第十一章 語言障礙

1第十一章語言障礙皖南醫(yī)學院黃宏平neuropsychology2第一節(jié)語言的神經(jīng)心理機制第二節(jié)失語癥第三節(jié)失讀癥第四節(jié)失寫癥neuropsychology3第一節(jié)語言的神經(jīng)心理機制一、概述語言（language）就廣義而言，是一套共同采用的溝通符號、表達方式與處理規(guī)則。嚴格來說，語言是由語音、詞匯和語法構(gòu)成并能表達人類思想的符號系統(tǒng)。言語（speech）是指人們掌握和使用語言的活動,是人們運用語言這種工具進行交際的過程和結(jié)果。neuropsychology4語言障礙（languagedisorder）：指不能接受、理解別人的語言，或者不能讓別人理解自己的想法，觀點，感覺。言語障礙（speechdisorder）：指不能正確或流利的進行言語或者發(fā)音，說話有問題。包括發(fā)音困難，言語不夠清晰，口吃。neuropsychology5二、語言的神經(jīng)基礎(chǔ)與功能定位對腦的語言功能定位最初來自于對腦病患者的研究。隨著腦功能成像技術(shù)的應(yīng)用，我們可以對語言思維過程進行腦功能定位。neuropsychology6腦功能成像技術(shù)功能磁共振成像技術(shù)（fMRI）

灌注加權(quán)磁共振成像技術(shù)（PWI）彌散加權(quán)磁共振成像技術(shù)(DWI)

磁共振波譜成像技術(shù)(MRS)

血氧水平依賴磁共振成像技術(shù)(BOLD-fMRI)事件相關(guān)電位(ERP)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)擴散張量成像（DTI）腦磁圖（EMG）腦電圖（EEG）neuropsychology7腦功能成像研究結(jié)果顯示參與語言功能的腦區(qū)（一）Broca區(qū)（二）Wernicke區(qū)（三）輔助運動區(qū)（四）左半球其它皮質(zhì)區(qū)域（五）右側(cè)大腦半球（六）皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（七）小腦大腦的Broca區(qū)和Wernicke區(qū)示意圖neuropsychology8三、語言加工過程模型（一）Wernicke－Geschwind模型語言理解（聽和看）和語言產(chǎn)生（說和寫）涉及到大腦皮層的廣泛區(qū)域以及皮層下的眾多結(jié)構(gòu)。角回運動皮質(zhì)嘴與唇的運動控制區(qū)Broca區(qū)

聽皮質(zhì)Wernicke區(qū)

視皮質(zhì)弓狀束neuropsychology9基于Wernicke-Geschwind模型的語言處理的模式neuropsychology10復(fù)述Broca區(qū)（45區(qū)）Wernicke區(qū)（22區(qū)）

角回（39區(qū)）高級聽皮層（42區(qū)）初級聽皮層（41區(qū)）聽到的詞弓狀束

基于Wernicke－Geschwind模型復(fù)述聽到一個詞的神經(jīng)通路基于Wernicke－Geschwind模型視覺物體命名的神經(jīng)通路命名Broca區(qū)（45區(qū)）Wernicke區(qū)（22區(qū)）角回（39區(qū)）高級視皮層（18區(qū)、19區(qū)）初級視皮層（17區(qū)）視覺物體弓狀束neuropsychology11該模型沒有提到失語癥與皮質(zhì)下腦區(qū)受損的關(guān)系；視覺輸入的語言信息并不經(jīng)過Wernicke區(qū)，而是從視覺聯(lián)合皮層直接傳入Broca區(qū)；語言的認知研究認為存在處理聲音和含義的相互分離的通路。Wernicke－Geschwind模型存在的問題：neuropsychology12（二）閱讀的神經(jīng)心理學模型目前的閱讀認知模型是建立在拼音文字基礎(chǔ)上的。人腦中存在感知字詞形態(tài)的專門功能區(qū)，稱為視覺詞形加工區(qū)(visualwordformarea,VWFA），它屬于左側(cè)梭狀回的一部分。如果VWFA或是與之相聯(lián)系的視覺傳入通路受損，便會產(chǎn)生純失讀癥。neuropsychology13（三）書寫的神經(jīng)心理學模型書寫涉及三個關(guān)鍵的過程：運動控制、語言的處理和產(chǎn)生、視空間的分析和協(xié)調(diào)。書寫形式大致分為三種：聽寫、抄寫、自發(fā)書寫。

書寫的過程包括兩條主要通路：詞匯通路：加工熟悉的詞語亞詞匯通路：加工不熟悉的詞匯或假詞

neuropsychology14口語和書寫的雙通路模型neuropsychology15拼寫過程的神經(jīng)心理學模型neuropsychology16第二節(jié)失語癥一、概述失語癥（aphasia）：是一種語言障礙；主要是由于與語言功能有關(guān)的特定部位的腦區(qū)受損所致。表現(xiàn)為對語言符號的理解、組織、表達等某一方面或幾個方面的功能障礙。廣義的失語癥包括失讀癥和失寫癥。neuropsychology17以下兩種情況不屬于失語癥由于嚴重的智力障礙，感覺輸入障礙（耳聾或失明），嘴部或手部肌肉麻痹和不協(xié)調(diào)造成的言語障礙。因先天或幼年疾病導(dǎo)致學習困難，造成的語言機能發(fā)育缺陷。neuropsychology18二、失語癥的分類及表現(xiàn)（一）外側(cè)裂周失語綜合征失語癥的病灶部位都位于優(yōu)勢半球外側(cè)裂附近。外側(cè)裂周失語綜合征癥狀表現(xiàn)比較外側(cè)裂周失語綜合征口語流暢性口語理解復(fù)述命名朗讀閱讀理解書寫B(tài)roca失語非流利型相對好不正常不正常不正常相對好不正常Wernicke失語流利型嚴重障礙嚴重障礙大量錯語不正常不正常不正常傳導(dǎo)性失語流利型有障礙不很嚴重，語法句困難不成比例地受損錯語命名，可接受選詞提示不正常不正常不正常neuropsychology19(二)分水嶺區(qū)失語綜合征經(jīng)皮質(zhì)運動性失語：病灶主要位于額葉顳葉交界區(qū)的額下回部位（Broca區(qū)前部及/或Broca區(qū)上部）。經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語（隔離綜合征）：病灶涉及左側(cè)顳葉，頂葉及顳頂聯(lián)合區(qū)，左角回區(qū)，使外側(cè)裂語言區(qū)與其它語言功能腦區(qū)之間的聯(lián)系受損。經(jīng)皮質(zhì)混合性失語：病灶累及大片顳頂葉分水嶺區(qū)，口語不流利，有模仿性語言，聽理解嚴重障礙，復(fù)述好，命名嚴重障礙。neuropsychology20分水嶺區(qū)失語綜合征癥狀表現(xiàn)比較分水嶺區(qū)失語綜合征口語流暢性口語理解復(fù)述命名朗讀閱讀理解書寫經(jīng)皮質(zhì)運動性失語非流利型或中間型相對好好有缺陷嚴重缺陷嚴重缺陷嚴重缺陷經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語流利型嚴重障礙好嚴重缺陷有缺陷嚴重缺陷有缺陷混合性經(jīng)皮質(zhì)失語非流利型嚴重障礙相對好嚴重缺陷有缺陷有缺陷有缺陷neuropsychology21（三）完全性失語是最嚴重的一種失語。優(yōu)勢側(cè)大腦中動脈供血的腦區(qū)受損傷后可導(dǎo)致完全性失語。病變累及額、頂、顳葉，包括Wernicke區(qū)，Broca區(qū)以及聯(lián)系它們之間的弓狀束。（四）命名性失語又稱遺忘性失語，記憶缺失性失語癥；特點是不能命名，但言語理解和復(fù)述基本正常。病變部位為顳中回后部或顳枕交界區(qū)。該類型失語預(yù)后好。neuropsychology22（五）皮質(zhì)下失語癥指病變部位位于丘腦、基底神經(jīng)節(jié)，內(nèi)囊區(qū)、下丘腦、小腦、腦室周圍白質(zhì)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的失語癥。丘腦受損后，患者可表現(xiàn)為緘默，也可體現(xiàn)為言語雜亂，如語量增大、累贅、錯亂?；咨窠?jīng)節(jié)損傷會引發(fā)言語重復(fù)、言語模仿和刻板的口語。下丘腦損傷可導(dǎo)致患者言語行為動機缺失，患者不愿意說話，言語遲緩，發(fā)音困難。neuropsychology23幾種皮質(zhì)失語癥的比較皮質(zhì)失語癥損傷區(qū)域輸出理解復(fù)述命名1.Broca失語2.經(jīng)皮質(zhì)運動性失語3.完全性失語4.Wernicke失語5.經(jīng)皮質(zhì)失語6.傳導(dǎo)性失語7.命名性失語8.純詞聾Broca區(qū)左額葉內(nèi)側(cè)部或邊界區(qū)前部左額頂葉內(nèi)側(cè)部或整個邊界區(qū)Wernicke區(qū)及后語言區(qū)左頂葉內(nèi)側(cè)部或邊界區(qū)后部弓狀索（頂葉下、外側(cè)裂上方白質(zhì)）頂、顳葉的有關(guān)部位Wernicke區(qū)或其與聽皮質(zhì)的聯(lián)系不流暢不流暢不流暢流暢流暢流暢流暢流暢良好良好差差差良好良好差差良好良好差良好差良好差良好差差差差良好差良好neuropsychology24失語癥與語言功能腦區(qū)的關(guān)系分類其它命名涉及的腦區(qū)Broca失語運動性失語、表達性失語、傳出性運動性失語,口語性失語癥語言優(yōu)勢側(cè)額下回后部，包括Broca區(qū)，后延至中央回下部，深至側(cè)腦室周白質(zhì)Wernicke失語感覺性失語、接受性失語優(yōu)勢半球顳上回后部，即Wernicke區(qū)，左頂葉傳導(dǎo)性失語左側(cè)緣上回，約2/3的患者病灶累及Wernicke區(qū)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語Broca區(qū)前部及/或Broca區(qū)上部，即額葉顳葉交界區(qū)的額下回部位經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語隔離綜合征優(yōu)勢半球后部，顳頂聯(lián)合區(qū)，左外側(cè)裂后部角回區(qū)混合性經(jīng)皮質(zhì)失語優(yōu)勢半球分水嶺區(qū)大片病灶完全性失語表達/接受性失語，混合性失語大腦中動脈供血的腦區(qū)受損傷命名性失語遺忘性失語，記憶缺失性失語癥枕葉和顳葉交界區(qū)，大多在左顳中回后部或顳-枕葉聯(lián)合區(qū),主要是Brodmann37區(qū)及21區(qū)、22區(qū)的后部皮質(zhì)下失語綜合征皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，主要有丘腦，基底神經(jīng)節(jié)等。純詞聾顳葉純詞啞中央前回下部或其下的傳出纖維受損失讀癥角回失寫癥額葉中后回neuropsychology25三、失語癥的檢查(一)量表評估檢查1.英語失語檢查測驗（1）波士頓診斷性失語癥測驗(BDAT或BDAE）（2）明尼蘇達失語癥測驗（3）Spreen-Benton失語癥測驗（4）Halstead-Wepman失語癥篩選測驗（5）標記測驗（TokenTest）2.漢語失語檢查（1）北京大學第一醫(yī)院高素榮編制的漢語失語成套檢測(ABC)（2）中國康復(fù)研究中心李勝利等編制的漢語標準失語癥檢查（3）中國科學院心理研究所編制的臨床漢語言語測評方法neuropsychology26臨床漢語測評基本測驗項目口頭語言書面語言口語理解1.聲音辨識：聲音匹配2.聽名指物3.系列聽名指物4.執(zhí)行口語指令5.語句理解（聽呈現(xiàn)）6.短文理解（聽呈現(xiàn)）口語表達1.言語肌肉運動能力測量2.自動性言語3.呼名4.復(fù)述性言語5.主動性言語6.看圖說話7.主題性言語表達閱讀理解1.聽字指字2.朗讀3.視語理解：字、句-圖匹配、回答書面問題書寫表達1.臨摹書寫2.自動性書寫3.聽寫（字、詞、句）4.主動性書寫：看圖寫字詞、寫話、主題性書寫neuropsychology27（二）腦功能成像技術(shù)檢查正電子發(fā)射斷層掃描功能性磁共振成像

（三）電生理技術(shù)檢查事件相關(guān)電位neuropsychology28第三節(jié)失讀癥一、概述失讀癥（alexia）：不能閱讀，是角回受損所致閱讀中樞不能像正常狀態(tài)那樣處理所看到的文字圖像,便產(chǎn)生了失讀。如果角回和其他腦區(qū)以及它們之間的聯(lián)絡(luò)纖維的完整性尚存,不伴有失寫,即為純失讀。neuropsychology29二、失讀癥的分類及表現(xiàn)Benson根據(jù)病變部位將皮質(zhì)失讀癥分為四類：（一）枕葉失讀(又稱后部失讀癥、純失讀癥、失讀不伴失寫癥)（二）頂-顳葉失讀（又稱中央部失讀癥、失讀伴失寫癥）（三）額葉失讀(又稱前部失讀癥、字母失讀癥)（四）其他種類的失讀neuropsychology30三種皮質(zhì)失讀癥的表現(xiàn)neuropsychology31漢語失讀癥

漢字是語素性文字,其字形的特殊性決定了漢字失讀具有不同于拼音文字的特征。漢字失讀可能存在字形、字音及語義多層級上的損傷。

漢語淺表性失讀不存在同音字混淆現(xiàn)象,患者雖然出現(xiàn)發(fā)音錯誤,但能正確理解字義。深部失讀所表現(xiàn)的語義性錯讀在漢字失讀中可能普遍存在,

這與拼音文字的語義性錯讀只發(fā)生在深部失讀患者中并不一致。neuropsychology32三、失讀癥的檢查失讀癥常為失語癥的表現(xiàn)之一，因此失語癥檢查都包含了閱讀檢查。專門的失讀癥檢查法不多，如Nelson閱讀測驗，新成人閱讀測驗。neuropsychology33漢語失讀癥檢查可采用中國科學院心理所編制的失讀癥篩查量表進行檢查。檢查項目有：①字頻效應(yīng)檢查：②部件效應(yīng)檢查：③詞長效應(yīng)檢查：④言語部分效應(yīng)(詞性效應(yīng))檢查：⑤具體性效應(yīng)檢查：⑥規(guī)則性效應(yīng)檢查：⑦假字辨識；⑧結(jié)構(gòu)效應(yīng)檢查：⑨近型字辨識；⑩句子閱讀理解檢查。neuropsychology34第四節(jié)失寫癥一、概述失寫癥(agraphia)：是指由于獲得性腦損傷所引起原有的書寫功能受損或喪失。一般認為是位于額中回后部的書寫中樞Exner氏區(qū)受損所致。不包括文盲及先天性障礙導(dǎo)致的書寫不能，以及周圍神經(jīng)、骨骼、肌肉的外傷導(dǎo)致的運動障礙引起的書寫不能。neuropsychology35Benson等結(jié)合臨床及神經(jīng)心理學特征將失寫癥分為三大類：（一）失語性失寫（二）非失語性失寫（三）過寫癥失寫的研究是在失語的基礎(chǔ)上進行的。單純的失寫癥很少發(fā)生。二、失寫癥的的分類及表現(xiàn)neuropsychology36（一）失語性失寫癥1.非流暢性失寫(nonfluentagraphia)：見于非流暢性失語患者(如Broca失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語)。2.流暢性失寫(fluentagraphia)：見于流暢性失語患者。3.其他失語性失寫：見于完全性失語患者，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語的失寫，命名性失語者的失寫。4.伴失讀的失寫癥（alexiawithagraphia)：也稱頂顳葉失寫癥，主要是優(yōu)勢半球頂葉角回和顳葉病變引起。5.Gerstmann綜合征的失寫：常見于優(yōu)勢半球的頂葉角回病損。6.單純性失寫（pureagraphia)：多為左頂葉病變。7.精神錯亂性失寫癥：如藥物中毒、代謝性腦病或麻醉狀態(tài)。8.深層失寫（deepagraphia)：病變多位于優(yōu)勢半球頂葉。9.分離性失寫癥：多出現(xiàn)在胼胝體切除術(shù)后。neuropsychology37失語性失寫癥的表現(xiàn)1．非流暢性失寫書寫表現(xiàn)為寫出量少，書寫費力，常遺漏筆畫，字體笨拙；書寫內(nèi)容缺乏語法詞，比口語中語法缺失明顯，但可反映出中心含義。

2．流暢性失寫

書寫時寫出量較多或很多，字形尚可，句子長短正常；但拼寫困難，缺實質(zhì)性詞，出現(xiàn)大量語音性和詞義性錯寫。3．其他失語性失寫

完全性失語患者表現(xiàn)為嚴重失寫，具有非流暢性失寫特點，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語的失寫表現(xiàn)為抄寫相對好；命名性失語的抄寫明顯優(yōu)于自發(fā)書寫。neuropsychology384．失讀伴失寫書寫不費力，可寫簡單字詞，但雜亂無章；由于失讀，對書寫的內(nèi)容不會糾正。

5．Gerstmann綜合征患者的失寫表現(xiàn)為流暢性失寫，有字母遺漏，或者字母秩序錯誤而組成無意義詞。

6．純失寫除書寫障礙外其他的語言功能正?；蚪咏?。7．精神錯亂狀態(tài)失寫癥表現(xiàn)為字形笨拙、書寫量少，不能反映書寫主題。

8．深層失寫癥指患者在書寫中出現(xiàn)詞義替代，即詞義性錯寫。

9．分離性失寫癥患者左手抄寫尚可，但自發(fā)書寫完全失敗，左手不能寫出有意義的文字材料。neuropsychology39（二）非失語性失寫癥運動或視空間功能受損都可干擾書寫的正常進行。

1．運動性失寫

(1)癱瘓性失寫：見于沒有失語的患者出現(xiàn)中樞或周圍神經(jīng)損傷。

(2)運動減少性失寫（hypokineticagraphia）：或稱小寫癥。多見于錐體外系病變引起的帕金森病患者。

(3)運動過多性失寫（hyperkineticagraphia）：多見于錐體外系的舞蹈癥、抽動障礙等。

(4)重復(fù)性失寫(reiterativeagraphia)：是一種惰性書寫現(xiàn)象。

2.視空間性失寫(visual-spatialagraphia)：右側(cè)顳頂枕交界處病變可表現(xiàn)為是空間性失寫。

3．癔癥性失寫(hystericalagraphia)：見于癔癥患者。neuropsychology40非失語性失寫癥的表現(xiàn)1．運動性失寫(1)癱瘓性失寫：

書寫笨拙，字大，字形不規(guī)范，趨向于以印刷體書寫。

(2)運動過少性失寫：

書寫慢，字越寫越小，筆畫可出現(xiàn)不應(yīng)有的曲折。書寫利手靜息時伴不自主震顫。(3)運動過多性失寫：

字體笨拙，歪歪斜斜，字距和行間距等差別較大。(4)重復(fù)性失寫：

寫短語、詞、字母甚至字母的一部分時，反復(fù)地重寫。neuropsychology412．視空間性失寫

對左側(cè)空間的注意障礙，患者表現(xiàn)為只在紙的右半部分書寫。由于空間視覺的改變，患者寫字時，向紙的上方或下方傾斜。由于復(fù)視或注意障礙，患者書寫字母的間隔不等。視空間性失寫在自動書寫、抄寫、聽寫等任何形式的書寫中程度相同。3．癔癥性失寫患者不能寫或嚴重障礙，可以經(jīng)暗示治療而得到戲劇性改善。neuropsychology42（三）過寫癥過寫癥可發(fā)生于顳葉癲癇或精神分裂癥患者。過寫癥的表現(xiàn)：

顳葉癲癇患者書寫內(nèi)容常帶有強烈的情感色彩，常見的是內(nèi)容泛泛而空洞的過量書寫。精神分裂癥患者書寫過量，內(nèi)容稀奇古