第九章-涉及人的生物醫(yī)學研究倫理

第九章:

涉及人的生物醫(yī)學研究倫理

通過專業(yè)教育，他可以成為一種有用的機器，但不能成為一個和諧發(fā)展的人。要使學生對價值有所理解，并產(chǎn)生強烈的感情，那是最基本的，他必須獲得對美和道德上的善，有鮮明的辨別力?！薄暗谝涣魅宋飳τ跁r代和歷史進程的意義，在其道德品質(zhì)方面，也許比單純的才智成就方面還要大?！?/p>

——愛因斯坦案例某科研小組，利用中、重度哮喘的病人，給不同劑量的速尿霧化吸入治療進行單盲人體實驗。自愿參加的受試者被隨機分成治療組和對照組，并且所有的受試者在實驗前停用平喘藥一天，除有明顯低氧血癥的患者給予30%的氧氣吸入外，均不加用其他藥物。治療組給不同濃度速尿生理鹽水溶液霧化吸入20分鐘，對照組僅給生理鹽水霧化吸入，觀察4小時。結(jié)果治療組85%的受試者有效；對照組除1例起效和1例無變化外，82%的受試者肺功能較前惡化。請對上述案例進行分析：該實驗有無倫理問題？為什么？2023/1/31王云嶺wangyl@2第一節(jié)

涉及人的生物醫(yī)學研究概述一、涉及人的生物醫(yī)學研究的概念（一）人體試驗的含義人體試驗是直接以人體做受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的生物醫(yī)學研究過程。（二）人體試驗的基本要素1.處理因素（控制變量）2.受試對象3.試驗效應(yīng)（三）人體試驗的設(shè)計原則1.對照原則2.隨機原則3.可重復(fù)原則2023/1/31王云嶺wangyl@4一、涉及人的生物醫(yī)學研究的概念（四）人體試驗的類型自體試驗與他體試驗自愿試驗與非自愿試驗2023/1/31王云嶺wangyl@5

自愿試驗人體試驗欺騙試驗非自愿試驗強迫試驗二、以人為受試者的生物醫(yī)學研究的歷史與教訓（一）以人為受試者的生物醫(yī)學研究的歷史阿拉伯醫(yī)學家阿維森那堅持認為：“試驗必須在人體上做，因為獅子或馬身上實驗不可能證明對人有效?！闭嬲饬x上的以人為受試者的生物醫(yī)學研究始于英格蘭醫(yī)生詹納（EdwardJenner1749-1823）的種痘試驗19世紀的西歐和美國，人體試驗是個別醫(yī)生在鄰居、親戚和自己的身上進行。巴斯德的狂犬病疫苗試驗2023/1/31王云嶺wangyl@6二、以人為受試者的生物醫(yī)學研究的歷史與教訓（二）以人為受試者的生物醫(yī)學研究的教訓1.德國納粹的人體試驗（1）從子宮頸切下組織，或?qū)⒄麄€子宮切除；（2）為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質(zhì)注入子宮，造成受害者無法忍受的巨痛；（3）在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術(shù)；（4）把大批活人提供給德國化學工業(yè)公司，用以試驗毒物的作用；（5）對男子進行閹割，或用X線施行絕育；（6）用化學刺激劑在男子的腿部人工制造潰瘍和發(fā)炎性腫瘤試驗；（7）在活人身上做人工傳播瘧疾、誘發(fā)傷寒、人工受孕等試驗；（8）將囚犯置于壓力實驗室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；將囚犯置于空軍的減壓艙，然后將空氣抽掉，觀察受試者如何缺氧死亡；（9）將受試者浸泡在冰水中做“冷凍”試驗，讓他們脫光衣服放在戶外血地里直到凍死；（10）觀察吉普賽人只喝鹽水而不吃食物能活多長時間。2023/1/31王云嶺wangyl@7二、以人為受試者的生物醫(yī)學研究的歷史與教訓2.日本法西斯731部隊的人體試驗（1）將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過食物，或注射入受試者體內(nèi)，第二天沒有死亡的，再加大劑量。他們不僅對受害者的尸體進行解剖，而且還對受害者進行慘無人道的活體解剖。（2）通過注射法、埋入法和內(nèi)服法將致病菌輸入受試者體內(nèi)，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細菌武器制造提供數(shù)據(jù)。（3）進行冷凍和細菌的聯(lián)合試驗，以檢驗氣性壞疽作為低溫條件下的細菌武器的有效性。（4）除此之外，他們還進行如下一系列殘忍的活體試驗：感染梅毒、凍傷、倒掛、饑餓、斷水、干燥、觸電、火攻、水攻、熱水灼傷、極限抽血、置人于真空室、人馬血交換注射、器官移植、槍彈穿透、X光照射、人工受精、靜脈注射空氣、靜脈注射尿液、馬血注入人腎臟、人體高速旋轉(zhuǎn)、煙注入人肺、麻醉、切斷動脈手術(shù)、把小腸和食道直接連接在一起等。2023/1/31王云嶺wangyl@8二、以人為受試者的生物醫(yī)學研究的歷史與教訓3.塔斯基吉（Tuskegee）梅毒研究4.柳溪（Willowbrook）肝炎研究5.猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究2023/1/31王云嶺wangyl@9第二節(jié)

對涉及人的生物醫(yī)學研究倫理分析——利與害的權(quán)衡一、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理意義

（一）人體試驗是醫(yī)學的起點和發(fā)展手段（二）人體試驗是醫(yī)學基礎(chǔ)研究和動物實驗之后，常規(guī)臨床應(yīng)用之前不可缺少的中間環(huán)節(jié)1.動物實驗的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人身上2.對于不能用動物復(fù)制模型的疾病，更需人體試驗3.排斥人體試驗會將帶來嚴重后果（反應(yīng)停事件）2023/1/31王云嶺wangyl@11二、涉及人的生物醫(yī)學研究中的倫理難題

（一）受試者健康利益與科學發(fā)展、社會利益之間的倫理矛盾（二）人體試驗中受試者權(quán)利與義務(wù)之間的倫理矛盾2023/1/31王云嶺wangyl@12第三節(jié)涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則

一、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理規(guī)范文件

（一）《紐倫堡法典》（二）《赫爾辛基宣言》（三）《倫理學與人體研究國際指南》與《人體研究國際倫理學指南》（四）《貝爾蒙報告》（五）《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》（六）《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》2023/1/31王云嶺wangyl@14二、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則（一）維護受試者利益原則1.必須堅持安全第一的原則2.必須進行受益/代價評估3.對于特殊的受試者，這一原則有特殊的要求（1）以病人為受試者。（2）關(guān)于以犯人為受試者。（3）關(guān)于以兒童為受試者。2023/1/31王云嶺wangyl@15二、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則（二）醫(yī)學目的性原則1.出于政治、軍事等非醫(yī)學目的的人體試驗，嚴重違背人類倫理2.出于經(jīng)濟、個人目的等非醫(yī)學目的的人體試驗，需要進行倫理評估3.醫(yī)學目的性原則服從于維護受試者健康利益原則2023/1/31王云嶺wangyl@16二、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則（三）科學性原則1.實驗設(shè)計必須嚴謹科學2.人體試驗必須以動物實驗為基礎(chǔ)3.人體試驗結(jié)束后必須做出科學報告4.正確認識和使用對照實驗（1）分組要隨機。（2）正確認識和使用安慰劑對照。（3）正確認識和使用“盲法”。2023/1/31王云嶺wangyl@17二、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則（四）知情同意原則1.“知情”的要求研究者要向受試者提供關(guān)于人體試驗的真實、足夠、完整信息，而且要使受試者對這些信息有著正確的理解，并可以根據(jù)這些信息作出理性判斷。2.“同意”的要求第一，受試者必須具有同意的能力。第二，受試者必須是自主、自愿的同意。3.有關(guān)知情同意的特殊處理（1）知情同意的代理。（2）知情同意的免除。2023/1/31王云嶺wangyl@18二、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則（五）公平合理原則1.受試者的納入和排除必須是公平的2.受試者參與研究有權(quán)利得到公平的回報2023/1/31王云嶺wangyl@19第四節(jié)涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理審查

一、倫理審查組織（一）倫理審查委員會的概念1.倫理審查委員會的含義：所謂倫理審查委員會，是由不同學科專家、人士組成的，對涉及到人的生物醫(yī)學研究進行科學審查和倫理審查的組織。它還有“生命倫理委員會”、“醫(yī)學倫理委員會”、“機構(gòu)審查委員會”、“倫理委員會”等不同稱謂。2.倫理審查委員會的成立背景與現(xiàn)實2023/1/31王云嶺wangyl@21一、倫理審查組織（二）倫理審查委員會的組成1.衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會的組成新調(diào)整的衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會由17人組成，組成專家由公共衛(wèi)生、哲學、法律、醫(yī)學倫理學、中國醫(yī)學史、藥理學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、生物醫(yī)學工程、神經(jīng)及精神病學、兒科學等學科專家組成。2.機構(gòu)倫理委員會的組成《審查辦法》規(guī)定，機構(gòu)倫理委員會的委員，從生物醫(yī)學領(lǐng)域和管理學、倫理學、法學、社會學等社會科學領(lǐng)域的專家中推舉產(chǎn)生，不得少于５人，并且應(yīng)有不同性別的委員。少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)考慮少數(shù)民族委員。機構(gòu)倫理委員會委員任期５年，可連任。倫理委員會設(shè)主任委員一人，副主任委員若干人，可連任。2023/1/31王云嶺wangyl@22一、倫理審查組織（三）倫理審查委員會的職責、權(quán)限和義務(wù)1.倫理審查委員會的職責（1）審查研究方案，維護和保護受試者的尊嚴和權(quán)益；（2）確保研究不會將受試者暴露于不合理的危險之中；（3）同時對已批準的研究進行監(jiān)督和檢查，及時處理受試者的投訴和不良事件。2023/1/31王云嶺wangyl@23（三）倫理審查委員會的職責、權(quán)限和義務(wù)2.機構(gòu)倫理委員會的權(quán)限（1）要求研究人員提供知情同意書，或者根據(jù)研究人員的請求，批準免除知情同意程序；（2）要求研究人員修改研究方案；（3）要求研究人員中止或結(jié)束研究活動；（4）對研究方案做出批準、不批準或者修改后再審查的決定。3.倫理委員會的義務(wù)接受本行政區(qū)域和國家衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和管理；倫理委員會委員應(yīng)當為接受倫理審查的研究項目保密；倫理委員會按照倫理原則自主做出決定，不受任何干擾；審查結(jié)果應(yīng)當及時傳達或者發(fā)布。2023/1/31王云嶺wangyl@24二、倫理審查標準（一）國家法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定（二）被廣泛接受的生命倫理原則（三）涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查的具體規(guī)范1.受試者自主與知情同意2.受試者利益至上3.受試者經(jīng)濟負擔減免4.受試者隱私與保密5.對受試者免費治療與賠償6.對脆弱人群的特殊保護2023/1/31王云嶺wangyl@25三、倫理審查內(nèi)容（一）科學審查與倫理審查（二）倫理審查的具體內(nèi)容（1）研究者的資格、經(jīng)驗是否符合試驗要求；（2）研究方案是否符合科學性和倫理原則的要求；（3）受試者可能遭受的風險程度與研究預(yù)期的受益相比是否合適；（4）在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當；（5）對受試者的資料是否采取了保密措施；（6）受試者入選和排除的標準是否合適和公平；（7）是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過程中可以隨時退出而無須提出理由且不受歧視的權(quán)利；（8）受試者是否因參加研究而獲得合理補償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時，給予的治療以及賠償措施是否合適；（9）研究人員中是否有專人負責處理知情同意和受試者安全的問題；（10）對受試者在研究中可能承受的風險是否采取了保護措施；（11）研究人員與受試者之間有無利益沖突。2023/1/31王云嶺wangyl@26四、倫理審查程序（一）申請（二）審查（三）回避2023/1/31王云嶺wangyl@27五、對倫理審查的監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理的內(nèi)容（1）開展涉及人的生物醫(yī)學研究的機構(gòu)是否按要求設(shè)立倫理委員會；（2）機構(gòu)的倫理委員會是否按照倫理審查原則實施倫理審查；（3）倫理審查內(nèi)容和程序是否符合要求；（4）倫理審查結(jié)果執(zhí)行情況，有無爭議。（二）監(jiān)督管理的管轄（三）研究人員的責任2023/1/31王云嶺wangyl@28思考題1、人體試驗的基本設(shè)計原則和類型有哪些？2、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理意義和倫理難題有哪些？3、涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理原則有哪些？4、如何通過倫理委員會對涉及人的生物醫(yī)學研究進行倫理審查？5、臭名昭著的納粹實驗的一個特點是受試者都是關(guān)押在集中營的人，包括猶太人、波蘭人、持不同政見者和癡呆者等。實驗內(nèi)容包括將人帶到極高的海拔高度，以測得在哪一點氧氣會從人的血液里分離出來并導(dǎo)致死亡；冷凍人體以得到在哪一點會對人產(chǎn)生致命的不可逆的傷害；還有一些實驗中人被故意染上致命的疾病等等。試用人體試驗的有關(guān)道德原則，對納粹人體試驗的暴行進行批判。2023/1/31王云嶺wangyl@292023/1/31王云嶺wangyl@30謝謝！Thehistoryofhumanresearchsubject(continued)TheTuskegeesyphilis(梅毒)studiesThestudieswereconductedbytheUSPublicHealthServicebeginningin1932.Theirpurposewastodeterminewhichlesionsassociatedwithchronicsyphiliswereduetotheinfectionandwhichwereduetothetreatment.In1932,thiswasalegitimatequestion.Thetreatmentofsyphilisinthosedaysconsistedoforganicpreparationsofheavymetalssuchasarsenic（砷，砒霜）,bismuth（鉍）andmercury（汞）.Thisquestionbecameunimportantin1945whenpenicillinbecamegenerallyavailable.Itwaswellknownthatpenicillinwasahighlysafeandeffectivecureforsyphilis.SocontinuationoftheTuskegeeexperimentbeyond1945wasaviolationoftheprincipleofthebeneficence.However,thestudiescontinueduntil1971whentheywereexposedbyaninvestigativejournalistintheWashingtonPost.2023/1/31王云嶺wangyl@31Thehistoryofhumanresearchsubject(continued)Evenattheoutsetin1932,thestudieswereethicallyproblematic.In1932itwasnotcustomarytogetconsentfrompatientsbeforedoingresearchonthem.Sofailuretogetconsentfromthesesubjectswasnotparticularlydifferentfromanyotherresearchgoingonatthetime.However,theresearcherswentbeyondsimplynotgettingconsent.Theytoldliestothesesubjects.Forexample,theysaidthatthespinaltapsthatwerebeingdonewere“aspecialnewformoftreatment.”Actually,theonlypurposeindoingthemwastomonitorspinalfluidlevelsofproteinforresearchpurposes.Andwhatabouttheprincipleofjusticeitis?ThesubjectstobestudiedweresixhundredblackmenwhowereresidentsofaruralcountryinthesoutheasternUnitedStates,theywereallilliterate.Thiswasahighlyvulnerablepopulation.Andso,by1946therewasclearlyaviolationofallthreeofthebasicethicalprinciples.2023/1/31王云嶺wangyl@32Thehistoryofhumanresearchsubject(continued)theWillowbrookstudies.Thesubjectsofthesestudieswerementallyretardedchildrenwhowerefedcrudeextractsofhumanstoolinordertogainanunderstandingofthemethodoftransmissionofhepatitis.Laterintheconductofthesestudies,asthepathogenicagentbecamemoreclearlyunderstood,subjectswerefedpurifiedpreparationsofthevirus.Childrenwereadmittedtotheresearchunitonlywiththeconsentoftheirparents.However,Willowbrookwastheonlysuitableresidentialfacilityintheregionandtheparentsweretoldthattherewasatwoyearswaitinglistforadmissionunlesstheyagreedtoadmitthechildtotheresearchunitwheretherewasalwaysspaceavailablefornewresidents.Thisappearstobeaviolationoftheprincipleofrespectforpersons.Theparentswerenotgivenanopportunitytomakeafreechoice.Rather,thisisaviolationofbeneficenceinthatthechildrenwereexposedtoadiseasewhichcouldbedeadly.Withregardtojustice,itisverydifficulttoimagineamorevulnerablepopulationthanmentallyretardedchildren.2023/1/31王云嶺wangyl@33Thehistoryofhumanresearchsubject(continued)Inthisdefense,theinvestigationspointedoutthatwithinoneyearofadmissiontoWillowbrook,85%ofchildrencontracted(感染)hepatitisnaturally.Theyfurtherspeculated(推測)thatperhapstheywouldhaveamildercourseofhepatitis(肝炎)iftheywereexposedtothevirusundercontrolledconditions.In1975,theNewEnglandJournalofMedicinepublishedafollow-upreportofthesestudies.Aneditorialinthesameissuestatedthatitwasthepolicyofthejournalnottopublishthereportsofanyresearchwhich,inviewoftheeditorialboard,hadbeenperformedunethically.Therefore,theeditorialcontinued,thispublicationoftheWillowbrookfollow-upreportmeantthattheeditorialboardhaddeterminedthatthisresearchwasethical.2023/1/31王云嶺wangyl@342023/1/31王云嶺wangyl@35反應(yīng)停（沙利度胺）：五十年恩怨

“孕婦的理想選擇”？

1957年10月1日聯(lián)邦德國一家制藥公司將反應(yīng)停正式推向了市場。