-腦卒中病健康康復(fù)指導(dǎo)

腦血管病的臨床康復(fù)

腦血管病的臨床康復(fù)

腦卒中的臨床康復(fù)

臨床康復(fù)的項目康復(fù)治療原則腦血管病后的功能障礙表現(xiàn)（包括運動言語感知認(rèn)知社會適應(yīng)）康復(fù)評定（內(nèi)容目標(biāo)和具體評定項目）運動康復(fù)治療（急性期和恢復(fù)期）感覺障礙的康復(fù)治療痙攣的康復(fù)方法失語癥、構(gòu)音障礙和吞咽障礙的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)注意障礙的康復(fù)泌尿功能的康復(fù)腦卒中的臨床特征①失去肢體正常功能，②反射亢進，③肌張力異常，④協(xié)調(diào)運動障礙，⑤平衡功能異常，⑥感覺功能障礙，⑦認(rèn)知功能障礙，⑧語言功能障礙。（二）腦卒中的康復(fù)治療原則

盡早床旁康復(fù)（神清平穩(wěn)48小時后）病人主動參與，學(xué)-練-練-學(xué)-再練治療循序漸進，重建正常模式綜合治療，評定貫穿全過程預(yù)防中風(fēng)再發(fā)合理用藥，必要時手術(shù)治療家屬參與很重要，強化“康復(fù)一人幸福全家”“家屬也是治療師”理念重視心理疏導(dǎo)，訓(xùn)練持之以恒（早床好學(xué)堅持練，治評藥術(shù)加心理，綜合漸進防再發(fā)，家屬參與早回家）資料：肌張力-改良的Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級：正常肌張力。1級：略微增加:受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。

1+級：輕度增加:在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級：較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級：嚴(yán)重增加:被動活動困難。

4級：僵直:受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動4、異常姿勢反射緊張性迷路反射對稱性緊張性頸反射（STNR）非對稱性緊張性頸反射（ATNR）緊張性腰反射（上半身向右轉(zhuǎn)，右手屈左手伸，臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)）腦卒中運動恢復(fù)分期（Brunnstrom分期）（又稱偏癱運動功能評價）

瑞典學(xué)者Brunnstrom認(rèn)為，中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運動模式的質(zhì)的過程，他將中樞性癱瘓的發(fā)生發(fā)展和恢復(fù)分為六個時期：弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動和正常?？祻?fù)及時和正確，可以不出現(xiàn)六期。馳緩期：1患者肢體失去控制能力，隨意運動消失：

2肌張力低下;

3腱反射減弱或消失。

痙攣期：患者出現(xiàn)以下特征之一，即可判定肢體功能進入痙攣期

1腱反射亢進;

2肌張力增高；

3出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。聯(lián)帶運動期：以伸肌聯(lián)帶運動為主

髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋

膝關(guān)節(jié)：伸展

踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻

足

趾：屈曲

（P35）康復(fù)訓(xùn)練也按些分期進行。Brunnstrom六期的運動功能改變見下一個表馳緩痙攣聯(lián)帶部分分離全部分離正常階段上肢手下肢Ⅰ弛緩弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動Ⅱ痙攣出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ聯(lián)帶運動痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇1、隨意引起共同運動或其成分2、坐位和立位時髖、膝可屈曲Ⅳ部分分離運動痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動1、手能置于腰后2、上肢前屈90°（肘伸展）3、屈肘90°前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現(xiàn)分離運動1、坐位，足跟觸地，踝能背屈2、坐位，足可向后滑動，使屈膝＞90°，踝背屈Ⅴ分離運動痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強1.上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）3、肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1、用手抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強1、立位，髖伸展位能屈膝2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈Ⅵ正常運動痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常，Ⅴ級動作的運動速度達健側(cè)2∕3以上1、能進行各種抓握2、可全范圍伸指3、可進行單個指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)動作大致正常。以下動作速度達健側(cè)2∕3以上1、立位伸膝立髖能外展2、坐位，髖可交替進行內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)。外翻周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標(biāo)（四）康復(fù)評定與?？茩z查腦卒中的康復(fù)評定①急性期腦損傷嚴(yán)重程度的評定，②運動功能評定，③日常生活活動能力評定，④其他功能障礙的評定。臨床判斷意識的資料2023/2/1

格拉斯哥昏迷評分(GCS):

（英國外科專家Glasgow1974年提出的昏迷評分指數(shù)，通過運動語言和睜眼三項相加分?jǐn)?shù)示病人昏迷程度，簡單、可靠。用于腦損傷和腦卒中）非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音睜眼4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼

解釋：

評定時間2分鐘。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。最大得分15分，預(yù)后最好；最小得分3分，預(yù)后最差；8分或以上恢復(fù)機會大；3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射其他評定項目與內(nèi)容

認(rèn)知：MMSE、單側(cè)空間失認(rèn)視野：偏盲語言、吞咽：顏面、四肢的運動功能評定：肌張力：感覺：平衡協(xié)調(diào)：步態(tài)：ADL：、、、、、、、、、2023/2/1stb8499@MMSE2023/2/1stb8499@偏癱手的功能評定

實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。2023/2/1

偏癱手的評定方法患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：①健手在患手的幫助下剪開信封(患手協(xié)助剪信封)；②用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈(患手空中拿錢包,健手從中取出錢)；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上(患手撐傘10秒鐘)；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲)；⑤用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣(患手系袖扣)。2023/2/1stb8499@肩關(guān)節(jié)半脫位的評定肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malalignedshoulder），在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。2023/2/1stb8499@

SubluxationFigure3–Normalandsubluxedshoulder

Figure42023/2/1

肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）

SHS又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)。該綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5％～70％，發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。SHS的發(fā)病機制尚不清楚，發(fā)病有關(guān)的因素有交感神經(jīng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，痙攣，腕關(guān)節(jié)過度的牽拉或手受到意外的傷害。2023/2/1其表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)邁步時屈曲減少，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，為使患側(cè)邁出，骨盆代償性抬高，下肢需畫一個半圓才能將肢體邁出。偏癱畫圈步態(tài)2023/2/1stb8499@

快速輪替運動

指鼻試驗跟膝脛試驗平衡功能評定：共濟運動2023/2/1stb8499@痛覺與觸覺檢查2023/2/1stb8499@深反射stb8499@病理反射檢查方法2023/2/1stb8499@平衡步行能力評定：站起－走計時測試３米處地上有一條彩帶FunctionalreachingtestTimedup&gotest起立-行走其它測試:三級平衡2023/2/1stb8499@2、Fugl-Meyer評定法瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。其內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評價方法。2023/2/1stb8499@簡化Fugl-Meyer運動功能評分法

0分1分2分

月

日

月

日

月

日Ⅰ上肢坐位與仰臥位1有無反射活動

（1）肱二頭肌不引起反射活動

能引起反射活動

（2）肱三頭肌同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成

（4）肩后縮同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

2023/2/1stb8499@3伸肌協(xié)同運動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有協(xié)同運動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成2023/2/1stb8499@5脫離協(xié)同運動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成

（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成

2023/2/1stb8499@6反射亢進（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射≤1個，且無反射亢進

7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行

2023/2/1stb8499@

0分1分2分月

日

月

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月

日8肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行

（23）腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成

2023/2/1stb8499@9手指（24）集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲（25）集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力（27）側(cè)捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上2023/2/1stb8499@Ⅱ下肢仰臥位1有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動

有反射活動

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行

（4）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上

（5）踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上

2023/2/1stb8499@3伸肌協(xié)同運動（6）髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同

（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上

（8）膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上

（9）踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上

2023/2/1stb8499@坐位4伴有協(xié)同運動的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈

站位5脫離協(xié)同運動的活動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但<90度，或進行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運動

（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈

2023/2/1stb8499@仰臥6反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2－3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射≤1個且無反射亢進

7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫

（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙

（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長2－5秒比健側(cè)長2秒

2023/2/1stb8499@日常生活能力評估1.ADLBarthel指數(shù)2.FIM（Functionalindependentmeasurement)功能獨立性評定包括6個方面：自我護理，大小便控制，體位轉(zhuǎn)移，行走，交流和社會認(rèn)知等2023/2/1stb8499@生活質(zhì)量和心理評估WHOQOL100（簡明健康狀況調(diào)查表）SDS（抑郁量表）andSAS（焦慮量表）2023/2/1stb8499@位置覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.

分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。評定后確定康復(fù)目標(biāo)由康復(fù)治療小組共同制定近期：執(zhí)行康復(fù)開始一個月內(nèi)達到的目標(biāo)遠(yuǎn)期：治療三個月以后達到的目標(biāo)達到：完全達到、部分達到、回歸社會、回歸家庭每月至少一次評定會議中風(fēng)偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程

過去認(rèn)為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓兩者在本質(zhì)上有差別，在恢復(fù)上有差別嗎?：

Brunnstrom（1970s）中樞性癱瘓—質(zhì)的變化周圍性癱瘓—量的變化五、康復(fù)治療根據(jù)BRUNNSTROM分期進行康復(fù)治療運用現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù):①運動療法，②作業(yè)療法，③物理因子療法，④言語療法，⑤心理療法，⑥康復(fù)工程，⑦中醫(yī)療法。視頻腦卒中康復(fù)的基本條件專業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護士、治療士（包括理學(xué)治療士、作業(yè)治療士、言語治療士、心理治療士、社會工作者）等專業(yè)人員

病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施一、運動功能的康復(fù)急性期（早期臥床期）康復(fù)正確的臥位姿勢床上坐位維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練上肢自我主動輔助訓(xùn)練活動肩胛骨運動功能的康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練：PT與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練：主要以改善步態(tài)為主。痙攣的康復(fù)

藥物治療：中樞性抗痙攣藥:巴露芬周圍性抗痙攣藥:硝苯呋海因運動療法物理療法生物反饋治療痙攣肌神經(jīng)干阻滯法支具治療手術(shù)治療肉毒毒素局部注射法二、感覺障礙的康復(fù)治療建立感覺-運動訓(xùn)練一體化的概念上肢運動感覺機能的訓(xùn)練：感覺再教育患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練感覺障礙的康復(fù)

糾正異常肌緊張、抑制異常姿勢和病理性運動模式。施加感覺刺激時，防治加重痙攣。感覺障礙的訓(xùn)練：在運動功能訓(xùn)練時施加感覺輸入、負(fù)重訓(xùn)練、深感覺障礙訓(xùn)練四、失語癥的康復(fù)五、構(gòu)音障礙的康復(fù)六、吞咽障礙的康復(fù)七、認(rèn)知障礙的康復(fù)八、注意障礙的康復(fù)九、泌尿功能障礙的康復(fù)失語癥的康復(fù)典型失語類型和特征評價方面Broca失語Wernicke失語傳導(dǎo)性失語命名性失語完全性失語談話非流暢電報式語言流暢、混亂語、錯語流暢、錯語流暢、回避非流暢或沉默命名障礙障礙、有錯語有個體差、不確定障礙障礙聽理解幾乎保留嚴(yán)重障礙保留保留障礙復(fù)述障礙障礙障礙保留障礙閱讀理解障礙障礙有個體差、不確定保留障礙書寫障礙障礙有個體差、不確定保留障礙合并癥狀右半身麻痹及感覺障礙、右上肢失用抑郁癥狀除視覺異常外幾乎無其它癥狀有時無其它癥狀、有時雙側(cè)失用、右半側(cè)麻痹、右半身感覺障礙、右偏盲多數(shù)無肢體障礙、右偏盲右側(cè)偏癱、右半身感覺障礙定位左額葉顳上回或頂葉下部左顳葉或左頂葉有個體差、不確定左額、顳、頂葉結(jié)合構(gòu)音障礙的康復(fù)

代償性技術(shù)：發(fā)音訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練韻律訓(xùn)練交流板溝通治療

電子交流盤治療手術(shù)治療吞咽障礙的康復(fù)

功能恢復(fù)性訓(xùn)練直接訓(xùn)練間接訓(xùn)練代償性訓(xùn)練體位調(diào)整特殊吞咽手法飲食狀態(tài)的矯正非經(jīng)口進食的管理：鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃空腸造瘺藥物治療手術(shù)治療泌尿功能障礙的康復(fù)

臨床發(fā)現(xiàn)膀胱功能障礙殘余尿<50ml，尿失禁定時小便程序殘余尿>50ml逼尿肌正?；蚍瓷涓弑颇蚣〉头瓷湫阅虻莱隹谧枞〞r小便程序監(jiān)測殘余