妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日指南推薦級別介紹強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利E反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥的病因

Graves病占85%妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2Graves?。喊ㄈ焉锴昂托掳l(fā)的Graves病妊娠性甲亢綜合征（SGH）甲狀腺功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥診斷的指南推薦推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：A第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日SGH診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南推薦推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級別：A第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日指南推薦妊娠期特異甲狀腺指標(biāo)參考值血清TSH參考值(Abbott試劑)孕早期：0.03-3.6mIU/L孕中期：0.27-3.8mIU/L孕晚期：0.28-5.07mIU/L血清FT4參考值(Abbott試劑)孕早期：11.49-18.84pmol/L孕中期：9.74-17.15pmol/L孕晚期：9.63-18.33pmol/L第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

癥狀與體征SGH臨床特點是8-10周發(fā)病，其癥狀與體征如下：心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）

與妊娠劇吐的關(guān)系密切SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGHNiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）

與GD的鑒別診斷SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日小結(jié)實驗室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)與Graves病鑒別診斷的主要依據(jù)為癥狀和甲狀腺自身抗體的性質(zhì)第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠甲亢綜合征治療的指南推薦推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：A第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢的治療——對癥治療為主治療原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期SGH以對癥治療為主妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠14-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)妊娠期SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療BouillonR,etal.AmJObstetGynecol1982;143:922–926.第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日患甲亢疾患的婦女懷孕的指南推薦推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局推薦級別：A第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量

2.甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在水平

3.Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1–8.第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險

2.妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.Graves病患者選擇ATD治療第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-31.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日控制妊娠期甲亢藥物選擇的指南推薦推薦7-5控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)選PTU，MMI為二線選擇孕中、晚期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：E推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇PTU和MMI常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTUMMI可致胎兒發(fā)育畸形1PTU可能引起肝臟損害2在懷孕時和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI1.ClementiM,etal.JClinEndocrinolMetab2010;95:E337–41.2.BahnRS,etal.Thyroid2009;19:673–674.第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢控制目標(biāo)的指南推薦推薦7-7妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測推薦級別：B第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢控制的監(jiān)測指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后1次/4-6周1不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因為有文獻(xiàn)報道母體TT3達(dá)到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高2，但T3型甲狀腺毒癥的孕婦除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日使用最小劑量的ATD實現(xiàn)控制目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢手術(shù)選擇的指南推薦推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是孕中期的后半期推薦級別：A第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時間手術(shù)時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性1推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備21.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.2.MomotaniN,etal.JClinEndocrinolMetab1992;75:738–744.第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日小結(jié)妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時間是孕中期的后半期第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日孕婦TRAb滴度意義的指南推薦推薦7-10如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助推薦級別：B第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日TRAb滴度升高提示的并發(fā)癥胎兒甲亢新生兒甲亢胎兒甲減新生兒甲減中樞性甲減孕婦TRAb滴度的意義（1）

——TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日孕婦TRAb滴度的意義（2）

——TRAb滴度升高之并發(fā)癥的依賴因素并發(fā)癥的依賴因素妊娠期間甲亢控制不佳可誘發(fā)短暫的胎兒中樞性甲減1,2過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關(guān)3在妊娠22-26周時高滴度TRAb是胎兒或新生兒的危險因素495%活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲狀腺切除手術(shù)后依然持續(xù)升高51.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid2009;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1-8.第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日孕婦TRAb滴度的意義（3）

——妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)癥1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)癥1母親有活動性甲亢放射性碘治療病史甲亢嬰兒的病史曾在妊娠期間行甲狀腺切除治療甲亢2第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日孕婦TRAb滴度的意義（4）

——及時診斷和治療Graves病的重要性在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率Graves病孕婦胎兒和新生兒甲亢的發(fā)病率(%)ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日孕婦TRAb滴度的意義（5）

——妊娠24-28周測定TRAb有助評估妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作多數(shù)人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為一般抗體濃度在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日小結(jié)TRAb是Graves病活動的標(biāo)志妊娠22-26周測定TRAb，有助于減少胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日胎兒和新生兒甲亢診斷的指南推薦推薦7-11對于存在高滴度TRAb的孕婦，需要從孕中期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能推薦級別：B第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日胎兒和新生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢胎兒甲亢的診斷和治療胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170/分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)1,2胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。胎兒或新生兒體內(nèi)的抗體消失后，甲亢即治愈1.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab2004;18:289–302.2.LutonD,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:6093–6098.第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日新生兒甲亢的癥狀和體征新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后具有甲亢高危因素的新生兒，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日新生兒甲亢的治療新生兒甲亢的治療抗甲狀腺藥物碘劑其他支持對癥處理由甲狀腺刺激免疫球蛋