頭部頸部胸廓

第一節(jié)頭發(fā)和頭皮檢查頭發(fā)需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。檢查頭皮時(shí)需分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮的顏色、頭皮屑，有無(wú)頭癬、癤癰、外傷、血腫及斑痕。第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。第二節(jié)頭顱（skull）視診：大小、外形變化、有無(wú)異?；顒?dòng)觸診：了解外形、有無(wú)壓痛、異常隆起頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征：小顱、尖顱、方顱、巨顱、長(zhǎng)顱、變形顱頭部的運(yùn)動(dòng)異常：活動(dòng)受限：頸椎疾病頭部不隨意地顫動(dòng)：震顫麻痹與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。第三節(jié)顏面及其器官第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、眼（一）眼的功能檢查1.視力：遠(yuǎn)視力和近視力2.視野：是當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見(jiàn)的空間范圍，是檢查黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。3.色覺(jué)：色覺(jué)的異?？煞稚鹾蜕ぁ?.立體視的檢查第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。（二）外眼檢查1.眼瞼（1）瞼內(nèi)翻：由于斑痕引起眼瞼向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。（2）上瞼下垂：雙側(cè)（重癥肌無(wú)力）、單側(cè)（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）。（3）眼瞼閉合障礙：雙側(cè)（甲狀腺功能亢進(jìn)）、單側(cè)（面神經(jīng)麻痹）。（4）眼瞼水腫：眼瞼皮下疏松，輕度或初發(fā)水腫常在此表現(xiàn)。

第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.淚囊位于雙眼內(nèi)眥下方即骨性眶緣下內(nèi)側(cè)。3.結(jié)膜瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜與球結(jié)膜。檢查上瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼。結(jié)膜充血（結(jié)膜炎、角膜炎）、結(jié)膜顆粒與濾泡（沙眼）、結(jié)膜蒼白（貧血）、結(jié)膜發(fā)黃（黃疸）。

第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。4.眼球檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)。（1）眼球突出：雙眼球突出見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。同時(shí)還有：①Stellwag征：瞬目減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上眼瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱；④Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。單側(cè)眼球突出見(jiàn)于局部病變或顱內(nèi)病變。第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。（2）眼球下陷：雙側(cè)：嚴(yán)重脫水單側(cè)：Horner綜合征和框尖骨折（3）眼球運(yùn)動(dòng)：檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。囑病人固定頭部，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)。若某一方向運(yùn)動(dòng)受限提示該對(duì)配偶肌功能障礙。并伴有復(fù)視。第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。麻痹性斜視：由支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所產(chǎn)生的斜視。顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎眼球震顫：雙眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。囑病人眼球隨醫(yī)生手指所示方向（水平或垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次耳源性眩暈、小腦疾患第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。（4）眼內(nèi)壓減低：雙眼球凹陷，見(jiàn)于眼球萎縮或脫水。觸診或眼壓計(jì)（5）眼內(nèi)壓增高：見(jiàn)于眼壓增高性疾病。青光眼

第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。（三）眼前節(jié)檢查1.角膜：注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管老年環(huán)：角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色渾濁環(huán)，是類脂質(zhì)沉著的結(jié)果；黃色或棕色的色素環(huán)是銅代謝障礙所致，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）。

第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.鞏膜：黃疸時(shí)，鞏膜最早出現(xiàn)黃染。檢查方法：向內(nèi)下視，暴露鞏膜的外上部分。與黃疸鑒別：脂肪沉積皮膚黃染第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.虹膜：內(nèi)有瞳孔括約肌和擴(kuò)張肌，能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。4.瞳孔：直徑為3~4mm。瞳孔縮小由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；擴(kuò)大是由交感神經(jīng)支配。檢查時(shí)應(yīng)注意瞳孔的大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓，對(duì)光反射（直接、間接）及集合反射。第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。（1）瞳孔的形狀和大小：瞳孔縮?。汉缒ぱ装Y、有機(jī)磷中毒、藥物（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）瞳孔擴(kuò)大：外傷、頸交感神經(jīng)刺激、藥物（阿托品、可卡因）Honer綜合征：一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹（2）雙側(cè)是否等大等圓：不等提示顱內(nèi)病變：外傷、腫瘤、腦疝（3）對(duì)光反射：（直接、間接）對(duì)光反射遲鈍或消失：昏迷病人第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。集合反射第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。（四）眼底檢查：第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。二、耳1.外耳：（1）耳廓：痛風(fēng)患者可在耳廓上觸及痛性小結(jié)。（2）外耳道：

2.中耳3.乳突乳突炎：耳廓后方皮膚有紅腫、壓痛。4.聽(tīng)力：捻指音、音叉、電側(cè)聽(tīng)設(shè)備第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。三、鼻1.鼻的外形：慢性肝病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2.鼻翼煽動(dòng)：見(jiàn)于呼吸困難所致。3.鼻中隔：4.鼻出血：雙側(cè)出血多由全身性疾病引起。5.鼻腔黏膜：6.鼻腔分泌物：第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。7.鼻竇：上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。四、口口唇口腔內(nèi)器官和組織口腔氣味第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。1.口唇蒼白、深紅、發(fā)紺、干燥、泡疹、紅色班片加壓退色、突發(fā)非炎癥性、無(wú)痛性腫脹第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.口腔粘膜藍(lán)黑色色素沉著斑片粘膜下出血點(diǎn)或淤斑麻疹粘膜斑粘膜疹粘膜潰瘍雪口?。Z口瘡）：白色念珠菌感染第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.牙齒注意有無(wú)齲齒、殘根、缺齒、義齒牙齒的色澤和形狀具有臨床診斷意義4.牙齦牙齦水腫、牙齦出血、牙齦溢膿、牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，鉛中毒的特征。第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。5.舌干燥舌、舌體增大、地圖舌、裂紋舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、舌毛、舌運(yùn)動(dòng)異常：震顫：甲亢偏斜：舌下神經(jīng)麻痹第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。6.咽部和扁桃體：鼻咽、口咽、喉咽口咽檢查方法：

扁桃體增大分三度：第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。7.喉發(fā)音的主要器官縱隔喉腫瘤，喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)受損，失音8.口腔的氣味第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。9.腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。腮腺腫大：1.急性流行性腮腺炎2.急性化膿性腮腺炎3.腮腺腫瘤第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。第四章頸部第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、頸部外形與分區(qū)頸前三角：為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。頸后三角：胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。二、頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛：軟組織炎癥、扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤頸部強(qiáng)直為腦膜刺激征的特點(diǎn)：腦膜炎、蛛血第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。三、頸部皮膚與包塊1.頸部皮膚：蜘蛛痣、瘢痕、瘺管、神經(jīng)性皮炎、銀屑病2.頸部包塊：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、與鄰近器官的關(guān)系和壓痛淋巴結(jié)、甲狀腺第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。四、頸部血管頸靜脈：平臥是充盈，坐位和半坐位時(shí)是塌陷的。頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)為異常。

第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。頸靜脈充盈見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征，以及胸、腹腔壓力增加的情況。頸靜脈搏動(dòng)見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。頸動(dòng)脈搏動(dòng)：病理性見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血。聽(tīng)診第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。五、甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，正常約15~25g表面光滑，柔軟不易觸及。第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。1.視診觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.觸診甲狀腺的輪廓及病變的性質(zhì)（1）甲狀腺峽部：峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至四氣管環(huán)前面。（2）甲狀腺側(cè)葉：第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.聽(tīng)診：當(dāng)觸及甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，聽(tīng)有無(wú)連續(xù)性靜脈翁鳴音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。收縮期雜音第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲狀腺腫大可分三度：不能看見(jiàn)腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。引起甲狀腺腫大的常見(jiàn)疾病如下：1.甲狀腺功能亢進(jìn)2.單純性甲狀腺腫3.甲狀腺癌4.慢性淋巴性甲狀腺炎5.甲狀旁腺腺瘤第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。六、氣管位于頸前正中部。醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否居中。氣管被推向健側(cè)；氣管被拉向患側(cè)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤：Oliver第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。第五章胸部（chest）第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。胸部檢查內(nèi)容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)物理檢查：視、觸、叩、聽(tīng)先前胸部及兩側(cè)胸部，后背部其它輔助檢查第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。胸骨角(Louis角)：兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接；胸骨角還標(biāo)志氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第4胸椎下緣水平。肋間隙：肋骨之間的空隙第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。肩胛下角：肩胛骨的最下端稱為肩胛下角。被檢查者坐位或直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7、8肋間隙，或相當(dāng)于8胸椎的水平。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。二、垂直線標(biāo)志

三、自然陷窩和解剖區(qū)域第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。前正中線（胸骨中線）胸骨線胸骨旁線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。腋前線腋后線腋中線腋窩第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。肩胛線后正中線肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。四、肺和胸膜的體表投影第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。肺尖肺上界肺外側(cè)界肺內(nèi)側(cè)界肺下界葉間肺界（葉間隙）第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。胸膜：臟胸膜和壁胸膜。臟胸膜覆蓋在肺的表面，壁胸膜則覆蓋在胸廓內(nèi)表面、膈上面及縱隔面。兩層胸膜之間為胸膜腔。肋胸膜與膈胸膜在肺下界以下的轉(zhuǎn)折處稱為肋膈竇。其位置最低，胸水易積于此地。受肝臟的影響，右側(cè)膈的位置較高，所以右側(cè)胸膜下界常略高于左側(cè)。第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。第二節(jié)胸壁和胸廓第六十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、胸壁（chestwall）1.靜脈：正常多不顯露。如顯露則需檢查顯露靜脈的血流方向，判斷阻塞部位。第六十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.皮下氣腫：視診可見(jiàn)局部胸壁腫脹觸診有捻發(fā)感和握雪感常見(jiàn)于：（1）胸部外傷；（2）肋骨骨折；（3）肺部疾病的并發(fā)癥；（4）胸腔閉式引流術(shù)或胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥；（5）人工氣胸療法或人工氣胸檢查術(shù)的并發(fā)癥；（6）偶見(jiàn)于局部產(chǎn)氣桿菌感染。第六十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.胸壁壓痛：胸骨壓痛和叩擊痛。4.肋間隙：肋間隙有無(wú)回縮或膨隆。吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞使氣體不能正常進(jìn)入肺內(nèi)。“三凹征”：胸骨上窩和鎖骨上窩同時(shí)凹陷。肋間隙膨隆見(jiàn)于：大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫第七十頁(yè)，共七十三頁(yè)。二、胸廓胸廓檢查時(shí)病人取坐位或立位，暴露全部胸廓，平靜呼吸。檢查者從前、后、左、右進(jìn)行視診，必要時(shí)配合觸診。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，橢圓型，成年人前后徑較左右徑為短，約1:1.5。小兒與老人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱形。第七十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。常見(jiàn)胸廓外形的改變1.扁平胸：前后徑不到左右徑的一半。2.桶狀胸：前后徑增加，等于或超過(guò)左右徑。見(jiàn)于肺氣腫或哮喘發(fā)作期。3.佝僂病胸：佝僂病串珠、肋膈溝、雞胸。