大面積腦梗死

大面積腦梗塞第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。

一、概念大面積腦梗塞通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動(dòng)脈梗死，椎基底動(dòng)脈主干梗死。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。分型Adama分型：大面積梗塞為梗塞灶直徑≥3cm，累及兩個(gè)以上解剖部位國(guó)內(nèi)認(rèn)為梗塞灶直徑>4.6或其面積>20CM2.腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及兩個(gè)腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。病因多為高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病及心臟病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病多見，與急性血流動(dòng)力血改變及心臟或大動(dòng)脈附壁血栓脫落致動(dòng)脈主干閉塞有關(guān)第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、流行病學(xué)發(fā)病率：占所有缺血性中風(fēng)的3％到15％，是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。

死亡率可從17％到80％。與梗塞范圍有很密切關(guān)系，若是整個(gè)大腦中動(dòng)脈范圍(completeMCA)的梗塞，死亡率在20％至25％，伴病情惡化可達(dá)42％到70％第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。三、病理生理機(jī)制----腦水腫細(xì)胞毒性水腫:腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液血管源性腦水腫：由于細(xì)胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。腦水腫發(fā)生時(shí)間腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時(shí)后最為明顯，缺血性水腫72小時(shí)達(dá)高峰，并由病灶區(qū)向腦實(shí)質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴(kuò)展，水腫持續(xù)時(shí)間一般在3～4周。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。早期:水腫半球向?qū)?cè)推移。研究報(bào)導(dǎo)，對(duì)于腦出血患者來說，MRI顯示中線推移以10mm為界，中線移位5mm以下，有90%的生還機(jī)會(huì)；5-10mm的腦水腫患者挽救生命的機(jī)會(huì)達(dá)到75%以上；然而，中線移位超過10mm的患者生還機(jī)會(huì)很小，大約10%。這一研究不僅代表了腦出血的脫水治療新觀點(diǎn)，對(duì)其他性質(zhì)的腦水腫脫水治療和預(yù)后也有很大的指導(dǎo)意義。腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對(duì)側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語(yǔ)言障礙，向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎基底動(dòng)脈主干：意識(shí)障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹；附：OSCP分類方案第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（TheOSCP）的分型將其分為四型：全前循環(huán)梗塞（TACI）:完全MCA綜合征的三聯(lián)征⑴大腦較高級(jí)神經(jīng)功能障礙⑵同向偏盲⑶對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙部分前循環(huán)梗塞（PACI）:常只有三聯(lián)征的兩個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限后循環(huán)梗塞（POCI）:各種程度椎基動(dòng)脈綜合征腔隙性梗塞（LACI）:腔隙綜合癥第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。

癥狀可進(jìn)行性加重，原因：腦水腫（2-5天）、腦疝、梗塞范圍擴(kuò)大、出血性梗塞，癲癇發(fā)作、其它內(nèi)科并發(fā)癥。加重的征象：意識(shí)障礙，伴瞳孔變化及其它腦疝之征象。第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。完全性大腦中動(dòng)脈MCA伴或不伴大腦前動(dòng)脈ACA梗死繼發(fā)的大面積腦水腫，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的中線移位，并導(dǎo)致顳葉溝回疝稱為“惡性大腦中動(dòng)脈綜合癥”。既往報(bào)告中死亡率高過80%，新近報(bào)道接近50%。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。五、影像學(xué)CT：排除腦出血及其它腦部病變外，確定梗塞范圍大小，指導(dǎo)預(yù)后之判斷。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。CT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查早期梗死征象MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的標(biāo)志）島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)（島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。早期連續(xù)影像觀察起病4h，CT顯示：左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰白質(zhì)界限消失，腦溝變淺起病5h，DWI顯示病灶5d后，MRI-T2顯示的最終梗死灶第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。早期腦梗死CT改變的意義在發(fā)病6h內(nèi)有82％的MCA區(qū)缺血患者有此征象，其存在與轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)密切相關(guān)NINDSrt-PA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CT上有水腫或占位征象時(shí)，溶栓后有癥狀出血的危險(xiǎn)性增加8倍，但和溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)性增加沒有獨(dú)立相關(guān)性第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。提示預(yù)后不良的CT征象MCA供血區(qū)50%以上出現(xiàn)低密度改變和局部腦水腫征(溝回消失、側(cè)腦室受壓)。敏感性(61%)，其特異性94%(LevellII))第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。其它如MRI、MRA、CTA

TCD連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可能有助于預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，但目前沒有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證明在那些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以改善預(yù)后(LevelIV)第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。腦梗死第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。腦梗死第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。梗塞數(shù)小時(shí)CT未見明顯梗塞灶第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。48小時(shí)后CT顯示明顯病灶第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。

CBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。Acute24h7d30-60dADCIschemiaTimecourseT2DWI第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。六、治療

核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥恢復(fù)期：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。1.腦水腫治療目標(biāo)降低顱內(nèi)壓；防治腦疝形成維持恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓；第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。歐洲卒中促進(jìn)會(huì)卒中治療指南-03缺血性腦水腫發(fā)生于卒中后前24–48小時(shí)，是早期及后期臨床表現(xiàn)加重的主要原因大腦中動(dòng)脈完全梗死的年輕患者雖然患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的治療腦水腫和顱內(nèi)壓升高可在癥狀出現(xiàn)后的2–4天內(nèi)導(dǎo)致80%的患者腦疝，甚至死亡第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。指南建議建議在顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病情惡化的患者采用滲透壓治療包括那些有腦疝癥狀者(IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)) 可行腦室引流術(shù)或外科減壓和切除大面積的壓迫腦干的小腦梗死(III級(jí)證據(jù)，C級(jí)) 大面積半球梗死進(jìn)行外科減壓手術(shù)和切除病灶可能是挽救生命的措施幸存者可在留有一定神經(jīng)功能缺損的條件下維持獨(dú)立生活(III級(jí)證據(jù)，C級(jí)) 第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。（1）基礎(chǔ)治療稍限水避免低張性的輸液(如：5%葡萄糖水)(levelⅢ到lV，C級(jí))頭高位以利頭頸部靜脈回流。避免刺激病人，排除加重顱內(nèi)壓上升的因素(如：低血氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等)。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。（2）腦水腫（降顱壓）治療

常用藥物為：甘露醇、速尿和甘油果糖甘露醇常用劑量為0.25～0.50g/kg，每4～6小時(shí)使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg；速尿（10mg,每2～8小時(shí)1次）有助于維持滲透壓梯度；其他可用白蛋白佐劑，但價(jià)格昂貴。甘油果糖是一種高滲溶液，常用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次。

第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。

巴比妥類

有降腦壓的作用，通常效果維持不久，臨床試驗(yàn)無法顯示使用后病人預(yù)后可改善(levelⅡ)過度換氣法作用迅速，在病況危急時(shí)使用，PaC02降低5-10mmHg可降低25-30％的顱內(nèi)壓(levelⅢ到ⅣⅠ)，目標(biāo)PaC02為30-35mmHg間。

第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。低體溫療法

少數(shù)非隨機(jī)之臨床試驗(yàn)顯示輕度低體溫(32—34℃)可以降低顱內(nèi)壓與改善結(jié)果(levelⅢ到Ⅳ)第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。★補(bǔ)充高滲鹽水有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水使血鈉維持在145-155mmol/L較好，因?yàn)楦邼B鹽水的副作用有肺水腫、高氮血癥、代謝性堿中毒，所以如果血鈉大于160mmol/l超過48h則有60％的致死率第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。不建議使用的藥物類固醇臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示無法治療腦梗塞后之腦水腫與降低顱內(nèi)壓，不建議使用(levelⅠ)。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。高滲性脫水劑的副作用

反跳現(xiàn)象滴注藥物的血管局部酸痛靜脈炎或血栓形成（深淺靜脈）反復(fù)使用后由于血容量減少而出現(xiàn)低血壓高滲透壓并發(fā)癥（急性腎功能衰竭或高滲性昏迷）廣泛性血腦屏障受損者用藥后水腫加重第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。高滲性脫水劑的副作用滲透性利尿?qū)е碌脱?、低血鈉或低血氯，酸堿平衡紊亂老年病人用藥后因腦體積皺縮塌陷，頭位活動(dòng)幅度過大時(shí)可能撕裂皮質(zhì)引流靜脈而發(fā)生硬腦膜下血腫。心血管功能不全者用藥后血容量增加、血壓升高有時(shí)誘發(fā)心力衰竭糖尿病人易誘發(fā)高血糖非酮癥性昏迷，死亡率高

第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。嚴(yán)重的并發(fā)癥

高滲性高血糖非酮癥性昏迷：血糖>22mmol/L

高血鈉血漿滲透壓≥350mOsm/L尿酮體（-）嚴(yán)重酸中毒第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。嚴(yán)重的并發(fā)癥腎功能衰竭：先出現(xiàn)腎前性腎衰，繼而迅速轉(zhuǎn)為腎性腎衰。

預(yù)防急性腎衰：保持水出入平衡計(jì)算血漿滲透壓差，超過55mOsm/L調(diào)整水分入量避免差額過大監(jiān)測(cè)血Na、K變化監(jiān)測(cè)血甘露醇濃度和血漿滲透壓差在維持效果條件下，盡量少用甘露醇有腎病史、高血壓、動(dòng)脈硬化或使用氨基糖甙類抗生素者更需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血滲透壓、尿量和腎功能生化變化。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。（2）外減壓

開顱減壓術(shù)

當(dāng)病人惡化時(shí)，適時(shí)的開顱減壓術(shù)能立即有效的降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血流，可以降低死亡率至30％(levelⅢ到Ⅳ)。但仍尚未有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證明開顱減壓術(shù)對(duì)于治療大范圍腦梗塞的臨床效果。

第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。小腦半球之大面積梗塞，保守療法死亡率高達(dá)80％；若適時(shí)的外科治療，包括腦室引流及開顱解壓術(shù)可將死亡率降至30％(levelⅢ到Ⅳ)。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.血壓卒中后24~48h內(nèi)高血壓處理：當(dāng)SBP<220mmHg和/或DBP<120mmHg

密切觀察，不必降壓當(dāng)SBP≥220mmHG和/或舒張壓≥120mmHG

建議使用短效、對(duì)腦血管影響小的降壓藥（levelⅣ，C級(jí)）第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.血糖

監(jiān)測(cè)血糖，大于16.63mmol/L時(shí)應(yīng)糾正，可以重復(fù)皮下注射胰島素第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。4.水電解質(zhì)平衡不宜注射低張性5％葡萄糖水，以避免血糖增加及加重腦水腫，可應(yīng)用生理鹽水定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意心功能。第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。5.發(fā)熱中樞性高熱物理降溫感染(A級(jí))

肺部感染尿路感染根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。6.預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）彈力襪（C級(jí)）制動(dòng)與體位，抬高患肢肝素類制劑推薦低分子肝素（A級(jí)）第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。7.應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻止劑第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。8.營(yíng)養(yǎng)