指在根治性前列腺切除術(shù)前加用內(nèi)分泌治療，以達到降低臨床分期、提高手術(shù)治愈率的目的。輔助內(nèi)分泌治療是指在手術(shù)后加用內(nèi)分泌治療，以治療和預(yù)防手術(shù)后殘余的病灶為目的。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日間歇性內(nèi)分泌治療在腫瘤動物模型上，間歇性內(nèi)分泌治療可以延遲非激素依賴性CaP的進展。間歇性內(nèi)分泌治療時監(jiān)測PSA，可于治療后PSA<0.1ng/ml后停藥。定期復(fù)查PSA,

再升高后再治療。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日間歇性內(nèi)分泌治療的優(yōu)點

生活質(zhì)量提高可能延長雄激素依賴時間可能有生存優(yōu)勢治療成本下降第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(4)

放射治療可達到治愈CaP的目的，國內(nèi)外均有較廣泛應(yīng)用。較為嚴重的并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。放射治療包括內(nèi)放射治療、外放射治療等。近年來國外開展較多的是內(nèi)放射治療，可通過在B超或CT監(jiān)視下將小的放射性粒子棒均勻的置于前列腺內(nèi)而達到治療作用。骨轉(zhuǎn)移病灶局部放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)會陰植入放射粒治療第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(4)

化學(xué)治療近年來人們開始重視CaP的化療。目前化療主要是作為晚期CaP的輔助治療，或用于消滅潛在的轉(zhuǎn)移灶?；焼为殤?yīng)用不可能治愈原發(fā)病變，輔助治療可延長患者術(shù)后的生存期。適宜化療的CaP患者指手術(shù)后或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、對內(nèi)分泌治療不敏感者。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日AICaP的化療客觀緩解率+/-15%主觀緩解率+/-80%毒性較大1年生存率僅為16~43%

為什么主觀緩解優(yōu)于客觀緩解？

轉(zhuǎn)移灶內(nèi)代謝的影響對骨疼痛癥狀的影響

Fossa，Oncology3:361,1992第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日聯(lián)合化療(LogothetisCaPCUREretreat,1997)方案代號 化療藥物 開始年 n PSA緩解率(MDAnderson) DM88-031 vinblastin/adria./MMC 1988 45 4%DM88-124 estramustine/vinblastin 1989 29 17%DM90-098 ketoconazol/adria. 1991 33 52%DM91-018 vinblastin/estramustine/MMC 1991 42 41%DM91-059 vinblastinvsvinbl./estramustine 1993 21vs20 0%vs5%DM92-066 adria./suramin 1993 20 35%DM93-166 ketoconazol/adria.estramustin/vinbl. 1994 45 67%(77%)DM95-010 ketoconazolvsketo./adria. 1995 28vs39 54%vs46%DM96-021 doxil 1996 14 未公布DM97-022 taxol/VP-16/Estra.vsKeto/adria. 1997 0 未公布

vinbl/estramustineCPPDM97-049 cyto/vincristine/dec 1997 24 未公布第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日六.CaP的各種治療方法(5)