第六章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

第六章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究ExperimentalEpidemiology南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系地址：南京市漢中路140號(hào)一號(hào)教學(xué)樓（南）307-1（210029）電話(huà)：86-25-86862815(om)電郵：rongbinyu@

喻榮彬流行病學(xué)教學(xué)工作室1、試述“觀察性研究”的局限性？2、何謂實(shí)驗(yàn)？“實(shí)驗(yàn)”和“觀察”的區(qū)別？3、如何評(píng)價(jià)某藥物的療效和不良反應(yīng)？4、如何評(píng)價(jià)某疫苗的預(yù)防效果？5、如何評(píng)價(jià)飲水加氟的預(yù)防效果？問(wèn)題與討論第一節(jié)概述第二節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第三節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的資料收集和分析第四節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究應(yīng)注意的問(wèn)題第五節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)第六節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究舉例講課提綱第一節(jié)概述一、概念實(shí)驗(yàn)：人為控制研究條件實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究：是指在研究者的控制下，對(duì)受試對(duì)象施加某種因素或干預(yù)措施，或者消除某種因素，以觀察對(duì)發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》【實(shí)驗(yàn)】是為了檢驗(yàn)?zāi)撤N科學(xué)理論或假設(shè)而進(jìn)行某種操作或從事某種活動(dòng)?！驹囼?yàn)】是為了察看某事的結(jié)果或某物的性能而從事某種活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)和試驗(yàn)的區(qū)別實(shí)驗(yàn)中被檢驗(yàn)的是某種科學(xué)理論或假設(shè)，通過(guò)實(shí)踐操作來(lái)進(jìn)行。試驗(yàn)中用來(lái)檢驗(yàn)的是已經(jīng)存在的事物，是為了察看某事的結(jié)果或某物的性能，通過(guò)使用、試用來(lái)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)是對(duì)抽象的知識(shí)理論所做的現(xiàn)實(shí)操作，用來(lái)證明它正確或者推導(dǎo)出新的結(jié)論。它是相對(duì)于知識(shí)理論的實(shí)際操作。試驗(yàn)是對(duì)事物或社會(huì)對(duì)象的一種檢測(cè)性的操作，用來(lái)檢測(cè)那里正常操作或臨界操作的運(yùn)行過(guò)程、運(yùn)行狀況等。它是就事論事的。試驗(yàn)：totesttomakeanexperimenttoputtotheprooftotryout實(shí)驗(yàn)：makeanexperimenttrialexperimentJamesLind（1747年）：證實(shí)了新鮮水果如檸檬和柑桔等可預(yù)防壞血病Goldberg（1915年）：否定了糙皮病系感染引起的觀點(diǎn)，證實(shí)為營(yíng)養(yǎng)缺乏病的治療試驗(yàn)1920-30s：美國(guó)洛克菲勒研究所的Webster及英國(guó)的Topley、Wilson、和Greenwood等進(jìn)行了動(dòng)物流行病學(xué)的經(jīng)典研究1946年：鏈霉素治療肺結(jié)核效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Taylor（1946-1950年）：百日咳菌苗的預(yù)防試驗(yàn)1953年：美國(guó)Salk脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗的預(yù)防試驗(yàn)1962年：南斯拉夫傷寒石炭酸菌苗的隨機(jī)對(duì)照預(yù)防試驗(yàn)二、簡(jiǎn)史VitC缺乏–壞血病(1747)1747年5月20日將12名病情相似患者帶到船上，分為6組，6種不同干預(yù)A組:飲1夸脫蘋(píng)果汁B組:服25滴硫酸丹劑，每天3次C組:服2匙醋，每天3次D組:喝半品脫海水，服緩和的瀉藥E組:食兩個(gè)桔子，一個(gè)檸檬F組:服由大蒜、芥子等組成的干藥當(dāng)6月16日船返回英國(guó)Plymouth港時(shí)所有患者的病情都有好轉(zhuǎn)，其中E組恢復(fù)的最快、最好JamesLind(1716-1794)三、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)原則（4）重復(fù)的原則（1）對(duì)照的原則（2）隨機(jī)化的原則（3）盲法的原則四、基本特點(diǎn)前瞻：直接隨訪(fǎng)研究對(duì)象，由“因”及“果”干預(yù)：實(shí)驗(yàn)法而非觀察法；主動(dòng)施加隨機(jī)：隨機(jī)分組對(duì)照：平行的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組區(qū)別于觀察性研究

臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）

現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）

社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（communityinterventiontrial）五、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究分類(lèi)預(yù)防性試驗(yàn)治療試驗(yàn)病因驗(yàn)證試驗(yàn)保健措施試驗(yàn)等隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)

（RandomizedControlledTrial，RCT）非隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)

（Non-randomizedControlledTrial，RCT）類(lèi)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）SchematicdiagramofRCTSampleNonparticipantsRandomizationControlInterventionLost

tofollow-up

Measure

outcomeMeasure

outcome類(lèi)實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)不設(shè)對(duì)照組自身前后比較與已知干預(yù)措施比較設(shè)對(duì)照組不能隨機(jī)分組真實(shí)驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)1.臨床實(shí)驗(yàn)（clinicaltrial）

研究對(duì)象：以病人個(gè)體為單位；包括住院和未住院病人

研究目的：某種藥物或治療方法的效果檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)

設(shè)計(jì)模式：研究對(duì)象隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組有效應(yīng)無(wú)效應(yīng)有效應(yīng)無(wú)效應(yīng)

2.現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）也稱(chēng)人群預(yù)防試驗(yàn)

研究對(duì)象：以人群個(gè)體為基本觀察單位，可以是正常人群或未患所研究疾病者

研究目的：一般在高危人群中進(jìn)行，以評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果，屬于第一級(jí)預(yù)防3.社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（communityinterventiontrial）

研究對(duì)象：以人群作為整體進(jìn)行干預(yù)研究目的：對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)項(xiàng)目臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)實(shí)施場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)/現(xiàn)場(chǎng)研究對(duì)象病人正常人分組單位個(gè)體群體干預(yù)措施治療措施預(yù)防措施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目CIP分類(lèi)區(qū)別一、明確研究目的二、選擇研究對(duì)象三、確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)四、估計(jì)樣本含量第二節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施五、隨機(jī)分組六、設(shè)立對(duì)照七、盲法的應(yīng)用八、質(zhì)量控制一、明確實(shí)驗(yàn)研究目的單純驗(yàn)證病因？考核評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果？

預(yù)防性實(shí)驗(yàn)？

治療性實(shí)驗(yàn)？控制個(gè)體發(fā)??？控制疾病流行？原則：一次實(shí)驗(yàn)最好解決一個(gè)問(wèn)題

首先要明確實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)解決什么問(wèn)題：

根據(jù)研究目的選擇研究人群，包括實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組

入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)必須明確

選擇研究對(duì)象的主要原則：

1.選擇可能對(duì)干預(yù)措施有效的人群

2.選擇預(yù)期發(fā)生率較高的人群

3.選擇已知干預(yù)措施對(duì)其無(wú)害的人群

4.選擇能將實(shí)驗(yàn)進(jìn)行到底的人群

5.選擇依從性好的人群

6.選擇人口穩(wěn)定，醫(yī)療保健條件較好的社區(qū)或人群二、選擇研究對(duì)象1.實(shí)驗(yàn)地區(qū)和單位人口要相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，數(shù)量要足夠，人口的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征應(yīng)與總體一致2.實(shí)驗(yàn)研究的疾病有相對(duì)較高而且穩(wěn)定的發(fā)病率3.評(píng)價(jià)疫苗時(shí)，應(yīng)選擇近期內(nèi)未發(fā)生該病流行的地區(qū)4.現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生條件應(yīng)能保證實(shí)驗(yàn)的順利實(shí)施5.該地區(qū)各級(jí)部門(mén)重視，群眾樂(lè)于接受三、確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康拇_定

1.決定因素

①事件在一般人群中的發(fā)生率②試驗(yàn)組和對(duì)照組數(shù)值差異的大?、蹤z驗(yàn)的顯著性水平（α）和檢驗(yàn)效率（1-β）④單側(cè)還是雙側(cè)檢驗(yàn)⑤研究對(duì)象分組數(shù)量四、估計(jì)樣本含量

2.計(jì)算公式

p1：對(duì)照組發(fā)病率p2

：試驗(yàn)組發(fā)病率；由既往資料和有關(guān)文獻(xiàn)查得Zα

：α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差Zβ

：1－β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差非連續(xù)性變量樣本大小計(jì)算公式連續(xù)性變量樣本大小計(jì)算公式（適用于N≧30時(shí)）σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：為兩連續(xù)性變量的差值Zα

：α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差Zβ

：1－β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差

實(shí)驗(yàn)研究的一個(gè)重要原則是：隨機(jī)分配研究對(duì)象到試驗(yàn)組或?qū)φ战M中去，做到各組均衡、齊同、可比，避免造成偏倚。

常見(jiàn)的隨機(jī)分組方法包括：

單純隨機(jī)分組（simplerandomization）區(qū)組（整群）隨機(jī)分組（clusterrandomization）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）五、隨機(jī)分組參照人群實(shí)驗(yàn)人群參加者未參加者隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組處理拒絕處理隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)結(jié)局悉知結(jié)局未知隨訪(fǎng)結(jié)局悉知結(jié)局未知結(jié)局悉知結(jié)局未知結(jié)局悉知結(jié)局未知隨機(jī)分組SimpleRandomizationStratificationRandomizationCategorizingsubjectsintosubgroupsbyspecificcharacteristicsEnablesresearcherstolookintoseparatesubgroupstoseewhetherdifferencesexist分層隨機(jī)分組層次風(fēng)心病年齡（歲）發(fā)病時(shí)間（月）分組A有≥10≥15B有≥10<15C有<10≥15D有<10<15E無(wú)≥10≥15F無(wú)≥10<15G無(wú)<10≥15H無(wú)<10<15隨機(jī)分組的注意事項(xiàng)

①對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的基本條件要均衡可比②兩組成員的易感性要有可比性③兩組成員感染疾病的機(jī)會(huì)要可比④兩組發(fā)現(xiàn)病例的方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、措施等要一致⑤對(duì)兩組的調(diào)查應(yīng)同樣重視⑥最好用“雙盲法”處理實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組

設(shè)立立對(duì)照的意義

1.通過(guò)對(duì)照組可獲得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異

2.可排除被試因素以外其它因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)局的影響六、設(shè)立對(duì)照影響干預(yù)結(jié)局的因素

1.不能預(yù)知的結(jié)局（unpredicableoutcome）

2.向均數(shù)回歸（regressiontothemean）

3.霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）

4.安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）

5.潛在的未知因素的影響有些測(cè)試指標(biāo)，如血壓或其他生理指標(biāo)，在初試時(shí)有些患者可以在異常水平（升高或降低），然而在沒(méi)有干預(yù)的情況下，再次測(cè)試又回復(fù)到正常水平，這種現(xiàn)象稱(chēng)為向均數(shù)回歸。向均數(shù)回歸（regressiontothemean）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）社會(huì)學(xué)或管理學(xué)：由于受到額外的關(guān)注而引起績(jī)效或努力上升的情況稱(chēng)為“霍桑效應(yīng)”。醫(yī)學(xué)：指某些病人因喜歡、迷信或厭惡某經(jīng)治醫(yī)生或醫(yī)院而產(chǎn)生正負(fù)兩方面的影響。安慰劑效應(yīng)，是指在治療中向病人提供安慰劑、由治療的期望而造成的癥狀減輕或病情的好轉(zhuǎn)。藥物的安慰劑效應(yīng)是通過(guò)服藥者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)、感受、以及服藥行為本身，通過(guò)心理-生理的相互作用而產(chǎn)生效果的。既有加強(qiáng)藥物生理效應(yīng)的一面，又有削弱生理效應(yīng)的一面。不僅是安慰劑，所有真實(shí)的藥物也都具有不同程度的“安慰劑效應(yīng)”。安慰劑效應(yīng)屬于暗示效應(yīng)。安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）1.空白對(duì)照2.自身對(duì)照3.交叉對(duì)照4.標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照5.安慰劑對(duì)照6.相互對(duì)照

對(duì)照的種類(lèi)概念：指實(shí)驗(yàn)研究中，不讓受試者、研究者或其他有關(guān)人員知道受試者接受的是何種處理，從而避免他們的行為和決定干擾試驗(yàn)結(jié)果。目的：控制信息偏倚。種類(lèi)：受試者、研究者、設(shè)計(jì)和資料分析者

1、開(kāi)放試驗(yàn)（opentrial）

2、單盲試驗(yàn)（singleblindtrial）

3、雙盲試驗(yàn)（doubleblindtrial）

4、三盲試驗(yàn)（tripleblindtrial）七、盲法的應(yīng)用1、實(shí)驗(yàn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化八、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的質(zhì)量控制2、確定實(shí)驗(yàn)的觀察期限進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用統(tǒng)一的措施、方法和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)應(yīng)有特異性，能客觀衡量要統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，按照統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察在正式試驗(yàn)前要進(jìn)行必要的檢查和考核要有科學(xué)的質(zhì)量控制措施臨床試驗(yàn)，又稱(chēng)治療試驗(yàn)（therapeutictrial），是用來(lái)判定藥物或治療方法是否安全和有效的醫(yī)學(xué)研究。臨床試驗(yàn)ClinicaltrialⅠ期臨床試驗(yàn)（phaseⅠclinicaltrial）：10-30人，臨床藥理學(xué)和人體安全性評(píng)價(jià)，觀察人體耐受程度和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，確定安全劑量范圍，以及副作用，為制定給藥方案提供依據(jù)。

Ⅱ期臨床試驗(yàn)（phaseⅡclinicaltrial）：RCT，100-300人，初步評(píng)價(jià)藥物的有效性，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性，推薦臨床用藥劑量。

Ⅲ期臨床試驗(yàn)（phaseⅢclinicaltrial）：MulticenterRCT，進(jìn)一步確定有效性，監(jiān)測(cè)副作用，同標(biāo)準(zhǔn)療法比較，收集安全用藥信息。

Ⅳ期臨床試驗(yàn)（phaseⅣclinicaltrial）：新藥批準(zhǔn)上市后監(jiān)測(cè)，獲得廣泛使用后不同人群的長(zhǎng)期使用效果，以及遠(yuǎn)期或罕見(jiàn)副作用的發(fā)生率。臨床試驗(yàn)的分期平行設(shè)計(jì)（paralleldesign）交叉設(shè)計(jì)（crossoverdesign）

洗脫期析因設(shè)計(jì)（factorialdesign）序貫設(shè)計(jì)（sequentialdesign）臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的分類(lèi)RandomizedControlledClinicalTrial:plannedcrossoverRandomizedNewtreatmentCurrenttreatmentgroup2group2group2Group1Group1Group1臨床試驗(yàn)－2×2析因設(shè)計(jì)處理方式A水平1水平2處理方式B水平1A1B1A2B1水平2A1B2A2B2舉例：某醫(yī)生研究肺癌根治術(shù)后采用化學(xué)療法和免疫療法是否可以提高療效?何者為優(yōu)?它們之間有無(wú)交互作用?

現(xiàn)有600例患者，隨機(jī)分配進(jìn)行以下4種處理方式：①單純用化學(xué)療法；②單純用免疫療法；③應(yīng)用免疫療法加化學(xué)療法；④應(yīng)用安慰劑作對(duì)照。600例肺癌患者2×2析因設(shè)計(jì)免疫療法合計(jì)不用用化學(xué)療法不用150150300用150150300合計(jì)300300600臨床試驗(yàn)的基本步驟

臨床前研究↓試驗(yàn)方案↓

CRF制定↓向SDA申請(qǐng)、批準(zhǔn)↓中心（醫(yī)院）、主要研究者、研究者↓

PIMeeting↓IRB通過(guò)↓

↓（隨機(jī)安排表）良好的組織和監(jiān)查工作（分藥、監(jiān)查）

↓（數(shù)據(jù)管理計(jì)劃）數(shù)據(jù)管理（保證數(shù)據(jù)的正確完整）

↓（統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃）統(tǒng)計(jì)分析（描述性統(tǒng)計(jì)，假設(shè)檢驗(yàn)）

↓統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告↓臨床試驗(yàn)報(bào)告↓結(jié)果的申報(bào)和發(fā)表臨床試驗(yàn)方案（Protocol）由申辦者和研究者共同討論制定并簽字，報(bào)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。編寫(xiě)研究方案需要較高的專(zhuān)業(yè)水平，由多方面的專(zhuān)家參加，其中統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的專(zhuān)家尤為必要。必須由參加臨床試驗(yàn)的主要研究者、其所在單位以及申辦者簽章并注明日期。GCP規(guī)定了臨床試驗(yàn)方案應(yīng)包括的內(nèi)容。藥物臨床試驗(yàn)的主要文件；研究者實(shí)施臨床試驗(yàn)的科學(xué)依據(jù)；監(jiān)查員對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督與核查的工作依據(jù)；協(xié)調(diào)處理研究者和受試者間糾紛的法律依據(jù)；組織和協(xié)調(diào)多中心臨床試驗(yàn)：保證多中心研究可比性的工作依據(jù)。臨床試驗(yàn)方案的重要性新藥臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的要點(diǎn)新藥臨床試驗(yàn)方案規(guī)范化設(shè)計(jì)的重要意義臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)主體和必須遵守的原則醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)的技術(shù)規(guī)范方案設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可靠性要素統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)的基本要求倫理設(shè)計(jì)原則試驗(yàn)的質(zhì)量控制和管理臨床試驗(yàn)題目及研究目的；試驗(yàn)用藥名稱(chēng)；試驗(yàn)的背景；申辦者的姓名、地址；試驗(yàn)場(chǎng)所；研究者的姓名，資格和地址；試驗(yàn)設(shè)計(jì)的類(lèi)型；受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)；受試者例數(shù)的估算；用藥方案；檢測(cè)指標(biāo)；臨床試驗(yàn)方案的主要內(nèi)容（1）臨床試驗(yàn)方案的主要內(nèi)容（2）試驗(yàn)用藥及對(duì)照藥的管理；臨床觀察、隨訪(fǎng)步驟及保證依從性措施；中止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)束臨床試驗(yàn)的規(guī)定；療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；受試者的編碼、隨機(jī)數(shù)表及病例報(bào)告表的保存；不良事件（adverseevent，AE）的記錄要求；試驗(yàn)用藥物編碼的建立和保存，揭盲方法和評(píng)價(jià)緊急情況下破盲的規(guī)定；臨床試驗(yàn)方案的主要內(nèi)容（3）統(tǒng)計(jì)計(jì)劃，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集的定義和選擇；數(shù)據(jù)管理和可溯源性的規(guī)定；臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證；試驗(yàn)相關(guān)的倫理學(xué)；臨床試驗(yàn)預(yù)期進(jìn)度和完成日期；試驗(yàn)結(jié)束后的隨訪(fǎng)和醫(yī)療措施；各方承擔(dān)的職責(zé)及其他有關(guān)規(guī)定；參考文獻(xiàn)。盡量采用國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍推行的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；選擇權(quán)威性機(jī)構(gòu)頒布、全國(guó)性專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)和權(quán)威性著作標(biāo)準(zhǔn)；注意標(biāo)準(zhǔn)的公認(rèn)、先進(jìn)、可行，并注明來(lái)源。診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確立原則指標(biāo)量化的意義、原則有意義的指標(biāo)量化主觀指標(biāo)量化記分量化指標(biāo)采集的規(guī)范化臨床癥狀、體征的指標(biāo)量化應(yīng)選擇反應(yīng)適應(yīng)征的特異性癥狀、體征的指標(biāo)；不應(yīng)選擇可明顯自愈傾向的臨床癥狀、體征；不應(yīng)選擇與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致的臨床、癥狀體征來(lái)作為主要效應(yīng)指標(biāo)。制定療效的主要評(píng)定指標(biāo)

制定試驗(yàn)對(duì)象入選/排除等標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)臨床公認(rèn)的疾病適應(yīng)征的診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)－特殊疾病說(shuō)明要求病程和病情輕重程度的選擇排除標(biāo)準(zhǔn)具有特異性及合理性疾?。夯加性囼?yàn)藥物適應(yīng)征以外的疾病對(duì)試驗(yàn)藥物易產(chǎn)生毒性反應(yīng)的人群剔除標(biāo)準(zhǔn)事先確定的剔除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從治療或評(píng)價(jià)的角度考慮，并說(shuō)明理由。對(duì)剔除的受試者的隨訪(fǎng)觀察措施及隨訪(fǎng)時(shí)間也應(yīng)進(jìn)行描述。脫落標(biāo)準(zhǔn)所有填寫(xiě)了知情同意書(shū)并篩選合格進(jìn)入試驗(yàn)的患者，無(wú)論何時(shí)何因退出臨床研究，只要沒(méi)有完成方案所規(guī)定的觀察項(xiàng)目，則為脫落病例。劑量與療程試驗(yàn)藥物劑量的選擇對(duì)照藥物劑量的選擇療程的規(guī)定合并用藥的規(guī)定從試驗(yàn)的科學(xué)性與安全性角度考慮允許合并用藥的規(guī)定（具體藥物及其劑量與療程）禁止的合并用藥給藥方案的確立臨床試驗(yàn)受試者權(quán)益的保障知情同意書(shū)（InformedConsentForm，ICF）倫理委員會(huì)（EthicsCommittee）知情同意

（InformedConsent）指向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各個(gè)方面情況后，受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程，須以簽名和注明日期的知情同意書(shū)作為文件證明。知情同意書(shū)

（InformedConsentForm）是每位受試者表示自愿參加某一試驗(yàn)的文件證明。研究者須向受試者說(shuō)明試驗(yàn)性質(zhì)、試驗(yàn)?zāi)康?、可能的受益和危險(xiǎn)、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權(quán)利和義務(wù)等，使受試者充分了解后表達(dá)其同意。

語(yǔ)言要通俗，對(duì)于不良反應(yīng)要充分說(shuō)明。倫理委員會(huì)

（EthicsCommittee）由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、法律專(zhuān)家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨(dú)立組織。其職責(zé)為核查臨床試驗(yàn)方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。該委員會(huì)的組成和一切活動(dòng)不應(yīng)受臨床試驗(yàn)組織和實(shí)施者的干擾或影響。在制定實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，就應(yīng)規(guī)定資料收集、整理分析及效果考核的指標(biāo)和方法在觀察結(jié)束時(shí)，將收集的資料進(jìn)行分組，并按觀察目的整理分析先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，然后用χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)及保護(hù)率等計(jì)算進(jìn)行效果分析第三節(jié)研究資料的收集和分析

一、研究對(duì)象的排除和退出

1.排除（exclusion）

2.退出（withdrawal）

退出的原因（1）不合格（ineligibility）（2）不依從（noncompliance）包括drop-out和drop-in

（3）失訪(fǎng)（losstofollow-up）一般要求失訪(fǎng)率<10%

實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析方法同隊(duì)列研究基本相同

指標(biāo)選擇的要求二、實(shí)驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法（1）不但用定性指標(biāo)，并盡可能用定量指標(biāo)（2）測(cè)定方法具有較高的靈敏度和特異度（3）要易于觀察和測(cè)量，且易為受試者接受

1.評(píng)價(jià)治療措施效果的主要指標(biāo)（1）有效率（2）治愈率（3）N年生存率（1）保護(hù)率（P.R）

（2）效果指數(shù)（IndexofAffectiveness，IE）（3）抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率（4）抗體幾何平均滴度（GMT）2.評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果的主要指標(biāo)P1：對(duì)照組發(fā)病率P2：實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率PR

：protectiveratePE：protectiveefficacyAPP：attributableprotectiveproportion第四節(jié)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)注意的問(wèn)題一、倫理道德問(wèn)題（problemsofethics）

知情同意書(shū)（informedconsentform）二、預(yù)實(shí)驗(yàn)（pilotstudy）第五節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)點(diǎn)能夠?qū)ρ芯織l件（對(duì)象、干預(yù)和結(jié)果分析等）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化隨機(jī)分組，能夠較好地控制偏倚和混雜前瞻性研究，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同步比較有助于了解疾病的自然史獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系主要局限性

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施條件要求高、控制嚴(yán)，難度較大研究對(duì)象代表性不足，影響結(jié)論外推研究人群的依從性問(wèn)題不易把握失訪(fǎng)難以避免倫理學(xué)問(wèn)題第一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemreview，SR）或Meta分析第二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第三級(jí)：雖未使用RCT但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或無(wú)對(duì)照的系列病例觀察第四級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的等級(jí)EvidencePyramid/ebm/2100.htm

傷寒疫苗自1896年開(kāi)始被應(yīng)用，此后對(duì)其預(yù)防效果存有爭(zhēng)論。

1962年南斯拉夫傷寒委員會(huì)報(bào)告了在人群中預(yù)防實(shí)驗(yàn)結(jié)果后，才首次肯定了其預(yù)防效果。

受試者隨機(jī)分三組：

第一組接種傷寒石炭酸死菌苗第二組接種傷寒乙醇死菌苗第三組未接種為對(duì)照組

第六節(jié)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究舉例現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：南斯拉夫傷寒石炭酸菌苗的隨機(jī)對(duì)照預(yù)防試驗(yàn)石炭酸菌苗組乙醇菌苗組對(duì)照組1954年接種人數(shù)1150312012711988發(fā)病例數(shù)71723罹患率(1/萬(wàn))6.114.119.21955年接種人數(shù)859589139200發(fā)病例數(shù)268罹患率(1/萬(wàn))2.36.78.9病例數(shù)合計(jì)92331接種組與對(duì)照組傷寒罹患率比較引自PollockT.M：Trialsof