百草枯中毒臨床處理

百草枯中毒臨床處理常見(jiàn)的除草劑2、均三氮苯類(lèi)西馬津、撲草凈、撲滅津、莠去津等（低毒）呼吸道刺激癥狀；重者支氣管炎、肺水腫、肺出血及肝腎功能損害對(duì)癥處理，保護(hù)臟器3、取代脲類(lèi)滅草隆、非草隆、伏草隆、敵草隆、除草一號(hào)等（低毒）毒性低，有些品種對(duì)皮膚粘膜有刺激作用對(duì)癥處理2021/3/102常見(jiàn)的除草劑4、二苯醚類(lèi)除草醚、草枯醚（低毒)皮膚粘膜刺激、除草醚可引起高鐵血紅蛋白血癥（紫紺）對(duì)癥處理。除草醚中毒可用美藍(lán)（小劑量、緩慢）1%美藍(lán)4-10ml（1-2mg/kg)加入25%葡萄糖液20-40ml，10-15分鐘內(nèi)緩慢靜注，1小時(shí)后可重復(fù)使用2021/3/103常見(jiàn)的除草劑5、氨基甲酸酯類(lèi)燕麥敵（中等毒）燕麥靈、禾大壯、殺草丹等（低毒）一般毒性低，有的對(duì)皮膚粘膜有刺激作用。此類(lèi)除草劑不抑制膽堿酯酶對(duì)癥處理2021/3/104常見(jiàn)的除草劑6、雜環(huán)類(lèi)

百草枯（對(duì)草快）、殺草快、野燕枯（中等毒）苯達(dá)松（滅草松）（低毒）皮膚粘膜接觸性皮炎，結(jié)膜角膜灼傷。百草枯可引起肺水腫及遲發(fā)性肺纖維化，導(dǎo)致嚴(yán)重肺功能損害經(jīng)口中毒催吐、洗胃；百草枯中毒忌用氧療2021/3/105百草枯中毒的

臨床處理2021/3/106背景百草枯（克蕪蹤，對(duì)草快）聯(lián)吡啶類(lèi)除草劑，化學(xué)名1，1’-二甲基-4，4’-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽;二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用首次被發(fā)現(xiàn)：1962年市場(chǎng)上開(kāi)始百草枯產(chǎn)品;百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大滅草劑，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。2021/3/107背景百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無(wú)殘留。正常使用情況下對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)危害。正確的使用對(duì)噴灑作業(yè)人員的健康無(wú)不良影響。2021/3/108背景使用這種除草劑可減少耕種作業(yè)，有助于防止土壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進(jìn)無(wú)需消耗時(shí)間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開(kāi)展在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力提高。2021/3/109背景90年代以來(lái)，除草劑也進(jìn)入我國(guó)，隨之能夠自行生產(chǎn)后，使用已遍布全國(guó)十幾個(gè)省市，與之同時(shí)中毒和死亡病例也不斷增加，病死率達(dá)30-50%，甚至于高達(dá)70%左右。2021/3/1010毒性屬中等毒類(lèi)。大鼠經(jīng)口LD50為100-262mg/kg，經(jīng)皮LD50為80-90mg/kg。急性中毒5-6天死亡的大鼠，肺部呈水腫、淤血、肺泡內(nèi)出血;如存活10天以上，肺部主要呈纖維化；人經(jīng)口致死量20-40mg/kg（20%溶液克無(wú)蹤5-15ml）。人經(jīng)口致死量5-15ml（20%溶液）。中毒死亡率高達(dá)30-50%。中毒死亡者多系口服自殺或誤服所致；人中毒24天死亡者可見(jiàn)肺泡壁彌漫性纖維化及透明膜形成，肺泡上皮細(xì)胞脫落，致肺泡腔狹?。荒I、肝等臟器充血、水腫。

2021/3/1011理化性質(zhì)及藥代動(dòng)力學(xué)理化性質(zhì)：無(wú)色結(jié)晶，不易揮發(fā)，易溶于水，3000C以上分解，鹼性條件下不穩(wěn)定;接觸：生產(chǎn)與使用中可通過(guò)呼吸道與皮膚吸收；嚴(yán)重中毒多因口服引起;毒代動(dòng)力學(xué)：吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟與腎臟含量較高，且維持時(shí)間較久。肝臟、肌肉次之，腦與脊髓含量很低。在體內(nèi)可部分降解。主要以原形經(jīng)腎臟排出。肺組織內(nèi)蓄積時(shí)間較長(zhǎng)。2021/3/1012百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為百草枯為一種電子受體，吸收后可分布于各組織器官，特別富積于肺臟的I型和II型肺泡細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被肺泡細(xì)胞攝取）。

高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用的氧?？善茐募?xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。2021/3/1013百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。由于百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。腎功損傷常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。2021/3/1014百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制大劑量、多臟器功能衰竭可導(dǎo)致患者很快死亡。在中等劑量下，最初肺部表現(xiàn)為對(duì)損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程。表現(xiàn)為發(fā)展迅速的過(guò)度增生及纖維化樣改變。造成肺形態(tài)的改變和影響氣體交換功能。肺泡表面活性物質(zhì)的異常和感染也可加重其毒性。2021/3/1015中毒的臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)

1、局部刺激反應(yīng)：皮膚、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）皮膚----接觸性皮炎紅斑水皰潰瘍眼------結(jié)膜、角膜灼傷呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔燒灼感、口腔、食道糜爛、潰瘍、消化道出血等

2021/3/1016中毒的臨床表現(xiàn)與分型2、全身中毒表現(xiàn)（任何途徑吸收）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、肝大、黃疸等呼吸系統(tǒng)（癥狀最突出）：呼吸困難、紫紺、肺部濕羅音等。大量口服者，24小時(shí)內(nèi)肺水腫、出血，1-3天死于ARDS。此間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10-14天可出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，進(jìn)行性呼吸困難，呼衰死亡。非大量吸收者，開(kāi)始肺部癥狀可不明顯，1-2周發(fā)生肺纖維化，肺不張、炎癥、滲出、肺功能異常。泌尿系：膀胱炎、急性腎衰。2021/3/1017中毒的臨床表現(xiàn)與分型3、其他：

如發(fā)熱、血壓下降，中毒性心肌損害，也可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀；貧血或血小板減少這也有報(bào)道；個(gè)別病例有高鐵血紅蛋白癥。2021/3/1018臨床表現(xiàn)與分型

輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克（成年人口服20%溶液少于5毫升）

無(wú)臨床癥狀或可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。預(yù)后好，多能完全恢復(fù)。。2021/3/1019臨床表現(xiàn)與分型中到重型：攝入百草枯的量達(dá)到公斤體重20-40毫克；

服后立即嘔吐，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍；1-4天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過(guò)速；1-2星期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸腔積液；隨著肺纖維化加重，肺功能逐漸惡化；部分患者可存活，但多數(shù)患者2-3周內(nèi)死于呼吸衰竭2021/3/1020臨床表現(xiàn)與分型急性暴發(fā)型：攝入百草枯的量超過(guò)公斤體重40毫克，病死率高。服后立即嘔吐；數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍、肝腎功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等；1-4天內(nèi)多數(shù)死于多臟器功能衰竭2021/3/1021中毒的診斷

臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷：百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的證據(jù)（自殺的遺書(shū)、空的百草枯包裝、殘留物；其中，克無(wú)蹤有特殊氣味和顏色）臨床征象：嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)）。特別是克無(wú)蹤可出現(xiàn)劇烈嘔吐。2021/3/1022中毒的診斷

下列情況下，所接觸的百草枯不一定引起嚴(yán)重危害：食用了噴灑過(guò)百草枯稀釋溶液的植物。服用了噴灑了百草枯的土壤。誤服一口噴霧器噴出的百草枯。2021/3/1023實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

百草枯定性分析盡快對(duì)尿進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定；尿檢測(cè)為陰性時(shí)可于攝入百草枯6小時(shí)時(shí)再次測(cè)定，如仍為陰性，則出現(xiàn)嚴(yán)重中毒的可能性較小。2021/3/1024實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清百草枯定量分析判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后所采樣本必須是患者攝入百草枯4個(gè)小時(shí)后的血樣；樣本保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管；

詳細(xì)測(cè)定方法見(jiàn)資料中18-20頁(yè)的“分析技術(shù)”可向就近的實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系檢測(cè)；2021/3/10252021/3/10262021/3/1027治療

口服且無(wú)嘔吐的患者采取下列急救措施

活性炭—成人100克；兒童公斤體重2克，配成20%混懸液口服或通過(guò)胃管灌入?；蛴茫黄淄痢涑?5%的溶液，成人1升，兒童公斤體重15毫升，可直接口服或通過(guò)胃管灌入。同時(shí)使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。必要時(shí)重復(fù)使用，直到吸附劑從糞便中排出2021/3/1028治療

檢查生命指證，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況；檢查口周、口腔內(nèi)、咽部，是否有變色、潰破、出血，是否有殘留物；保持呼吸道通暢，確保呼吸、循環(huán)功能正常；用棉簽和清水清除口腔內(nèi)的殘留物。2021/3/1029治療對(duì)長(zhǎng)時(shí)間、劇烈嘔吐者可采取以下措施：應(yīng)用5-羥色胺拮抗劑。或吩噻嗪類(lèi)止吐劑，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因此類(lèi)藥物可減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用。2021/3/1030治療補(bǔ)液—

腎臟是百草枯排出的主要器官，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能狀況，使其保持在一個(gè)良好的狀態(tài)補(bǔ)充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

血液透析或血液灌流

對(duì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除百草枯的效果較差。盡早開(kāi)始血液凈化，爭(zhēng)取在12小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用；可重復(fù)灌流。最好血液透析和血液灌流合用。

2021/3/1031治療是否使用血液灌流，需考慮以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)有幫助患者攝入的量超過(guò)致死量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢沒(méi)有幫助；連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救生命無(wú)作用，但可延長(zhǎng)生命期限；中毒晚期應(yīng)用血液灌流無(wú)效2021/3/1032治療保護(hù)口咽部、食道黏膜

止痛劑使用—因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈的疼痛，可以使用強(qiáng)的止痛藥物，如嗎啡等。

對(duì)口腔潰瘍和感染的處理。對(duì)有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食，可用思密達(dá)（Smecta），口服一袋，一日三次，保護(hù)胃黏膜。2021/3/1033肺纖維化的預(yù)防和治療（療效均不確定）（1）環(huán)磷酰胺和類(lèi)固醇激素療法：早期、足量。環(huán)磷酰胺（1g/天，共2天）；甲強(qiáng)龍（1g/天，共3天）或地塞米松等。（2）肺移植（成功記錄少）。（3）放射治療：無(wú)證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。治療2021/3/1034治療慎重氧療

給氧有增加自由基形成的作用，增強(qiáng)百草枯的毒性，原則上禁用氧療。除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧外，要避免使用氧氣；必須用時(shí)，盡量低濃度、低流量、短時(shí)間應(yīng)用；禁用高壓氧。（僅在PaO2<5.3kPa或出現(xiàn)ARDS時(shí)才用>21%氧氣吸入。必要時(shí)可用機(jī)械通氣）2021/3/1035治療

防治繼發(fā)感染根據(jù)臨床表現(xiàn)，選用適當(dāng)?shù)目股兀?/p>

針對(duì)臟器損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)治療。消化道腐蝕性損傷嚴(yán)重，胃腸道功能衰竭時(shí)應(yīng)禁食，可給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

2021/3/1036治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況試用以下療法：抗氧化劑還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E和過(guò)氧化物歧化酶，以減輕自由基的毒性；含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換；肺泡表面活性物質(zhì)（PS）；去鐵敏用于螯合起羥自由基催化劑作用的鐵離子；競(jìng)爭(zhēng)劑：心得安用于阻止百草枯和肺的結(jié)合；2021/3/1037凡治愈者均得益于早期處理

百草枯是當(dāng)前農(nóng)藥中毒性較大的品種，且無(wú)特效解毒劑，中毒死亡率較高．據(jù)報(bào)道目前國(guó)內(nèi)救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上．及時(shí)徹底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混懸液，催吐、洗胃。同時(shí)給予導(dǎo)瀉或灌腸。及時(shí)血液凈化，盡量趕在大量百草枯離子進(jìn)入組織之前進(jìn)行?？梢詰?yīng)用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析濾過(guò)（CRRT）、血漿置換。清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測(cè)為陰性。2021/3/1038拮抗與促排組織中的百草枯，應(yīng)用大量激素、自由基清除劑、拮抗劑、抗纖維化劑及利尿劑，減輕或消除百草枯的毒性作用并促進(jìn)排泄。支持營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥處理，最大限度地保護(hù)重要臟器，利用多種措施維持臟器功能，幫助機(jī)體渡過(guò)難關(guān)，才有可能治愈病人。2021/3/1039凡治愈者多具有以下特點(diǎn)：1.服毒量較少，一般低于20%百草枯20ml。2.早期處理及時(shí)正確，胃腸道及血液凈化及時(shí)徹底，應(yīng)趕在肺部病變發(fā)生之前。3.肺部病變發(fā)生輕微，病變應(yīng)小于全肺50%。4.重要臟器的損害不甚嚴(yán)重，一般應(yīng)在臟器功能代償范圍內(nèi)，即在多臟器功能不全（MODS）階段，而不達(dá)到臟器功能衰竭（MOF）階段。5.除積極采取以上措施外，與強(qiáng)大的臟器功能支持分不開(kāi)，如：人工肝、人工腎、呼吸機(jī)等。2021/3/1040存在的問(wèn)題1、各級(jí)醫(yī)院對(duì)百草枯中毒的防治知識(shí)仍然不足，且重視度不夠。開(kāi)始不以為然，嚴(yán)重時(shí)又束手無(wú)策，久之死亡率高，又喪失信心。2、需加強(qiáng)百草枯中毒防治知識(shí)的宣傳教育，尤其是基層首診醫(yī)師，因及時(shí)處理非常重要，一旦延誤將失去救治機(jī)會(huì)．3、需加強(qiáng)對(duì)百草枯農(nóng)藥正確使用方法的宣傳，尤其是噴霧器的正確使用是防止中毒的關(guān)鍵．4、百草枯中毒的救治效果仍然不夠理想，尚需深入研究。2021/3/1041皮膚接觸按正確的使用方法，百草枯不會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生不良作用；一般情況下，完整的皮膚能夠有效的阻止百草枯的吸收。2021/3/1042皮膚局部作用接觸濃縮液（例如純的百草枯）可以引起皮膚的刺激、燒灼，1-3天后逐漸出現(xiàn)的皮膚燒傷的典型表現(xiàn)；短暫接觸稀釋的百草枯可以引起皮膚紅斑；手直接接觸百草枯濃縮液可引起指甲損傷、脫色（多表現(xiàn)為白斑點(diǎn)）或整體脫落。一般情況下指甲脫落后可再生。2021/3/1043皮膚接觸引起的全身表現(xiàn)下列情況下可引起全身中毒表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間接觸，例如，穿被百草枯污染未清洗的衣服；使用漏的背背式噴霧器；穿被噴灑藥物時(shí)污染的衣服；陰囊或會(huì)陰部被污染；破損皮膚大量接觸；大面積皮膚接觸濃縮液，未及時(shí)清洗。2021/3/1044皮膚接觸中毒的預(yù)防和治療盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗并用大量清水徹底沖洗，去除沾染的百草枯；清洗時(shí)避免皮膚的磨損；皮膚被百草枯濃溶液污染后，要注意每天護(hù)理受刺激/損傷部位（化學(xué)性燒傷1-3天內(nèi)可以加重）；對(duì)可疑有全身中毒表現(xiàn)者，要測(cè)定尿中的百草枯，以排除全身吸收的可能；

2021/3/1045皮膚接觸中毒的預(yù)防和治療現(xiàn)仍無(wú)通過(guò)皮膚吸收致血漿濃度增高程度和接觸時(shí)間之間關(guān)系的研究，但如果接觸24小時(shí)后尿中百草枯仍為陰性，則全身中毒的可能性不大。如果尿測(cè)定為陽(yáng)性或有任何全身中毒表現(xiàn)者，則要測(cè)定血中百草枯的量，并按上文提到的方法處理。2021/3/1046眼