心絞痛分型與治療

心絞痛分型與治療心絞痛的臨床分型與治療1心絞痛的臨床分型1.1WHO分型(1979)1.2習(xí)用分型(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異)1.3Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類(lèi)1.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛分類(lèi)2各型心絞痛臨床特點(diǎn)3心絞痛的現(xiàn)代治療

2021/4/272心絞痛的臨床分型2021/4/2731.11979年WHO分型1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)會(huì)討論建議采用此分型。（1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān)

a初發(fā)勞力型心絞痛b穩(wěn)定勞力型心絞痛c惡化勞力型心絞痛（2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無(wú)關(guān)初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱(chēng)為“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報(bào)告指出不如使用各自名詞為好。2021/4/2741.2習(xí)用分型(1)穩(wěn)定型心絞痛(2)不穩(wěn)定型心絞痛一系列疾病譜:慢性穩(wěn)定型心絞痛急性透靜息心不穩(wěn)定型心絞痛壁心肌肌缺血非透壁心肌梗死梗死不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置,以前曾稱(chēng)為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動(dòng)脈中間綜合癥。除無(wú)心肌梗死心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征：

（1）相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更強(qiáng)、長(zhǎng)、頻）；（2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動(dòng)可引起；（3）靜息或很輕勞力引起的。2021/4/2751.3Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類(lèi)A繼發(fā)性(有心外因素)B原發(fā)性(無(wú)心外因素)C梗后2周內(nèi)Ⅰ初發(fā)或惡化勞力型心絞痛,無(wú)休息時(shí)發(fā)作ⅠAⅠBⅠCⅡ1月內(nèi)安靜性心絞痛24小時(shí)內(nèi)無(wú)上述發(fā)作ⅡAⅡBⅡCⅢ48小時(shí)內(nèi)的安靜性心絞痛發(fā)作ⅢAⅢBⅢC2021/4/276心絞痛的臨床分型按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類(lèi):1從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開(kāi)始發(fā)病;2已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開(kāi)始發(fā)病;3心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強(qiáng)治療上述癥狀緩解仍不滿(mǎn)意，此時(shí)不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)為：

ⅢC32021/4/2771.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP臨床危險(xiǎn)度分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST下移幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1mm<20min正常低危險(xiǎn)組A:1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）B:梗死后心絞痛>1mm<20min正常輕度升高低危險(xiǎn)組A:48小時(shí)內(nèi)反復(fù)靜息心絞痛B;梗死后心絞痛>1mm>20min升高2021/4/278心絞痛的臨床分型中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP定義

介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新發(fā)生）（2）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)）（3）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時(shí)間長(zhǎng)NTG含化效差）（4）梗死后心絞痛（AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)的）（5）變異型心絞痛（休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)ST）(中華心血管管病雜志，2000；28（6）：409)

2021/4/2792各型心絞痛的臨床特點(diǎn)2021/4/27102各型心絞痛的臨床特點(diǎn)2.1勞力型心絞痛

冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備力開(kāi)始下降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛癥狀特點(diǎn)

冠脈病變預(yù)后勞力或情緒誘因持續(xù)時(shí)間程度固定休息/含NTG緩解快穩(wěn)定1月以上均有固定性阻塞病變常為同心型病變/邊平底寬的偏病變多支較單支更常見(jiàn)缺血相關(guān)血管70~95%>90%時(shí)皆側(cè)枝循環(huán)良好取決于心肌缺血程度（病變程度與支數(shù)）和心功能（是否心肌梗死）2021/4/2711（2）初發(fā)勞力型心絞痛

癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.病程1月內(nèi)以前無(wú).50％兼有休息/睡眠發(fā)作.應(yīng)為初發(fā)型心絞痛,(不包括變異/僅休息時(shí)AP).年齡相對(duì)較輕.臨床表現(xiàn)差異大.多有冠脈阻塞性病變多單支病變,LAD受累最多突發(fā)主要原因:1)斑塊破裂誘CA痙攣或不全堵塞性血栓形成,或并存2)斑塊迅速進(jìn)展使管腔狹窄進(jìn)行性加重1月內(nèi)約8~14%AMI率很不穩(wěn)定2021/4/2712(3)惡化勞力型心絞痛

癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.穩(wěn)定型(原耐好)增頻.時(shí)間延長(zhǎng)程度加重.部分與一次較重勞力/精神刺激有關(guān).清晨日常活動(dòng)時(shí)易發(fā).有些短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降,甚休息睡眠時(shí)發(fā)作.發(fā)作時(shí)間長(zhǎng).ST明顯壓低.心肌酶不高.常有多支/左主干病變.缺血相關(guān)血管多>90%.病情突重由于:.1)斑塊破裂誘收縮/不全堵血栓形成/二者并存.2)斑塊脂質(zhì)浸潤(rùn)急劇增大狹窄加重/滋養(yǎng)血管破裂內(nèi)皮下出血擠壓3)嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小板聚集于病損處機(jī)械阻塞狹窄/局部血?jiǎng)訉W(xué).差.8~10%不穩(wěn)定期內(nèi)急性心梗2021/4/2713(4)臥位型心絞痛

癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.平臥時(shí)發(fā)生,第一次發(fā)作在平臥后1~3h.需立即左起/站立.心率快,心率血壓乘積逐漸增加.發(fā)作前LVEDP及PADP升高,LVDD.皆有長(zhǎng)期勞力型心絞痛史.多為勞力型心絞痛晚期.利尿劑有效.?-B首選極為嚴(yán)重的血管阻塞性病變阜外:3支病變86.2%2支病變13.8%合并左主干30%狹窄50~74%:16.8%75~89%:13.1%90~99%:32.8%100%者:37.2%90.3%者LVEF正常.隨時(shí)可能AMI/猝死.藥物治療有效但多不滿(mǎn)意.多失去PCI指征.多需外科CABG.早期冠脈造影極為重要2021/4/27142.2自發(fā)性心絞痛(1)變異型心絞痛發(fā)病機(jī)制癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.神經(jīng)因素:病變處α受體敏感(冷加壓‘運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)）.體液因素H+/Ca2+(過(guò)度換氣/加靜脈輸堿).PC:TXA2/PGI2.內(nèi)皮功能:EDRF1959年P(guān)rinzmetal首報(bào)...多發(fā)于休息和一般活動(dòng)時(shí).周期性同時(shí)辰半夜清晨.10秒~30分.含硝甘迅速緩解.ST暫抬T高/假正常R高/寬發(fā)作時(shí)可見(jiàn)U波30~40%相應(yīng)導(dǎo)T倒且24小時(shí)內(nèi)恢10~20%冠造正常50~70%嚴(yán)重固定S冠造正常并不意味冠脈全無(wú)病變Macalpin:90%定位于器質(zhì)冠脈病變LAD>RCA度過(guò)初發(fā)不穩(wěn)定期,經(jīng)恰當(dāng)內(nèi)科治療,預(yù)后良好,取決于冠脈病變及其引起的心律失常.Severi:初發(fā)期(1月)AMI率高,87.4%(隨訪2~4年)2021/4/2715(2)自發(fā)型心絞痛發(fā)作時(shí)ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，由于冠脈痙攣?zhàn)兓喽?，兩型可相互轉(zhuǎn)變。又分為單純型（無(wú)合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇）及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時(shí)，也可發(fā)生于一般活動(dòng)時(shí)，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時(shí)，但與心肌耗氧增加有關(guān)。2021/4/27162.3混合型心絞痛

1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在靜息時(shí)或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來(lái)診斷。（1）發(fā)病機(jī)制決定混合型心絞痛需兩個(gè)因素：一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈儲(chǔ)備力，即使冠脈血流不減少，超過(guò)一定勞力限度或心肌需氧水平，即可發(fā)生心絞痛。二是動(dòng)力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血流減少程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血流減少到低于靜息水平，則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛?；旌闲托慕g痛可歸因于不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。2021/4/27172.3混合型心絞痛（2）臨床類(lèi)型

a勞力型加變異型心絞痛b勞力型加自發(fā)型心絞痛c勞力型心絞痛伴冠脈收縮2021/4/27182.4X綜合征

1967年Likoff等首先報(bào)道一組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。1973年Kemp將其稱(chēng)為X綜合癥征。近年Cannen等稱(chēng)其為微血管性心絞痛。臨床資料發(fā)病機(jī)制治療預(yù)后.典型勞力型心絞痛個(gè)別持續(xù)1~2h.心電圖休息(-)勞力ST-T.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性.負(fù)荷超聲陽(yáng)性.冠造無(wú)有意義S.左室造影無(wú)異常.小冠脈擴(kuò)張儲(chǔ)備降低/異常收縮.此異?？赡馨l(fā)生于前小動(dòng)脈.SLE、RA、Hy、DM等致小冠脈病變可發(fā)生胸痛與本病不易鑒別.有時(shí)棘手.β-B有一定療效也不理想.NTG、CCB僅對(duì)部分患者有效.近試用氨茶堿和ACEI療效尚不肯定一般良好2021/4/27193心絞痛的現(xiàn)代治療2021/4/27203心絞痛的現(xiàn)代治療

分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手術(shù)治療。下面重點(diǎn)討論藥物治療。3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3介入治療及手術(shù)治療2021/4/27213.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)(1)硝酸酯類(lèi)(2)β－受體阻滯劑（β－B）(3)鈣拮抗劑(CCB)2021/4/2722（1）硝酸酯類(lèi)臨床機(jī)制常用藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)1擴(kuò)張冠脈周?chē)埽貉胤峙?、解痙降負(fù)（NO）2降氧耗：減少回流、降張力3抑制血小板聚集4改善內(nèi)皮功能1含化硝酸甘油：持續(xù)1h、T?7m2口服消心痛6－8h、T?4－6h單硝酸酯3靜脈硝酸甘油T?3m消心痛4吸入亞硝酸異戊酯1短效用于心絞痛急性發(fā)作2長(zhǎng)效用于心絞痛預(yù)防3急性心肌梗死靜滴最常見(jiàn)頭痛最嚴(yán)重低血壓長(zhǎng)期用高鐵血紅蛋白血癥心悸臉紅口臭禁忌癥：HCOMAMI(I+R)耐藥現(xiàn)象2021/4/2723（2）β－受體阻滯劑β–B分為三代

第一代：非選擇（β

1β

2），如普奈洛爾第二代：選擇性β

1－B，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾第三代：β–B＋α－B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA所有β–B都具抗心絞痛作用，但20％患者對(duì)所有β–B皆無(wú)效。2021/4/2724β－受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制（1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌收縮力增加。（2）心率減慢、舒張期時(shí)間延長(zhǎng)及血壓下降后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對(duì)增加。不利影響

使冠脈張力增加，周?chē)苁湛s及心肌收縮力減弱使心室容積增加，但其有益作用遠(yuǎn)大于不利作用。

2021/4/2725β－受體阻滯劑清除途徑100％80％60％40％20％0經(jīng)肝臟0經(jīng)腎臟100％普奈洛爾噻嗎洛爾吲哚洛爾比索洛爾醋丁洛爾阿替洛爾美托洛爾索他洛爾2021/4/2726（3）鈣拮抗劑臨床常用CCB分三類(lèi)1）二氫吡啶類(lèi)(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等2）苯噻嗪衍生物：合心爽3）粟堿衍生物：維拉帕米

鈣通道T型和L型L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。目前尚無(wú)特異性T型鈣通道阻滯劑2021/4/2727鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率。2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠脈微血管的灌注壓、防止心肌細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。3）抑制血小板凝集4）斑塊抑制2021/4/27283.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（1）抗血小板治療（2）抗凝血酶治療（3）硝酸酯類(lèi)（4）β－受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療(7)他汀類(lèi)干預(yù)2021/4/2729（1）抗血小板治療1）阿司匹林非選擇COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應(yīng)150～300mg/天。2）噻氯吡啶與氯吡格雷ADP受體抑制劑，后者血液