低高度復飛風險

飛行部2016年第二季度技術(shù)研討會

低高度復飛風險山西飛行部安技分部我部2016年復飛事例匯總復飛過程中的風險對風險的管控措施惡略天氣人為差錯手冊當中對復飛的要求我部2016年復飛事例匯總2016年1月12日我部某機組在溫州機場五邊進近過程因前機報告遭遇鳥擊，塔臺指揮復飛，后正常落地。2016年1月23日我部某機組在北京36R進近過程中300英尺左右風切變警告，機組執(zhí)行風切變改出程序復飛，到達復飛高度后由于風速變化及顛簸，自動駕駛無法接通，高度無法嚴格保持，造成高度200-300英尺偏差。機組重新選擇36L進近，于16:57安全落地。2016年2月1日我部某機組在瀘州機場短五邊大概250英尺GLIDESLOP響一聲機組復飛，后正常落地。2016年2月22日我部某機組昆明五邊進近時，由于04號跑道地面順風超標，塔臺指揮復飛，復飛高度大概場高1500英尺。后換跑道，22號跑道正常落地。2016年3月4日我部某機組在溫州航班五邊進近過程中，飛機進入跑道后低高度過程飛機遭遇下沉氣流，下沉偏快，飛機在接地后跳起，為避免二次接地，機組實施復飛，后續(xù)重新進近落地正常。我部2016年復飛事例匯總2016年3月10日我部某機組在昆明進近時，由于五邊順風較大，放襟翼30的過程中超速導致襟翼卸載復飛。復飛后前緣襟翼過渡燈亮，按QRH執(zhí)行檢查單，最后使用襟翼15，在04號跑道安全落地。落地后經(jīng)機務排故，正常完成后續(xù)航班。2016年3月12日我部某機組在西安05R五邊盲降過程中由于間隔不夠，塔臺指揮拉升，后重新進近正常落地。2016年3月12日我部某機組太原-北京五邊進近過程中管制員指揮沿航道拉升。2016年3月18日我部某機組太原進近過程中，800英尺左右突然goaroundwindshearahead警告一聲。當時風穩(wěn)定的2米，飛機狀態(tài)穩(wěn)定，沒有任何亂流影響。塔臺地面風報為靜風。繼續(xù)進近穩(wěn)定落地。2016年3月26日我部某機組太原31號VOR進近，900尺左右由于上升氣流影響，導致垂直軌跡偏高，400尺執(zhí)行復飛，后重新進近，落地正常。我部2016年復飛事例匯總2016年3月26日我部某機組太原著陸過程中遇到亂流，接地跳起后復飛，重新進近正常落地。2016年4月9日我部某機組因溫州雷雨機組在下滑道截獲前拉升備降杭州，飛行正常。2016年4月10日我部某機組太原進近過程中13ILS信號不穩(wěn)定，拉升左轉(zhuǎn)一圈后正常落地。2016年4月12日我部某機組在溫州21號跑道ILS進近決斷高度不能見跑道復飛，03號跑道重新進近正常落地2016年4月30日我部某機組太原31號盲降進近五邊約500ft風切變警告響機組立即執(zhí)行風切變改出程序，隨后管制指揮重新進近正常落地2016年5月7日我部某機組航班濟州落地過程中遭受亂流飛機下沉偏快，接地后飛機跳起，機組復飛過程中擦尾撬，后重新加入程序正常落地。（后附當時事件驛碼初步分析及視景還原）擦尾撬事件驛碼初步分析B5101飛機5.7MU2081譯碼初步分析

1、飛機50英尺進場至接地，持續(xù)6-7秒，接地時下降率350-400英尺/分，接地時飛機帶左坡度2度（接地前20秒風向風速基本穩(wěn)定，風向332-343度，風速7-8節(jié)）；

2、接地時下降率偏大（正常著陸時下降率100-200英尺／分），飛機第一次接地（垂直載荷正常）后，由于“下沉偏快”機組持續(xù)拉桿，升降舵在接地后仍然繼續(xù)上偏，導致飛機有輕微彈起的情況；

3、第一次接地后3秒，右主起落架離地，左主起落架仍然保持接地狀態(tài)約1秒后飛機離地，飛機離地瞬間俯仰姿態(tài)10.55度，此時左主起落架減震支柱應在完全伸展之前的某個位置（機型手冊737-800型起落架減震支柱完全伸展時的擦機尾角度為11度）；

4、譯碼顯示50英尺進場時發(fā)動機推力已經(jīng)接近慢車推力，與正常操作偏差較大，需要機組講評中予以明確。過小的進場“基準推力”也是導致飛機在低空，雖然PF已經(jīng)進行了帶桿操作，當接地前下降率仍然偏大的結(jié)果。飛機接地前，PF進行了增加推力的操作，加上持續(xù)的升降舵上偏操作，進一步促成飛機“彈起”。

5、復飛后續(xù)的操作符合機型操作程序。

小結(jié)：

－進場推力基準較小，機組按正常的拉平時機和操作量，未能在接地前有效減下降率；

－接地前持續(xù)的后拉駕駛桿動作和增加推力的操作，導致飛機輕微彈起；

－推測機組可能較為擔心“二次接地”后導致的垂直過載打，第一次接地后實施了復飛（中止著陸）操作；

－飛機未完全離地時，飛機俯仰姿態(tài)偏大，有可能導致起落架未完全伸展前的擦機尾。

－上述結(jié)論只限于譯碼的分析，具體細節(jié)尚需要在機組講評后在進行完善。手冊中規(guī)定的強制復飛的規(guī)定如下：運行手冊7.9.30中斷進近和著陸在進近和著陸過程中出現(xiàn)下列情況應果斷復飛:a)所有進近在150米(500英尺)時仍未建立穩(wěn)定進近;(儀表進近300米(1000英尺)以上、目視進近150米(500英尺)以上應建立穩(wěn)定進近)b)150米(500英尺)以下出現(xiàn)較大偏差,使用正常范圍的修正量仍不能及時恢復且穩(wěn)定在容差范圍內(nèi)時;c)儀表進近中由于導航設備、飛行儀表失效或左右儀表指示相差較大,不能確定飛機確切位置時;d)通過最后進近點或外指點標后,由于機載設備、地面導航設備、儀表等故障,或由于助航燈光失效等因素而導致最低著陸標準變化時;注:對于II類進近,通過最后進近點后相關(guān)的地面導航設備的任何一個部件失效、任何必需的機載設備或任一臺發(fā)動機失效,必須復飛。手冊當中對復飛的要求e)精密進近下降到DA/DH或非精密進近到達復飛點且高度在最低下降DA/DH或以上不能獲得相應于此類進近所必需的目視參考時;f)在最低下降高度或決斷高度以下失去或不能連續(xù)保持必需的目視參考、或不能分辨跑道燈光、或由于強降水、強降雪、浮塵風沙不能清晰地目視跑道時;(注意正確使用著陸燈光,避免“光屏現(xiàn)象”)g)進近中遇到低空風切變時;h)進近中遇有近地警告且不能判明飛機確切位置、或遇有失速警告、或60米(200英尺)以下進近速度仍不能控制在VAPP至VAPP+10或VREF+15范圍內(nèi)(特殊情況除外)時;i)在進近至120米(400英尺)以上的任何階段,飛機系統(tǒng)或發(fā)動機發(fā)生故障且沒有完成檢查單處理項目時(發(fā)動機火警等極特殊情況除外);j)30米(100英尺)以下跑道上仍有障礙物、或ATC或其他機組報告所用跑道剎車性能無效時;k)至50英尺(進跑道)前始終未收到ATC著陸指令,或收到ATC復飛指令時;l)機長認為在接地區(qū)不能安全著陸、存在影響安全進近和著陸的任何因素、不能保證可靠的安全性(包括缺乏信心這類的心理或生理因素)時。手冊當中對復飛的要求機組訓練手冊FCTM5.6：強制復飛MissedApproach(MandatoryConditions)在所有儀表進近中,如果沒有建立并保持適當?shù)哪恳晠⒖?在下列情況下應當立即復飛:1、出現(xiàn)了影響安全完成進近的導航無線電設備或飛行儀表故障；2、導航儀表不一致過大；3、綜合進近導航五邊進近,五邊進近航道指針或下滑道指針顯示全偏轉(zhuǎn)；4、基于要求的導航性能的進近,警告信息顯示實際導航性能超出要求的導航性能；5、有導航性能度量的飛機,要求的導航性能進近操作期間,任何時候若出現(xiàn)導航性能度量偏離超限或偏離警戒琥珀色,并且機組不能轉(zhuǎn)換到非要求的導航性能程序；6、沒有導航性能度量的飛機,要求的導航性能進近操作期間,任何時候若出現(xiàn)XTK超過1.0x要求的導航性能,并且機組不能轉(zhuǎn)換到非要求的導航性能程序；7、雷達進近,并且失去無線電通訊。

手冊當中對復飛的要求SOP中關(guān)于中斷進近的要求：開始進近后,飛機機載設備、地面導航設備發(fā)生故障導致不能繼續(xù)安全進近和著陸,機長應中斷進近。飛機飛越最后進近定位點(FAF)或最后進近點(FAP)前,收到的氣象條件低于著陸最低標準,機長不得繼續(xù)進近。飛機飛越最后進近定位點(FAF)或最后進近點(FAP)后,收到的氣象條件低于著陸最低標準,機長可以繼續(xù)進近至決斷高度/高(DA/DH),或最低下降高度/高(MDA/MDH)。如果程序中沒有規(guī)定最后進近定位點,收到的氣象條件低于規(guī)定的著陸最低標準時,機長不得開始最后航段飛行。

手冊當中對復飛的要求SOP中關(guān)于強制復飛的要求：

在所有儀表進近中,當未建立并保持合適的目視基準時,發(fā)生下列情況時立即執(zhí)行復飛:在儀表飛行中,出現(xiàn)影響安全完成儀表進近的導航無線電或飛行儀表故障;導航儀表嚴重不一致;進行ILS進近五邊時,航向道或下滑道指示器顯示最大偏差;進行基于RNP(所需導航性能)的進近時,且警戒信息指示ANP(實際導航性能)超過RNP;進行雷達引導進近時,喪失無線電通信。手冊當中對復飛的要求復飛過程中的風險一、惡劣天氣：

包括不穩(wěn)定氣流（大風/風切變/陣風）、降水、低能見等。接近地面時遭遇風切變、亂流等將對飛機的穩(wěn)定進近造成很大影響，不穩(wěn)定的進近將大大增加飛機接地后發(fā)生彈跳的幾率。當存在降水、低能見等影響機組視線的條件下，機組可能因看不清地面而導致飛機下沉快，增加飛機接地后發(fā)生彈跳的幾率。低空復飛存在：處置時間短，剩余高度低，低速機動能力差等特點。往往在通過MINMUMS準備接地過程中，出現(xiàn)例如風切變警告，接地后跳起，失去目視參考等中斷著陸的條件時進行的復飛。從以下兩個方面分析：復飛過程中的風險二、人為差錯（一）處置方法差錯1）不穩(wěn)定進近飛機處于不穩(wěn)定進近狀態(tài)時，當飛機開始拉平時，總是速度過大或過小，使得拉平時需要以更大的推力和俯仰來修正，如果飛機下沉率大或機組保留較大油門接地則容易發(fā)生跳躍。

復飛過程中的風險2）對彈跳著陸的改出程序不熟悉

當飛機接地后發(fā)生彈跳，通常情況下二次接地時的載荷會更大。如果飛機彈跳，保持或重新建立正常的著陸姿態(tài)并按需增加推力來控制下降率。對于小的彈跳或輕微的跳動不需要增加推力。當發(fā)生著陸彈跳高、重時，應該開始復飛。施加復飛推力并使用正常復飛程序。復飛過程中可能會出現(xiàn)第二次接地，建立正上升率之前不要收起落架。在第一次接地時如果保持油門高于慢車位，自動減速板可能不會自動伸展，即使減速板已預位。飛機發(fā)生彈跳時，如果將推力手柄收到慢車，自動減速板就可能工作，從而導致升力降低和飛機抬頭，這樣在隨后的接地中可能導致擦機尾或發(fā)生重著陸。對于彈跳著陸的改出，無論是修正下降率還是執(zhí)行復飛，油門的作用很重要，但在實際執(zhí)行時往往容易被機組忽視。發(fā)生擦機尾或重著陸的事件中普遍存在加油門不及時的情況。復飛過程中的風險3）復飛中機頭上仰過大接地后開始復飛

當起始復飛模式時，飛行指引儀立即指令復飛俯仰姿態(tài)。如果操縱飛機的飛行員突然抬機頭到指令桿位置，在飛行軌跡開始變化前會發(fā)生擦機尾。復飛要求合適的俯仰姿態(tài)和推力。如果俯仰姿態(tài)增加不結(jié)合推力使用，推力可能不足以支持俯仰的變化，導致擦機尾。這種情況的發(fā)生可能是由于在起始復飛偏晚時，機組希望避免起落架接地的強烈愿望引起的。這種愿望是不恰當?shù)?，因為復飛中起落架短暫接地是可接受的。如果機組在低高度時決定復飛，并且推力也及時增加到復飛推力，則推力增加形成的上仰力矩與機組帶桿形成上仰力矩疊加也會使飛機姿態(tài)變化過快，導致擦機尾。（二）CRM管理不當

機組情景意識欠缺，對不正常的狀態(tài)未及時提醒或提醒偏晚，錯過了修正偏差的最佳時機。進近簡令中對進近失敗后復飛機組分工不明確，一旦復飛產(chǎn)生緊張感，從而在復飛實施過程中，失去標準喊話配合，導致出現(xiàn)錯忘漏等現(xiàn)象。

根據(jù)以上分析，在外界威脅和人為因素的共同作用下，由于存在安全思想松懈，未嚴格執(zhí)行SOP，駕駛艙溝通不暢，有可能觸發(fā)運行風險等級極高的不安全事件。復飛過程中的風險復飛是保證飛行安全的重要手段，屬于正常的飛行階段，機組應增強穩(wěn)定進近和復飛的意識，加強理論學習，減少人為原因復飛情況的發(fā)生，加強理論學習，減少人為原因復飛情況的發(fā)生。當遇到外界條件影響飛行安全時機組要果斷復飛，不能因為猶豫不決而錯失最佳的復飛時機。復飛時要嚴格按照SOP，加強標準喊話，規(guī)范復飛動作，防止慌亂，切實提高飛行品質(zhì)，保證飛行安全。對風險的管控措施B737-800安全姿態(tài)圖三、風險控制措施及實施方案

（一）增強穩(wěn)定進近意識機組應在公司規(guī)定的高度之前建立穩(wěn)定進近，在惡劣天氣條件下則應盡早建立穩(wěn)定進近，為飛機著陸拉平階段創(chuàng)造好條件（高度、速度、姿態(tài)、油門）。當飛機進跑道時的條件不正常的情況下，飛機接地時，必須要有明確的油門收到慢車位的動作（啟動減速板升起），這是防止飛機重新跳起的關(guān)鍵。接地后一旦跳起，嚴禁收油門，防止觸發(fā)減速板空中升起。（二）增強復飛意識凡事豫則立。因為復飛很少發(fā)生，所以有復飛意識是很重要的。在低高度，一次有提前量的復飛比最后一刻執(zhí)行的復飛更安全。在進近過程中，隨時都存在不得不復飛的風險，一旦啟動復飛，保證整個機組能夠馬上從正常著陸轉(zhuǎn)入復飛狀態(tài)。（三）做好簡令做好進近簡令和預案。PF根據(jù)ATIS或其他氣象信息，在下降進近簡令中，必須明確復飛方案，要對照進場和進近圖，明確復飛動