第六章 臨床證據(jù)評價概述

臨床證據(jù)評價概述肖政遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心2012年11月24日2/1/20231遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心第一節(jié)評價臨床研究證據(jù)的重要性第二節(jié)如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻第三節(jié)評價臨床研究證據(jù)的基本原則【學(xué)習提綱】2/1/20232【學(xué)習目的】1．掌握評估臨床研究證據(jù)的基本內(nèi)容和方法2．熟悉如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻3．了解評價臨床研究證據(jù)的重要性2/1/20233【面臨挑戰(zhàn)】【例1】一名28歲過敏性鼻炎患者拿給你一篇從互聯(lián)網(wǎng)上查到的文章，稱發(fā)現(xiàn)最新抗組胺藥的療效優(yōu)于市場上現(xiàn)有的抗組胺藥，因此他要求開這種新藥。但當?shù)厮帉W(xué)會因“當前有關(guān)最新抗組胺藥的臨床試驗證據(jù)不充分且結(jié)果互相矛盾”而拒絕推薦使用。是否該讓該患者服用新的抗組胺藥呢?2/1/20234【例2】一名76歲患者，已服用β受體阻斷藥、硝酸鹽類藥物、ACE抑制劑和他汀類藥物，仍有嚴重心絞痛。醫(yī)生建議他作心導(dǎo)管檢查，必要時進行血運重建治療。患者不愿意接受有創(chuàng)檢查和治療，希望了解他到底能從手術(shù)治療中獲益多大。2/1/20235【知識時效性】1956年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾說過：醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識有一半將在10年內(nèi)證明是錯的，但沒有一位教師知道，哪一半是錯的。最新研究發(fā)現(xiàn)，每3年70％的知識可能已過時。2/1/20236【知識局限性】臨床醫(yī)生每天面臨許多不同病人，常常出現(xiàn)某些我們現(xiàn)有知識不能回答的問題。隨著時問飛逝，我們現(xiàn)有知識和臨床技能也在逐漸過時?！締栴}】如何為患者提供最佳信息，幫助他們進行醫(yī)療決策?如何更新我們自己的知識，緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿?2/1/20237第一節(jié)評價臨床研究證據(jù)的重要性一、臨床研究證據(jù)種類①原始研究證據(jù)(primaryresearchevidence)：即原始論著，分為試驗性研究(experimentalstudies)和觀察性研究(observationalstudies)；②二次研究證據(jù)(secondaryresearchevidence)，即根據(jù)論著進行綜合分析、加工提煉而成，包括：Meta分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經(jīng)濟學(xué)分析等。2/1/202382/1/20239二、證據(jù)重要性評價【評價的重要性】醫(yī)學(xué)文獻作為臨床實踐、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)，其質(zhì)量至關(guān)重要?！驹u價的必要性】不同來源、不同類型研究在設(shè)計、實施、統(tǒng)計分析和論文報告方面質(zhì)量不一致。【評價內(nèi)容】在應(yīng)用研究證據(jù)進行決策前需要對研究證據(jù)進行嚴格評價(criticalappraisal)，即系統(tǒng)評價研究證據(jù)的真實性、結(jié)果的重要性和相關(guān)性，【評價目的】將真實、可靠、有適用價值的理論用于指導(dǎo)醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策。2/1/202310【證據(jù)評價原因】

(一)證據(jù)來源復(fù)雜隨著計算機信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息的迅猛發(fā)展，病人越來越容易獲得各種醫(yī)學(xué)知識并尋求醫(yī)務(wù)人員的解釋。【媒體渠道】報紙、收音機、電視、流行的非專業(yè)雜志和互聯(lián)網(wǎng)等媒體【問題】媒體提供的醫(yī)學(xué)信息和對疾病的建議有時相互矛盾或缺乏嚴格的科學(xué)依據(jù)，【信息使用者弱勢】患者因醫(yī)學(xué)知識的限制缺乏鑒別真?zhèn)蔚哪芰?，使醫(yī)務(wù)人員每天都面臨許多類似問題而不堪重負。2/1/202311(二)證據(jù)質(zhì)量良莠不齊【問題嚴重性】全球每年有200多萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)文章發(fā)表在2萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，但針對某一專題的醫(yī)學(xué)文獻中真正有用的不足15％，多數(shù)文獻是未經(jīng)同行嚴格評價或帶有商業(yè)目的。即使發(fā)表在最著名的醫(yī)學(xué)雜志上的文章也不一定完美無缺。【缺陷類型】發(fā)表在許多醫(yī)學(xué)雜志上的臨床試驗從設(shè)計、實施、結(jié)果分析和文章撰寫等方面均存在較大缺陷?！救毕菸：Α吭S多診斷試驗和治療方法未經(jīng)嚴格評估就進入臨床常規(guī)應(yīng)用，給患者造成嚴重危害。2/1/202312【臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)】【挑戰(zhàn)】如何應(yīng)用真實、最新的醫(yī)學(xué)信息為患者治病，盡可能保存功能、減少痛苦和癥狀以延長患者生命，提高患者滿意度。【醫(yī)務(wù)人員具備素質(zhì)】1）要求醫(yī)務(wù)人員有高度的熱情及責任2）掌握嚴格評價醫(yī)學(xué)文獻的技巧，在海量信息中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的臨床醫(yī)學(xué)研究文獻，掌握快速閱讀和正確評價臨床醫(yī)學(xué)文獻的基本原則和方法，篩選出真實、有臨床意義的研究證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，為患者作出最佳的醫(yī)療決策。2/1/202313(三)臨床研究證據(jù)必須結(jié)合病人具體情況我們主管病人與臨床研究證據(jù)中的研究對象存在差別【差別內(nèi)容】性別、年齡、合并癥、疾病嚴重程度、病程、依從性、社會因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別【問題】真實、可靠且具有臨床價值的研究證據(jù)也不一定能直接應(yīng)用于每一位醫(yī)生主管的病人【解決方法】醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮臨床專業(yè)知識、病人的具體情況和選擇，作相應(yīng)調(diào)整。2/1/202314第二節(jié)如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻一、明確閱讀文獻的目的【明確閱讀文獻的目的】明確希望從文獻中獲得什么樣的信息．以指導(dǎo)選擇目標雜志、數(shù)據(jù)庫和文獻的類型?！臼鬃x文獻類型】首讀系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述；若無相關(guān)系統(tǒng)評價或綜述再查尋和閱讀原始文獻?！驹颉肯到y(tǒng)評價，其嚴格的方法學(xué)使文獻結(jié)論具有很高的真實性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時問和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。2/1/202315二、熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)快速閱讀醫(yī)學(xué)文獻必須了解文獻的基本結(jié)構(gòu)和組成及每一部分重點闡述的問題，否則浪費大量閱讀時間卻一無所獲?！菊撐慕Y(jié)構(gòu)】包括摘要、前言、材料和方法(或?qū)ο蠛头椒?、結(jié)果、討論(包括結(jié)論)和參考文獻6部分?！鹃喿x方法】想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合自己的病人，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計方案、病例選擇標準等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。2/1/202316三、選擇性地閱讀文獻掌握選擇性閱讀目標雜志中的醫(yī)學(xué)文獻以獲得豐富信息的技巧十分重要。(一)只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價值的文獻若時問和精力有限，應(yīng)根據(jù)文獻題目、作者和摘要等選擇自己感興趣或?qū)εR床實踐有價值的文獻精讀。否則無須浪費寶貴時間。(二)快速瀏覽文獻瀏覽能使讀者快速了解文章的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，放棄閱讀一些貌似有臨床價值，其實是有關(guān)高度專業(yè)化的實驗室工作或復(fù)雜數(shù)字合成的文獻，節(jié)省閱讀時問。2/1/202317(三)集中閱讀文獻的方法學(xué)部分通過前面兩步驟后，讀者可以決定是否有必要精讀這篇文獻?！救绾尉x呢?】正確的閱讀方法應(yīng)首先閱讀方法學(xué)部分?！纠碛伞咳粢黄墨I的設(shè)計、實施和統(tǒng)計分析都錯誤或不當，無論其結(jié)果多么誘人或作者的討論多么深刻，其結(jié)論均不真實、不可靠?！窘Y(jié)論】方法學(xué)有嚴重缺陷的文獻不值得花時問精讀全文。2/1/202318(四)可保留對文獻的最后裁決權(quán)【問題】各級臨床醫(yī)生常結(jié)合臨床問題閱讀文獻，但多數(shù)臨床醫(yī)生在應(yīng)用文獻結(jié)果處理主管病人時并未嚴格評價研究的真實性、可靠性和臨床價值，有可能被低質(zhì)量文獻所誤導(dǎo)?！痉椒ā块喿x醫(yī)學(xué)文獻時應(yīng)采用臨床流行病學(xué)／循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則和方法對文獻進行嚴格評價，并綜合考慮病人的具體情況，不能盲目遵從文獻作者的結(jié)果和結(jié)論。2/1/2023192/1/202320第三節(jié)評價臨床研究證據(jù)的基本原則【評價臨床醫(yī)學(xué)文獻評價目的】目的是避免盲目接受文獻作者的觀點和結(jié)論，公正、科學(xué)評定文獻價值，將科學(xué)、可靠、有臨床價值的文獻結(jié)論用于臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生政策制定中，提高有限衛(wèi)生資源的利用率，改善人民健康。2/1/202321【評價方法發(fā)展】加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)教研室的專家們從1981年開始系列發(fā)表有關(guān)疾病病因、診斷、治療和預(yù)后的評價標準，幫助臨床醫(yī)生嚴格閱讀和評價臨床研究證據(jù)。美國醫(yī)學(xué)會雜志(JournaloftheAmericanMedicalAssociation，JAMA)從1992年至2002年已發(fā)表了26種研究證據(jù)的評價原則，美國醫(yī)學(xué)會(JAMA&Archives)已將其以手冊和專著(User’SGuidestotheMedicalLiterature)形式于2002年發(fā)表，2008年出第2版。Cochrane評價指南2/1/202322【評價臨床研究證據(jù)的步驟】①初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性；②確定研究證據(jù)的類型；③根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和適用性。2/1/202323一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性【“這篇文章是否值得花時間精讀?”】2/1/202324(一)這篇文章是否來自經(jīng)同行評審的雜志?【同行評審現(xiàn)狀】多數(shù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志的文章均經(jīng)過同行評審后才發(fā)表，也有少數(shù)雜志未經(jīng)同行評審或其目的是通過廣告獲得經(jīng)濟收益。有同行評審的雜志上發(fā)表文章均經(jīng)過嚴格評審過程，盡可能篩除有嚴重缺陷的文章，提高發(fā)表文章的質(zhì)量?！就陡逶u審】雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章是否適合在本雜志上發(fā)表。若認為可以接受再送給至少兩名評審人員?！就性u審人員】為某一領(lǐng)域和研究方法學(xué)上的專家。2/1/202325【同行評審的目的】篩除設(shè)計不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文章，以提高文章設(shè)計和統(tǒng)計分析方法的質(zhì)量。【例】《內(nèi)科學(xué)年鑒))(AnnalsofInternalMedicine)每年可收到約1200篇論著，編輯部會篩除一半，剩下的一半由至少兩名評審員評審，最終只發(fā)表15％?！緲藴省客性u審仍被公認為提高醫(yī)學(xué)文獻報告質(zhì)量的重要方法?！救毕荨考词菇?jīng)過很好的同行評審，發(fā)表偏倚也不可能避免，陽性結(jié)果和大樣本研究常常比陰性結(jié)果的研究容易被發(fā)表。2/1/202326(二)這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實時可應(yīng)用于你的患者?這個問題可以通過閱讀作者單位或研究場所確定?！静町愋浴考膊‰y易程度；醫(yī)生技術(shù)水平；醫(yī)療設(shè)備條件；醫(yī)保報銷條件2/1/202327(三)該研究是否由某個組織所倡議，導(dǎo)致其研究設(shè)計或結(jié)果可能受到影響?【核心問題】利益沖突帶來偏倚【注意事項】①藥廠在同行評審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写黉N性質(zhì)，其題目容易誤導(dǎo)醫(yī)師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經(jīng)過同行評審；②發(fā)表在增刊上的隨機對照試驗的質(zhì)量往往不如正刊，但這并不是說有商業(yè)目的的研究都存在偏倚，相反，許多設(shè)計完善的大型研究均有藥廠資助。但若一個研究有藥廠或其他商業(yè)組織資助，應(yīng)要求研究人員保證其研究設(shè)計和結(jié)果并未因此受到影響。2/1/202328【臨床相關(guān)性】【臨床相關(guān)性確定】閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得?！鞠嚓P(guān)性判斷】①若一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展。即使閱讀也只是滿足了你的學(xué)術(shù)好奇心，不會影響你的臨床實踐就不值得閱讀。②以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠比以疾病為中心的研究證據(jù)實用。【實例】一篇文章描述某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度(以疾病為中心的證據(jù))；另一篇描述經(jīng)過這種篩選試驗可以提高患者生存質(zhì)量或壽命(以病人為中心的證據(jù))你選擇閱讀那篇論文？？？2/1/202329(四)若文章提供的信息是真實的，對我的病人健康有無直接影響，是否為病人所關(guān)心的問題?【判斷方法】閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決此問題?！緦嵗垦芯拷Y(jié)論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但病人和醫(yī)生可能更關(guān)心經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動。【問題】患者需要什么？醫(yī)生關(guān)注什么？2/1/202330(五)是否為常見臨床問題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行?

若文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條件實行，這樣的文章值得深人閱讀。2/1/202331(六)若文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐?若文章涉及干預(yù)措施或試驗方法你過去未在類似病人中使用過，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。綜上所述，數(shù)分鐘就可以回答上述6個問題，從而決定你是否值得花時間精讀某一篇文章。2/1/202332二、確定研究證據(jù)的類型如果你決定繼續(xù)閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么?【確定研究目的】閱讀文章摘要；文章正文前言?！敬_定研究問題及類型】原始研究主要問題病因、診斷、治療和預(yù)后。二次研究證據(jù)：Meta分析或系統(tǒng)評價、臨床指南、決策分析或經(jīng)濟學(xué)分析等。2/1/202333三、根據(jù)研究類型評價醫(yī)學(xué)文獻【評價方法】采用臨床流行病學(xué)／循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。【評價類別】根據(jù)研究的側(cè)重點如疾病病因、診斷方法、治療措施、預(yù)防、預(yù)后、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同。2/1/202334四、評價醫(yī)學(xué)文獻的一般原則綜合考慮文獻的真實性臨床重要性適用性。2/1/202335(一)文獻的內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性是評價研究證據(jù)的核心，研究證據(jù)根基?！靖拍睢课墨I的內(nèi)部真實性(internalvalidity)指該文章本身的研究方法是否合理、統(tǒng)計分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等?！緦嵗咳缭u價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組?隨機化方法是否完善隱藏?統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析?是否采用盲法等?2/1/202336(二)文獻的臨床重要性【概念】文獻的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。研究結(jié)果的臨床價值主要采用客觀指標評價評價，不同研究類型其指標不同【常用指標】治療性研究：RRR、ARR和對照組相比，及NNT等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。2/1/202337(三)文獻的外部真實性【概念】文獻外部真實性(externalvalidity)或適用性(generalizability)指文章結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例的推廣應(yīng)用價值?！九袛唷吭u價文獻外部真實性主要考慮病人與文獻中研究對象的特點及具體病人對疾病不同結(jié)局的價值觀是否類似?！九R床實例】大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用β受體阻斷藥對心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿??；目前正在使用胰島素治療、血脂增高明顯時，是否立即使用β受體阻斷藥就需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。2/1/2023382/1/202339【病因和不良反映研究證據(jù)評價】病因和不良反映研究證據(jù)真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素/干預(yù)措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2.暴露與非暴露組對于暴露因素/干預(yù)措施的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結(jié)果是否符合病因的條件？（1）因果時相關(guān)系是否明確？（2）是否存在劑量與效應(yīng)關(guān)系？（3）暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致？（4）不同研究結(jié)果是否一致？（5）暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性的評價原則1.暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度如何？3.多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)強度的精確度如何？不良反應(yīng)研究證據(jù)適用性的評價原則1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？2.你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.是否應(yīng)該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的診治干預(yù)措施）？2/1/202340【診斷性研究證據(jù)的評價和應(yīng)用】診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則診斷性研究證據(jù)是否真實？1.是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步比較？2.研究對象選擇是否包括適當?shù)募膊∽V？與臨床實際情況相似？3.診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的使用？診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則1.該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？2.該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準確區(qū)分患者和非患者的能力？診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者問題？1.該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準確、精確且患者能支付費用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？2/1/202341治療性研究證據(jù)的適用性評價1.自己