護理分級標準解讀

護理分級標準解讀一條主線：以病人為中心二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意：醫(yī)護合作

結合實際不等于降低標準

高于標準，應遵循循證和科學的原則如何理解標準的內(nèi)容2提供以病人為中心的護理科學全面決策病人需要提高的護理服務程度。合理收費，體現(xiàn)護理服務的勞動價值。護理專業(yè)能力的體現(xiàn)。3提供以病人為中心的護理用合適的人力提供服務：護理級別與護士人力資源配置護理級別程度——護理工作量——護士人力配置護理級別中需求程度—護理照顧的難以程度—護士配置能級結構—合理搭配護理人力與崗位培訓4本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。解釋：1）各級綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構----包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人實際狀況參照執(zhí)行。1、護理分級標準范圍52、護理分級標準術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）2.1護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：1）“和”即二者均考慮其中的某一方面2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理62.2自理能力abilityofself-care在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：1）強調(diào)的是自我照護2）“生存環(huán)境”：2、護理分級標準術語和定義7“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術72小時內(nèi)的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難。2、護理分級標準術語和定義82.4Barthel指數(shù)Barthel

Index，BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。2、護理分級標準術語和定義93.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。解釋：此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3、護理分級103.2分級方法3.2.1患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制定首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”。3、護理分級113.2.2根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)

護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分

級。解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）提前是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后3、護理分級123.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：A）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；B）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；C）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求。3、護理分級13如：案例1患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911：30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無

效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)輕度抬

高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結果cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進一

步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、

吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨

時可能因病情加劇導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情：1）病危2）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護“特級護理”143.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：A）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；B）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；C）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；D）自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重）此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護理級別依據(jù)。3、護理分級15案例1——續(xù)2014-5-9當日下午16：30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密的監(jiān)測、積極地治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?。綜合病人狀況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護理”符合一級標準A）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B）隨時可能發(fā)生變化的患者16如：案例2患者陶XX男93歲入院日期2014-4-279：15【主訴】記憶力下降3年，進食后反復嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙

為主，之后遠期記憶也逐漸受損，計算力時間空間定向力下降，

與人交流反應遲鈍。1月前上述癥狀較前進一步加重，對答等反

應更加遲鈍，且進食后出現(xiàn)反復嗆咳，今晨進食稀飯后面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為進一步治療收治入院。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎；阿爾茨海默病

患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護理。2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分，符合“一級標準”中d）自理能力重度依賴的患者。17如：案例3

患者林XX女58歲入院日期2014-5-2614：20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時不慎腳踩

瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。

家人護送至院急診。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下股骨頸術”?！驹\斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負壓引流少量血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除目前術后傷口外，無其它陽性體征……。2014-6-3（術后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無滲出無感染，給予“一級護理”符合一級標準中：C）患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。D）自理能力重度依賴者。183.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：a）病情趨勢穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力

輕度依賴的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；C）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）。2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）。3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。3、護理分級19案例1---再續(xù)2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。綜合患者情況：1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”。符合二級標準中：a）b）病情穩(wěn)定，仍需觀察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴。203.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者—盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）。3、護理分級214.1分級依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四個等級。（見表一）

4、自理能力分級22自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≦40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了四個自理能力等級。235實施要求5.1臨床護士應根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務：5.2應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士24問題與對策25A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮。缺乏對患者自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合。B）有護士決定：由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患。建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關文件對頂：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）。問題一護理級別由誰來制定？26問題二如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表：建議：A）當患者處于搶救、病重、病危或病情不穩(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術后1-3日內(nèi)的患者因疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略。可以直接顯示自理能力等級。事實上在特級護理、一般護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其他條款均未涉及患者的自理能力描述。27B）對于部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并直接顯示自理能力等級。C）當患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調(diào)整需要謹慎并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力。D）病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護理分級的重要依據(jù)（如：一級標準“d”條款---自理能力重度依賴的患者：二級標準“c”條款—病情穩(wěn)定或康復自理能力中度依賴的患者）。問題三如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則281、醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在調(diào)整護理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級。3、護理人員應及時做好對患者自理能力的評估，及患者變化時的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生做好溝通。問題四如何具體實施醫(yī)護共同制定護理級別？29日常生活活動能力的評定

（Barthes指數(shù)）30Barthel指數(shù)評估量表評估內(nèi)容：共10項

進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評估時間：入院、病情變化時、手術、出院評估所需時間：5min左右評估方法：直接觀察或訪談31Barthel指數(shù)（BI)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅移動1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：______分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”32四、Barthel指數(shù)評估量表評定細則：完成項目：把持碗（碟），夾取食物，咀嚼、吞咽食物完成程度：獨立性（在合理時間內(nèi)）

部分幫助（某一步驟需要幫助）

依賴（大部分需幫助或留置胃管）A.2.1進食

用合適的餐具將食物送到口中，包括用筷子、勺子、叉子取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。33四、Barthel指數(shù)評估量表完成項目：洗澡（不包括準備過程）完成程度：獨立性評定細則：A.2.2洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人提供幫助。34四、Barthel指數(shù)評估量表完成項目：洗臉、刷牙、梳頭、刮臉/化妝完成程度：獨立性評定細則：A.2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。35Barthel指數(shù)評估量表完成項目：穿/脫衣服、襪子、鞋子、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶完成程度：獨立性；

部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助系扣子、系鞋帶等）評定細則：A.2.4穿衣包括穿（脫）衣服、扣扣子、系拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。36Barthel指數(shù)評估量表完成項目：控制大便（完全控制肛門，或有意識地防止大便失禁）完成程度：控制性；

偶爾失控（或需他人提示）評定細則：A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控或需要他人提示。0分：需完全失控。37Barthel指數(shù)評估量表完成項目：控制小便（完全控制膀胱，或有意識地防止小便失禁）完成程度：控制性；

偶爾失控（每24h<1次，每周>1次；

或需他人提示）

依賴（完全失控，或留置尿管）評定細則：A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導尿管。38Barthel指數(shù)評估量表完成項目：去廁所、排便/排尿過程、沖水完成程度：獨立性；

部分幫助（需他人攙扶、幫助整理衣

褲、幫忙沖水等）評定細則：A