心肌電生理及抗心律失常藥物分類

抗心律失常藥物的電生理學(xué)基礎(chǔ)心內(nèi)一科廖培超心肌細(xì)胞自律細(xì)胞:竇房結(jié)細(xì)胞、房室交界內(nèi)房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)、浦肯野纖維細(xì)胞工作細(xì)胞心室肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞

快反應(yīng)細(xì)胞：房室束及其分支、浦肯野纖維細(xì)胞、心室肌、心房肌慢反應(yīng)細(xì)胞：房室交界的結(jié)區(qū)、竇房結(jié)細(xì)胞、房室交界內(nèi)房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)心肌細(xì)胞的類型

傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

心臟的生物電活動

心肌生理特性:

興奮性

自律性

傳導(dǎo)性

收縮性

心肌電生理特性興奮性：心室肌動作電位心室肌細(xì)胞的動作電位分5期，0期為去極化過程，膜內(nèi)電位由-90mV迅速上升到+30mV左右。主要是Na+內(nèi)流所致.1期為快速復(fù)極初期，膜內(nèi)電位由+30mV快速降至0mV左右，主要是K+外流所致.2期為平臺期，膜內(nèi)電位下降極為緩慢，基本停滯在0mV左右，形成平臺狀.此期是心室肌動作電位的主要特征,主要是Ca2+緩慢內(nèi)流與少量K+外流所致.3期為快速復(fù)極末期，膜內(nèi)電位由0mV快速下降到原來的-90mV，由K+外流所致.4期為靜息期，膜電位維持在靜息電位水平.此期離子泵活動增強(qiáng)，將動作電位期間進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+、Ca2+泵出，外流的K+攝回.使細(xì)胞內(nèi)、外離子分布恢復(fù)到興奮前的狀態(tài).心室肌動作電位0期：在適宜的外來刺激作用下，心室肌細(xì)胞發(fā)生興奮，膜內(nèi)電位由靜息狀態(tài)下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)被消除并呈極化倒轉(zhuǎn)，構(gòu)成動作電位的升支。除極相很短暫，僅占1-2ms，而且除極幅度很大，為120mV；在外來刺激作用下，首先引起部分電壓門控式Na+通道開放和少量Na+內(nèi)流，造成肌膜部分去極化，膜電位絕對值下降；而當(dāng)膜電位由靜息水平（膜內(nèi)-90mV）去極化到閾電位水平（膜內(nèi)-70mV）時，膜上Na+通道開放概率明顯增加，出現(xiàn)再生性Na+內(nèi)流，于是Na+順其濃度梯度和電位梯度由膜外快速進(jìn)入膜內(nèi)，進(jìn)一步使膜去極化，膜內(nèi)電位向正電性轉(zhuǎn)化。（快鈉通道開放，慢反應(yīng)細(xì)胞為鈣離子）1期復(fù)極：膜內(nèi)電位由+30mV迅速下降到0mV左右，快鈉通道已經(jīng)失活，同時激活一過性外向電流（Ito）K+，由K+一過性外向電流是動作電位初期快速復(fù)極的主要原因；2期復(fù)極：持續(xù)約100-150ms，膜內(nèi)電位基本上停滯于0mV左右，Ca2+的內(nèi)流和K+的外流，（慢鈣通道開放，Ca2+的內(nèi)流）3期復(fù)極：Ca2+通道完全失活，內(nèi)向離子流終止，外向K+流進(jìn)一步增強(qiáng)，膜內(nèi)電位由0mV左右較快地下降到-90mV。4期：4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平，但鈉鉀泵不斷工作，維持膜兩側(cè)的離子濃度心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不同心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性是不同的，即興奮傳導(dǎo)速度不同。普通心房肌傳導(dǎo)速度較慢，優(yōu)勢傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)速度較快，普肯耶纖維傳導(dǎo)速度最快，而房室交界的結(jié)區(qū)傳導(dǎo)速度最慢。心房肌與心室肌之間有結(jié)締組織形成的纖維環(huán)相隔，房室之間無直接的電聯(lián)系，心房的興奮不能直接傳給心室。房室交界是興奮傳人心室的唯一通路，而此處侍導(dǎo)速度最慢，造成興奮傳導(dǎo)的房—室延擱。由于房室延擱使得心房收縮結(jié)束后，心室才開始收縮，心室和心房不可能同時收縮。這對于心室的克盈和射血是十分重要的。IA類

代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常作用機(jī)制：中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時程Ia類代表藥物－奎尼丁Na+內(nèi)流（－）K+

外流（－）輕度Ca+內(nèi)流（－）α1、α2受體（－）M2受體（－）作用機(jī)理：作用機(jī)理1.阻滯快鈉通道，降低0期上升速率，減慢心肌傳導(dǎo)；1s<藥物與鈉通道/結(jié)合解離時間常數(shù)<12s2.抑制2、3相的鉀外流電生理作用對自律性的影響：浦肯野纖維（治療濃度）

反射性（大劑量）對傳導(dǎo)性的影響：0期動作電位速率和振幅（心房、心室、浦氏纖維）傳導(dǎo)速度對不應(yīng)期的影響：ADPERP(心房、心室、浦氏纖維）心房>心室房室交界ERP（自主N）對旁道的影響：傳導(dǎo)速度

ERP

奎尼丁對心電圖的影響1:QRS波增寬，QT間期延長，T波低平或倒置，出現(xiàn)U波，P波增寬伴切跡奎尼丁暈厥：惡性心律失常、室性心動過速及室顫、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，可反復(fù)自發(fā)自停，發(fā)作時為暈厥現(xiàn)象，此作用與劑量無關(guān)。主要是延長心室肌復(fù)極，導(dǎo)致心室肌各部分負(fù)極離散度增加有關(guān)。Ib類代表藥物－利多卡因

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)

代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常

Na+內(nèi)流（－）K+

外流（＋）

作用機(jī)理（僅影響系氏－浦肯野系統(tǒng)，對其他部位心肌組織和自主N無影響）作用機(jī)理藥物與鈉通道/結(jié)合解離時間常數(shù)<1s電生理作用對自律性的影響：心室肌和浦肯野纖維（治療濃度）

竇房結(jié)（大劑量）（促進(jìn)4相K+

外流）對傳導(dǎo)性的影響：希氏－浦肯野系統(tǒng)無影響（治療濃度）

傳導(dǎo)速度（細(xì)胞外高K+

和偏酸性時－急性心梗）對不應(yīng)期的影響：ADPERPERP相對延長(心室肌和浦肯野纖維）（阻止2相Na+內(nèi)流）對旁道的影響：無資料

不良反應(yīng)：頭昏、言語不清、感覺異常，肌肉顫動，驚厥，神志不清、呼吸抑制、過敏反應(yīng)。大劑量可致顯著竇緩、傳導(dǎo)阻滯及心肌收縮力下降。用法：負(fù)荷量1.0mg/kg，3～5min內(nèi)靜注，繼以1～4mg/min靜滴維持。如無效，5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1ｈ內(nèi)最大用量不超過300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用24～48ｈ后半衰期延長，應(yīng)減少維持量。老年人及肝功能不良，嚴(yán)重心衰或休克者應(yīng)減量維持。利多卡因與心電活動：大劑量可以降低竇房結(jié)自律性，引起竇性停博，特別是病竇綜合征的患者，老年人

以下是意外的是超量利多卡因引起的竇性停搏，<臨床醫(yī)學(xué)雜志》1985年01期預(yù)激綜合征伴房顫是利多卡因的禁忌癥Ic類代表藥物－心律平明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程。

代表藥：普羅帕酮用于：室上性、室性心律失常

Na+內(nèi)流（－）快Na+通道（失活和激活狀態(tài)）治療濃度Ik

（－）Ica-L（－）超治療濃度

Ik1（－）

Ito（－）β受體（－）其結(jié)構(gòu)與普萘洛爾相似作用機(jī)理：Na+、β受體、ca+阻滯作用，故有ⅠⅡⅣ類抗心律失常作用藥物與鈉通道/結(jié)合解離時間常數(shù)>12s

電生理作用對自律性的影響：

竇房結(jié)自律性無影響（治療濃度）

使希浦系統(tǒng)閾電位自律性

并抑制觸發(fā)激動對傳導(dǎo)性的影響：

0期動作電位速率和振幅（所有心肌組織）傳導(dǎo)速度

對不應(yīng)期的影響：ERP(所有心肌組織）對旁道的影響：

傳導(dǎo)速度

ERP

不良反應(yīng)：可致竇停或傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力，加重室性心律失常及心衰，神經(jīng)系統(tǒng)如頭暈、抽搐，定向障礙，肝酶升高及膽汁淤積性肝炎。口服：初始劑量150mg1次/8h；3-4天后200mg1次/8h；最大劑量200mg1次/6h。少數(shù)需1200mg/d。450-600mg頓服，成功率高。靜注：1-2mg/kg，10mg/min，單次<140mg，繼以0.5~1mg/min維持。心律平:QRS波群增寬，PR間期延長，QT間期延長或輕度延長應(yīng)用心律平后出現(xiàn)竇性停搏應(yīng)用心律平后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯普羅帕酮可致單行性室性心動過速，可能機(jī)制：減慢心室傳導(dǎo)導(dǎo)致折返條件的形成II類阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等；主要用于：室上性心律失常β受體（－）If

（－）或Na+內(nèi)流（－）K+

外流（+）Ca+內(nèi)流（－）？

作用機(jī)理：電生理作用對自律性的影響：

竇房結(jié)（－）或輕微If

（－）自律性（AVN、SN、浦肯野纖維）

抑制觸發(fā)激動（抑制兒茶酚胺）對傳導(dǎo)性的影響：

AV、SA、浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度

對不應(yīng)期的影響：浦肯野纖維ADPERP（治療濃度）

ERP（高濃度）AVN的ADPERP對旁道的影響：無資料

對心臟的影響其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率減少房早、室早減少VT復(fù)發(fā)美托洛爾25mg2次/d普萘洛爾10mg3次/d阿替洛爾12.5-25mg3次/d美托洛爾與心電圖改變：心率減慢，PR間期延長，QT間期不變III類

鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動作電位時程，延長復(fù)極時間

,延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返；代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Na+內(nèi)流（－）α、β受體（－）K+

外流（－）主要為IKs

故心率快時作用強(qiáng)Ca+內(nèi)流（－）對冠脈和周圍血管有直接擴(kuò)張作用因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，可影響甲狀腺素代謝

靜脈用藥時主要作用為：Ca+內(nèi)流（－）Na+內(nèi)流（－）

作用機(jī)理：Na+、α

β受體、K+、ca+阻滯作用，故有ⅠⅡⅢⅣ類抗心律失常作用作用機(jī)理電生理作用對自律性的影響：

竇房結(jié)（－）SNRT不受影響對傳導(dǎo)性的影響：

0期動作電位速率和振幅（所有心肌組織）傳導(dǎo)速度

對不應(yīng)期的影響：ADP

ERP(所有心肌組織）心率慢時影響小，心律快時影響大。

對旁道的影響：前傳和逆?zhèn)鱁RP

作用機(jī)理用法用量

靜注負(fù)荷量150mg/10min(3～5mg/kg)10-15min后可重復(fù)，靜注維持量1-1.5mg/min/6h

，逐漸減量至0.5mg/min，24h<1.2g，最大可達(dá)2.2g口服胺碘酮負(fù)荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ維持。不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)發(fā)生率診斷處理靶器官(%)咳嗽；特別是線胸片可見局限性一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素偶爾肺1～20或彌漫性潤，提示間質(zhì)性肺炎；于不良反應(yīng)消失后可繼續(xù)用藥；在沒有其他一氧化碳彌散功能比用藥前降低選擇的極少情況下，可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖皮質(zhì)激素胃腸30惡心，食欲下降，便秘減量可緩解癥狀肝15～50AST和ALT升高到正常藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥,應(yīng)除外其他原因，＜3的2倍,肝炎,肝硬化停藥和(或)肝活檢甲狀腺1～22甲狀腺功能減退甲狀腺素＜?3甲狀腺功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要時行甲狀腺切除皮膚＜?10呈藍(lán)色改變解釋，避光25～75光敏感避光神經(jīng)3～30共濟(jì)失調(diào)，感覺異常，末梢神經(jīng)一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫眼＜?5光暈，特別是晚上不做特殊處理1視神經(jīng)炎停藥心臟5心動過緩，房室阻斷減量或停藥，必要時安裝永久起搏器＜?1致心律失常需要停藥生殖＜?1附炎，勃起功能障礙疼痛可自行緩解

胺碘酮致竇房阻滯第IV類: 鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠCa-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián),減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo),對早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。主要用于：室上性心律失常

三種鈣拮抗劑的藥理作用硝苯吡啶維拉帕米地爾硫卓心房ERP00

0房室結(jié)ERP0＋＋＋＋＋＋＋＋房、室、希浦ERP000旁路ERP000房、室、希浦傳導(dǎo)000房室結(jié)傳導(dǎo)0SNRT000SANAVN自律性0心室自律性000心肌收縮力＋＋＋冠脈血流周圍血管擴(kuò)張＋＋＋＋三種鈣拮抗劑對ECG影響硝苯吡啶維拉帕米地爾硫卓心率QRSQT000PR0＋＋＋＋AH0＋＋＋＋＋＋HV000維拉帕米:抑制L型鈣離子通道抑制竇房結(jié)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長竇房結(jié)和房室結(jié)的有效不應(yīng)期維拉帕米用于室上性早搏、室上速和控制Af、AF心室率，減慢竇律，偶可用于觸發(fā)激動引起的室速禁用于預(yù)激伴室上速、AF、Af者口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min（5mg/5min），無效時30min后可重復(fù)一次。地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律，減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量常用口服劑量30～60mg，3次/日。副作用：低血壓、心動過緩等。第五類抗心