內科學-03消化系統(tǒng)45-胰腺炎

急性胰腺炎第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院內科學教研室劉志國

病例1：男性，35歲，腹痛2天，嘔吐，腹脹，血淀粉酶750SomogyiU，血壓80/50mmHg，脈搏120次/分

最恰當?shù)脑\斷為:

A、急性腸梗阻伴休克

B、急性重癥胰腺炎并休克

C、急性心肌梗死

D、急性胃炎

E、幽門不全梗阻一、概述胰腺分泌的胰酶在胰腺內激活

→胰腺及胰周圍組織自我消化→急性化學性炎癥臨床特點：

急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高病變輕重不等，分

輕癥急性胰腺炎水腫（間質）型（mildacutepancreatitis,MAP）

重癥急性胰腺炎壞死型（SeverePancreatitis,SAP）生理功能外分泌(腺泡+導管)分泌胰液1000ml/日，PH7.9～8.6多種消化酶、電解質、水內分泌(胰島)A細胞：20%，胰高血糖素B細胞：70%，胰島素胰腺保護機制酶原抑制劑酸性環(huán)境分泌壓梯度括約肌二、發(fā)病機制發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化

病因和發(fā)病機制膽石，微小結石嵌頓→膽汁十二指腸反流Oddi括約肌功能障礙(SOD)膽酸高脂、高蛋白質飲食→胃酸、CCK分泌乙醇（西方）刺激胰腺分泌蛋白栓形成

SOD胰管阻塞結石、狹窄、腫瘤缺血、損傷低灌注、損傷內分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細菌、病毒、寄生蟲藥物十二指腸疾病其他、原因不明胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放溶酶體酶釋放入胞質胰腺腺泡損傷

腺泡細胞損傷巨細胞、中性粒細胞胰酶受激活釋放激活、遷移入組織

釋放細胞因子IL-1、6、8內皮細胞

TNF-a、PAF損傷激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶降解細胞外基質溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥三、病理急性水腫型：

胰腺腫大、變硬、間質充血、水腫及炎細胞侵潤急性壞死型：

胰腺腫大、變硬，腺泡及脂肪組織壞死、血管壞死、出血結合手術，加強理解四、臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：機理：水腫、滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上中腹性質：鈍痛、刀割樣時間：輕癥3～5天，重癥時間更長惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死—高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血水電解質及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病急性水腫性胰腺炎：腹部體征較輕急性出血壞死型胰腺炎：

體征明顯,重病容,煩躁不安

血壓下降，呼吸、心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：腹膜炎三聯(lián)征：肌緊張、壓痛、反跳痛麻痹性腸梗阻：腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞；中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）氣鋇雙重造影表現(xiàn)全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭ARDS：灌注不足，毛細血管壁受損，血管擴張,通透性增加

微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：

血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰性腦病慢性胰腺炎和糖尿病五、實驗室和其他檢查白細胞計數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測定：

血AMS：6～12h↑，48h開始，3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS

超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比淀粉酶、內生肌酐清除率比值：

Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%

正常1%～4%，胰腺炎時可增加3倍同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病

血清脂肪酶測定：24～72h↑，>1.5U，持續(xù)7～10天生化檢查：

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死

TBIL、AST、LDH↑

發(fā)病72h后CRP＞150mg/L提示胰腺組織壞死血IL-6進行性↑，預后不良血Ca2+仍是有價值指標<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥影像學檢查腹部平片：麻痹性腸梗阻（氣液平）腸脹氣（鼓腸）胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強CT意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值CT－胰腺實質密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識別及預后判斷有實用價值正常胰腺CT表現(xiàn)重癥胰腺炎CT表現(xiàn)A級：正常胰腺B級：胰腺腫大C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織A、B、C三級病死率低D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個間隙D、E級病死率達30％～50％增強動態(tài)CT掃描提示D、E級影像胰腺顯像普遍增強，仍考慮間質性胰腺炎如呈斑塊狀或成片或完全不增強，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及RansonCT診斷標準腹部超聲：簡便易行主觀因素影響核磁共振成像原理不同冠狀位MRCP：膽胰管成像診斷術語：臨床：急性胰腺炎輕型、重型、暴發(fā)型復發(fā)性急性胰腺炎病理急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎六、診斷：輕癥急性胰腺炎：臨床表現(xiàn)生化改變而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，補液治療反應良好Ranson<3，或APACHE-Ⅱ<8，或CT分級為A、B、C重癥急性胰腺炎：臨床表現(xiàn)和生化改變，并具下列之一者：

局部并發(fā)癥

器官衰竭Ranson≥3；APACHE-Ⅱ≥8；CT分級為D、E多器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥暴發(fā)型：發(fā)病后72h出現(xiàn)下列之一者腎功衰(血肌酐＞176.8μmol/L)呼衰（PaO2≤60mmHg）休克（收縮壓≤80mmHg持續(xù)＞15分）PT(＜70%或＞45S）敗血癥全身炎癥反應綜合征中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)監(jiān)測急性胰腺炎診斷初步建立血生化、影像學病因診斷評分系統(tǒng)評估嚴重度評估MAPSAP病情評估：即刻評估臨床評估：呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)胸部：有無胸腔積液（量）增強CT：胰腺組織血液灌注不良＞30%

APACHEⅡ評分：是否≥8是否存在器官衰竭24小時、48小時再評估注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。入院時

年齡>55歲WBC>16.0X109/L血糖>11mmol/LLDH>350u/LAST>250u/LRan-Son嚴重性評估指標（1974）起病48小時以內血球壓積減低10以上BuN增多>1.8mmol/L血清Ca++<2mmol/LPaO2<8Kpa鹼丟失>4mEq/L體液丟失>6LAPACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分=A+B+CGlasgow評分方法：M運動反應（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。5分定位性運動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內收、內旋和前臂內收。1分不動：對各種刺激無運動反應。V言語反應（verbalresponse,V)5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán)境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應（eyeopening,E):4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應。Glasgow積分=M+V+E七、鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔：急性、慢性膽石癥和急性膽囊炎：急性腸梗阻：心肌梗死：心肌酶譜腎絞痛：定位不準確闌尾炎：轉移性右下腹痛腹主動脈瘤：少見八、治療：治療原則：早期--以器官功能維護為中心的非手術治療壞死--無菌性壞死盡量采取非手術治療

感染性壞死采取手術治療內科治療原則：減少胰腺胰液分泌防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)急性胰腺炎臨床處理流程圖

1、水腫性胰腺炎的治療：臥床休息：I級護理禁食、胃腸減壓：補液：3000ml（糖，鹽，電解質，維生素）止痛：杜冷丁,阿托品,嗎啡等抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測：血常規(guī)、生化、淀粉酶、血氣、電解質B超，CT等影像學2、重癥胰腺炎的治療：水腫性治療基礎上：生命體征監(jiān)護，吸氧減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓H2受體拮抗劑質子泵抑制生長抑素：重癥胰腺炎首選藥物善寧：100ugiv,25～50μg/h維持思他寧：250ugiv,250μg/h維持3、營養(yǎng)支持在SAP中的作用：胃腸外營養(yǎng)（TPN）：目的：胃腸道功能障礙，維持營養(yǎng)狀態(tài)避免對胰腺外分泌的刺激預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能方式：靜脈高營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）：強調盡早腸內營養(yǎng)種類;自然食品、大分子聚合物、要素配方、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維途徑:經(jīng)鼻胃管和鼻腸管經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺二次打擊學說AP→腸動力紊亂、菌群失調、腸缺血上皮凋亡→腸衰竭腸菌群移位炎性介質二次打擊胰腺細胞因子內毒素胰腺感染4、抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑5、改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：補充血容量，改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防高凝狀態(tài)大黃承氣湯可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用6、血液濾過或透析治療：清除血中毒素，維持酸堿和電解質平衡7、膽源性胰腺炎內鏡下微創(chuàng)治療：ERCP重癥急性胰腺炎的手術適應證公認的適應證有爭議的適應證膿腫胰腺無菌壞死>50%壞死+感染胰腺無菌壞死但病情穩(wěn)定膽源性胰腺炎治療不緩解臨床表現(xiàn)惡化鑒別診斷MOF8、外科治療外科治療的循證醫(yī)學指導建議

-國際胰腺病學會：2002年輕型胰腺炎不是手術指征(B級)對壞死性胰腺炎（CT），抗生素能降低感染率,但不提高生存率(A級)細針穿刺細菌培養(yǎng),區(qū)別無菌性和感染性(B級)胰腺壞死感染，推薦手術治療或介入引流(B級)無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)，應保守治療(B級)發(fā)病14天內對壞死性胰腺炎病人不推薦早期手術手術目的，清除壞死組織、保持引流（B級）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應行膽囊切除術（B級）輕型膽源性胰腺炎，恢復后立即行膽囊切除術(B級)重型膽源性胰腺炎應在炎癥控制良好、病人恢復后再行膽囊切除術(B級)對不宜手術切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可行EST預防復發(fā)，但理論上有引起壞死組織感染的危險重癥胰腺炎典型病例九、預后及預防：病程經(jīng)過及預后取決于病變程度、有無并發(fā)癥水腫型1周內恢復，不留后遺癥壞死型病情重而兇險，病死率高部分遺留胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食復習思考題：急性胰腺炎的常見病因有哪些？胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時應按重癥胰腺炎處置？如何評價血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價值？簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。急性胰腺炎的內科綜合性治療措施包括哪些內容？基本要求：歸納急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和診斷；概括急性胰腺炎的防治原則；解釋急性胰腺炎的病因和發(fā)病機制；概括慢性胰腺炎的診斷及治療原則。重點：胰腺炎臨床分型；實驗室檢查和CT檢查的診斷價值。難點：重癥急性胰腺炎診斷和綜合治療。慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis一、概念：病理