鼻咽癌疾病查房

主查學生：王遷遷奚雨霞鼻咽癌教學查房鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國廣東、廣西、湖南、福建等省為高發(fā)區(qū)。男性發(fā)病率為女性的2～3倍，40～50歲為高發(fā)年齡組。

鼻咽癌目前認為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關。

1.遺傳因素

鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象，如僑居國外的中國南方人后代仍保持著較高的鼻咽癌發(fā)病率，研究還發(fā)現(xiàn)決定人類白細胞抗原(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關。

2.EB病毒

Old等1966年首先從鼻咽癌病人血清中檢測到EB病毒抗體，近年應用分子雜交及聚合酶鏈反應(PCR)技術(shù)檢測證實鼻咽癌活檢組織中有EBVDNA特異性病毒mRNA或基因產(chǎn)物表達，更證實EB病毒在鼻咽癌發(fā)展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成為探索鼻咽癌病因?qū)W中的重要方面。

3.環(huán)境因素

鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高，鼻咽癌病人頭發(fā)中鎳含量亦高。動物實驗證實鎳可以促進亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌，維生素的缺乏和性激素失調(diào)也可以改變黏膜對致癌物的敏感性。病因致瘤因素引起鼻咽腔粘膜細胞的無限增殖、惡性變，并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移發(fā)病機制由于鼻咽部解剖位置隱蔽，鼻咽癌早期癥狀不典型，臨床上容易延誤診斷，應特別提高警惕。其常見癥狀為：

1.鼻部癥狀

早期可出現(xiàn)回縮涕中帶血或擤出涕中帶血，時有時無，多不引起患者重視，瘤體的不斷增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。

2.耳部癥狀

腫瘤發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起該側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液，臨床易誤診為分泌性中耳炎。

3.頸部淋巴結(jié)腫大

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較常見，以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占60%，轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)為頸深部上群淋巴結(jié)，呈進行性增大，質(zhì)硬不活動，無壓痛，始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。

4.腦神經(jīng)癥狀

瘤體經(jīng)患側(cè)咽隱窩由破裂孔侵入顱內(nèi)，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，繼而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)而發(fā)生頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；由于瘤體的直接侵犯或因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。

5.遠處轉(zhuǎn)移

晚期鼻咽癌可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。癥狀體征基本資料：患者朱紅艷女36歲初中文化已婚現(xiàn)居臨海市。因鼻塞8月余，血涕伴淋巴結(jié)腫大3月入院。

現(xiàn)病史：患者于8月前在家中無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，無血涕、面麻、復視、耳鳴、聽力下降、頭痛、發(fā)熱、胃寒、咳嗽、咳痰。因合并妊娠未進一步檢查治療。癥狀緩慢加重，3月前出現(xiàn)涕中帶血，多為鮮紅血涕，偶為吐出血性分泌物，量較多，并發(fā)現(xiàn)左上頸一腫塊，約桂圓大小，無紅腫壓痛，雙耳聽力進行性下降。曾來本院檢查，鼻咽鏡提示鼻咽部新生物。因考慮妊娠原因建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院活檢。1月半前至浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院就診，病理檢查示“（鼻咽部）低分化癌”，建議終止妊娠后治療，患者拒絕。鼻出血繼續(xù)，2周前出血次數(shù)增多，3~4次/日，量較前增多，偶伴血凝塊，夜間明顯。于2013年07月31日在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，目前患者鼻塞明顯，伴血涕，量不多，雙耳聽力較差，輕度頭痛，無明顯惡心嘔吐，無耳鳴耳痛，無面麻復視，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹脹腹痛，無脊柱四肢關節(jié)痛。今日擬放療來院，為求進一步診治，門診擬“鼻咽非角化性癌（低分化）（T3N2M0）”收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。

簡要病史既往史：8年前因“胎位不正”在路橋區(qū)金清衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后恢復可。否認“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認“高血壓”、“心臟病”，史否認“糖尿病”、“腦血管疾病”、“腎病”、“肺部疾病”史。否認其他手術(shù)、外傷、輸液史、否認食物、藥物過敏史。預防接種史不祥。個人史：生并成長于臨海，初中文化，久居本地。否認疫區(qū)，疫情，疫水接觸病史。否認牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認化學性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認吸毒史，否認吸煙，否認飲酒史，否認冶游史。月經(jīng)史：14—2012年11月27.月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)?；橛罚?8歲結(jié)婚，配偶體健。2-1-0-2.育有一女。體健。家庭關系和睦家族史：父親母親健在，2妹均體健。否認二系三代家族性遺傳病，傳染病或類似的病史。428一般情況：意識清楚，自主體位，無病容，體重67kg，身高162cm。T:36.5℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：120/67mmHg。查體合作。皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，無水腫，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕。淋巴結(jié)：左上頸可觸及一腫大淋巴結(jié)，約3*5cm，質(zhì)硬固定，無壓痛，余淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官：頭顱無畸形，聽力粗測較差。結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏，鼻通氣良好，副鼻竇無壓痛，乳突無壓痛，口腔黏膜無出血、糜爛、潰瘍扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓無畸形，肋間隙無增寬變窄，乳房雙側(cè)對稱，未及腫塊。肺部：呼吸運動兩側(cè)對稱。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心臟：心率98次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。血管檢查：周圍血管征：陰性。腹部：腹平坦，對稱，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，無壓痛反跳痛，腹部無包塊。外生殖器：外生殖器未測。肝脾腎未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。肛門及直腸：肛門及直腸無疤痕及潰瘍，無痔核。脊柱四肢：脊柱正常生理彎曲，無畸形，運動正常。四肢無畸形，活動自如，關節(jié)活動無異常，下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力無增高或降低，四肢肌力V級，雙側(cè)膝健反射++，雙側(cè)Babinski征陰性。其他：無殊。入院時評估入院診斷：鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷依據(jù)：①患者，女性，36歲。②因“鼻塞8月余，血涕伴頸淋巴結(jié)腫大3月?！比朐?。③體檢：神清，KPS80分，ECOG1分，左上頸可觸及一腫大淋巴結(jié)，約3*5cm，質(zhì)硬固定，無壓痛，余淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無殊。鼻咽頂后避見新生物，顱神經(jīng)陰性。④輔助檢查：病理（浙江大學附屬第一醫(yī)院2013.6.4，病理號201328162）：（鼻咽部）低分化癌。鑒別診斷：該患者病理診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1.暫予二級護理，普食。2.完善血常規(guī)、糞常規(guī)及血生化、腫瘤系列、腹部頸部B超、心電圖、腹部頸部B超、心電圖、胸片、定位CT、鼻咽MRI、骨ECT等檢查。3.排除放療禁忌后擬行根治性放療，DT：70Gy/33F。同步TP方案化療。支持對癥處理判斷生化全套B甘油三酯：2.29mmol/L，總膽固醇：6.66mmol/L，白蛋白：32.9g/L甲胎蛋白：108.9ng/mL，糖類抗原199：48.0u/mL糞常規(guī)（含隱血1）隱血試驗：+++，B超：膽囊內(nèi)部透聲差右側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)；左側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)常規(guī)檢查示尿隱血、糞隱血陽性，考慮為剖腹產(chǎn)術(shù)后出血殘留引起輔助檢查1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與放化療后口腔黏膜破潰、疼痛、進食困難有關。2、體液不足：與化療所致惡心、嘔吐、腹瀉有關。3、皮膚完整性受損：與放化療后皮膚瘙癢有關。4、舒適度改變：鼻塞、頭痛，因腫瘤阻塞及侵犯顱內(nèi)引起。5、有感染的危險：與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關。6、焦慮：對鼻咽癌預后擔心。7、自我形象紊亂：與放化療后頭發(fā)脫落，頸部腫塊有關。護理診斷1、飲食護理：高蛋白、高維生素飲食，避免用堅硬食物，增強機體抵抗力2、對癥護理：保持鼻咽腔清潔，每日用外用鼻腔沖洗器鹽水做鼻腔沖洗1-2次。鼓勵進食，加強口腔衛(wèi)生，及放射區(qū)皮膚保護。堅持張口及轉(zhuǎn)頸等功能鍛煉，5次/日，5分鐘/次3、放療護理：放療前潔齒，拔除齲齒。放療局部損傷皮膚可出現(xiàn)紅、癢、痛感，禁用肥皂清洗和用手抓，可用溫水局部濕敷或輕拭4、化療護理：使用化療藥物時應注意對血管的保護，防止藥液漏出血管，造成局部組織的疼痛或壞死。放化療期間患者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振等反應，可適當給鎮(zhèn)靜劑止吐劑，鼓勵進清淡飲食，多飲水。5、疼痛護理：注意經(jīng)常評估患者有無疼痛，疼痛的程度、性質(zhì)、部位、及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況6、預防感染。病房應減少探視，定期消毒房間，避免交叉感染。指導并協(xié)助患者做好皮膚、口腔護理，減少感染的機會。7、心理護理：鼓勵患者以積極的心態(tài)接受治療，以免耽誤病情，并強調(diào)心理對病情的作用.護理措施并發(fā)癥護理1.全身反應

包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，甲氧氯普胺(胃復安)等。如白細胞數(shù)下降低于3×109/L時應暫停放療。2.局部反應

包括皮膚、黏膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。黏膜反應表現(xiàn)為鼻咽和口咽黏膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3天逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、紅腫?；颊呖诟?，進干食困難。因此腮腺應避免過量照射。1、觀察頭痛，耳鳴、面麻、鼻塞、出血等情況。避免用力擤鼻及挖鼻痂。2、觀察生命體征變化和意識狀態(tài)，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生。3、觀察化療藥物的療效和不良反應。4、觀察病人的心理狀況觀察飲食指導：鼓勵病人多進食，根據(jù)病人的口味提供高蛋白、高維生素、易消化飲食，保證所需營養(yǎng)的攝入及液體的攝入。生活指導：保持口腔清潔，堅持護齒，用含氟牙膏刷牙。放療后三年內(nèi)不能隨意拔牙。指導患者合理進食，戒煙、酒。注意飲食和飲水衛(wèi)生。按醫(yī)囑服藥。保持放射區(qū)皮膚潔凈，不宜曬太陽、熱敷、按摩及酒精