抗生素的應(yīng)用醫(yī)院張振江修改

抗生素臨床應(yīng)用的基本原則及管理1歷史回顧40年代：第一個抗生素青霉素G應(yīng)用于臨床50年代：鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、紅霉素等60年代：半合成青霉素、慶大霉素等70年代：頭孢菌素80年代：喹諾酮類90年代以后：在臨床上常用的亦有幾百種。頭孢類、喹諾酮類已經(jīng)發(fā)展到第4代，新的大環(huán)內(nèi)酯相繼問世。2

抗生素治療各類感染性疾病，挽救了成千上萬人的生命。為人類立下了汗馬功勞。近些年來在我國抗生素應(yīng)用過程中由于原則堅持不夠，造成許多不良事件：1、引起嚴(yán)重不良反應(yīng)2、細(xì)菌耐藥3、難治性感染4、治療失敗5、患者和社會負(fù)擔(dān)加重6、給人民健康、生命財產(chǎn)造成重大損害3目前全球濫用抗生素的現(xiàn)象十分嚴(yán)重：＊

無指征或指征不明的情況下，應(yīng)用抗生素；＊

盲目選用昂貴和新的廣譜抗生素；＊

預(yù)防性應(yīng)用抗生素相當(dāng)普遍；＊

用量過大、過小、時間過短、過長，極不規(guī)范；＊

多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。4抗生素濫用嚴(yán)重成為我國的社會問題

中國已經(jīng)成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一。兒童和老人成為抗生素“受害”主體，使用抗生素以后造成：＊兒童發(fā)育障礙＊老年人菌群失調(diào)＊耐藥性增加5我國抗生素濫用十分嚴(yán)重6當(dāng)前抗感染藥物應(yīng)用主要存在的問題1、醫(yī)務(wù)人員缺乏抗生素相關(guān)知識，濫用抗生素2、藥劑人員沒有參與抗生素使用的指導(dǎo)3、醫(yī)院管理缺乏有效措施4、患者依從性不良，不合理地要求使用抗生素5、上級醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)6、醫(yī)藥代表使用不正當(dāng)?shù)臓I銷手段7、醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使8、衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠、藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)7《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗生素臨床應(yīng)用的基本原則抗生素臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療8一、抗生素臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早確立病原，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4、抗生素治療方案應(yīng)綜合患者的病情、病原菌種類及抗生素特點制定治療方案，治療方案應(yīng)遵循的原則：品種選擇，給藥劑量、途徑、次數(shù)、療程。9二、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥目的在于防止任何細(xì)菌入侵，往往無效。預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

10（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥

外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染

外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物111.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗生素，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群

122.清潔-污染手術(shù)：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗生素。133.污染手術(shù)：

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗生素。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗生素治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

14三、抗生素在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（一）腎功能減退患者抗生素的應(yīng)用

1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗生素，劑量需適當(dāng)調(diào)整，如β-內(nèi)酰胺類。3、腎毒性抗生素避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能，如氨基糖苷類、萬古霉素等。15（二）肝功能減退患者抗生素的應(yīng)用

藥物主要經(jīng)肝臟清除,肝功能減退時清除明顯減少,但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,故肝病患者仍可應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎,必要時減量,屬此類者有大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物除外)、林可霉素類等。主要經(jīng)肝清除,肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少,致毒性反應(yīng)易發(fā)生。肝病時宜避免應(yīng)用者有氯霉素、利福平、紅霉素及氨芐西林酯化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺藥、兩性霉素B、酮康唑等。16

藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、萬古霉素類抗生素屬此類。17（三）老年患者抗生素的應(yīng)用

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗生素時需注意以下事項。1、老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗生素時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3-1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。182、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗生素，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

19（四）新生兒患者抗生素的應(yīng)用

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，因此新生兒感染使用抗生素時需注意以下事項。1、新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗生素，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。

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2、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

3、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗生素在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗生素時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。21（五）小兒患者抗生素的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗生素時應(yīng)注意以下幾點：1、氨基糖苷類抗生素：應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。22

2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。23（六）妊娠期患者抗生素的應(yīng)用

妊娠期抗生素的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1、對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用2、對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3、藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。24（七）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：

哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌。應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。25抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實行分級管理

各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本單位實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

26（一）分級原則

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的藥物。2、限制使用：與非限制使用抗生素相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗生素；新上市的抗生素；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。27（二）分級管理辦法

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

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2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗生素處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗生素治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量

29二、病原微生物檢測

各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。30三、管理與督查1、各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗生素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本單位實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”。建立、健全本單位促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗生素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

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2、各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實施細(xì)則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗生素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗生素知識調(diào)查以及本機構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。3、加強合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。32三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療-修訂細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)33抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

強調(diào)根據(jù)藥學(xué)特點（抗菌譜、PKPD），按臨床適應(yīng)癥選擇藥物

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

強調(diào)根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案341、品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，盡量選用窄譜抗菌藥物經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用要求在感染部位達到有效的抗菌濃度且維持一定時間2、給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥根據(jù)感染嚴(yán)重程度（重癥感染～劑量宜較大）、感染部位調(diào)整劑量（中樞感染～劑量宜較大，單純性下尿路感染～較小劑量）353、給藥途徑推薦口服給藥，注射給藥僅推薦用于1）重癥；2）需迅速控制的感染；3)無口服劑型；4）口服不能吸收或耐受；5）口服依從性差宜盡量避免抗菌藥物局部應(yīng)用，避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用4、給藥頻次根據(jù)抗菌藥物PKPD制定給藥次數(shù)濃度依賴性抗菌藥物QD給藥，時間依賴性抗菌藥物（結(jié)合半衰期）應(yīng)一日多次給藥365、給藥療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)376、聯(lián)合用藥病原菌尚未