關(guān)注高血壓患者殘余風(fēng)險(xiǎn)提高臨床治療獲益

關(guān)注高血壓患者殘余風(fēng)險(xiǎn)提高臨床治療獲益早期研究提示

高血壓患者降壓治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常人群1998年公布的一項(xiàng)前瞻性觀察研究。納入686例高血壓患者及6810例無高血壓人群，對(duì)高血壓患者進(jìn)展降壓治療，隨訪22年，觀察兩組存活率。結(jié)果顯示，高血壓患者降壓治療后存活率仍低于正常人群，即死亡率高于正常人群累積存活率年

無高血壓人群經(jīng)治療的高血壓患者BMJ1998;317:167–71血壓控制不佳

可能是早期研究中高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)高的原因從某種程度上說，將血壓降至正常水平很難評(píng)估。未能使患者血壓降至正常水平是患者長(zhǎng)期心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高的一個(gè)可能原因血壓降低并未使所有患者血壓到達(dá)嚴(yán)格意義的正常水平BMJ1998;317:167–71是否高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)就能使其心血管風(fēng)險(xiǎn)降至正常人群水平？研究顯示高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)后CVD風(fēng)險(xiǎn)

仍高于血壓正常人群一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。共納入6476例觀察者。旨在比較正常血壓人群與不同治療狀況高血壓患者存活率及心血管事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，高血壓患者無論是否進(jìn)展降壓治療或血壓是否控制良好，其CVD發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群PLoSOne.

2021Apr13;6(4):e17792致命和非致命性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加率高血壓患者經(jīng)包括降壓的多重危險(xiǎn)干預(yù)及生活方式改變后仍具有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)展治療性生活方式改變的根底上，與常規(guī)治療〔UC〕組相比，積極多因素干預(yù)治療組患者進(jìn)展降壓降脂治療后10年CHD風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍殘存一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)Atweek52,meanCHDriskwas12.5%intheproactiveinterventionarmand16.3%intheUCarm(p50.001).積極多因素干預(yù)治療組：同時(shí)積極進(jìn)展降壓降脂治療UC組：按地方臨床實(shí)踐指南進(jìn)展治療Atweek52,themeanabsoluteFramingham10-yearCHDriskwas12.5%intheproactiveinterventionarmand16.3%intheUCarm1461例高血壓患者，分為積極多因素干預(yù)治療組和UC組，所有參與患者均輔以進(jìn)展治療性生活方式改變積極多因素干預(yù)治療組UC組10年CHD風(fēng)險(xiǎn)CurrentMedicalResearch&OpinionVol.27,No.4,2021,821–833為何存在剩余風(fēng)險(xiǎn)，如何降低剩余風(fēng)險(xiǎn)？高血壓一旦發(fā)生，動(dòng)脈粥樣硬化即開場(chǎng)形成Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101.巨噬細(xì)胞聚集動(dòng)脈粥樣硬化血壓升高活性氧簇增加血管壁壓力促炎性狀態(tài)高血壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，為動(dòng)脈粥樣硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.炎癥是連接高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁高血壓RAAS激活內(nèi)皮功能障礙啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程炎癥因子的表達(dá)和激活炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氧化應(yīng)激MedHypotheses.

2005;64(5):925-9.高血壓伴隨的動(dòng)脈粥樣硬化等

不良事件開展到一定階段后將無法逆轉(zhuǎn)NatRevCardiol.2021Oct25;9(5):267-75預(yù)防階段可逆轉(zhuǎn)階段延緩階段CVD和慢性腎臟疾病常伴隨發(fā)生，即“心腎事件鏈〞，分3個(gè)階段，即預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)及延緩，在前兩個(gè)階段通過有效的手段可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生，但當(dāng)發(fā)生至第三階段時(shí)，即使積極地治療高血壓和心血管危險(xiǎn)因素，這種晚期干預(yù)僅能延緩心血管或腎臟事件的發(fā)生11動(dòng)脈粥樣硬化的形成是由多種因素

共同作用導(dǎo)致的IntJEpidemiol2002;31:1129-34阿司匹林通過影響花生四烯酸代謝

起到抗血小板作用白細(xì)胞BestPractResClinGastroenterol.

2021Aug;26(4):e1-e13AA：花生四烯酸；cPLA2：磷脂酶A2；COX-1：環(huán)氧化酶-1；COX-2：環(huán)氧化酶-2；PGG2：前列腺素G2；PGH2：前列腺素H2；TXS：血栓素合成酶；TXA2：血栓素A2；PGI2：前列環(huán)素；PGF2α：前列腺素F2α；PGE2：前列腺素E2

；PGD2：前列腺素D2；5-LO：5-脂氧化酶；15-epi-LXA4：阿司匹林誘生型脂氧素A4阿司匹林改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能FMD〔%〕Clin.Cardiol.24,705-709(2001)18例高血壓患者服用162mg/d阿司匹林8周，評(píng)估阿司匹林對(duì)高血壓患者內(nèi)皮功能的作用

FMD:血流介導(dǎo)的舒張功能，用于評(píng)估血管內(nèi)皮功能P＜14阿司匹林有效抑制血管炎癥因子n=5Circulation2002,106:1282-1287:評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠血管炎癥作用2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組〔每組14只〕，隨機(jī)承受撫慰劑或阿司匹林〔30mg/L)治療*n=5抑制〔百分比〕sICAM-1MCP-1TNF-αIL-12p40撫慰劑阿司匹林100500﹡﹡﹡﹡LDL：低密度脂蛋白15阿司匹林穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊n=10n=10巨噬細(xì)胞*平滑肌細(xì)胞膠原含量57%77%23%Circulation2002,106:1282-1287:*穩(wěn)定斑塊：膠原含量和平滑肌細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞減少使用阿司匹林治療后，斑塊組成發(fā)生顯著變化：膠原含量和平滑肌細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞減少巨噬細(xì)胞〔病變面積%〕4030201007550250平滑肌細(xì)胞〔病變面積%〕膠原〔病變面積%〕﹡﹡﹡撫慰劑阿司匹林16阿司匹林減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積Circulation2002,106:1282-1287評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠斑塊組成、動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組（每組14只），隨機(jī)接受安慰劑或阿司匹林（30mg/L加入飲用水中，隔天一次)治療*P=0.001n=9n=9主動(dòng)脈病變區(qū)域（%）20100安慰劑阿司匹林﹡結(jié)果顯示阿司匹林顯著降低主動(dòng)脈粥樣硬化病變區(qū)域LDL：低密度脂蛋白17平滑肌細(xì)胞增殖是動(dòng)脈粥樣硬化

血管損傷和血管重構(gòu)形成過程中的重要環(huán)節(jié)平滑肌細(xì)胞NatMed8(11):1249-1256,2002.在動(dòng)脈粥樣硬化早期，平滑肌細(xì)胞通過促進(jìn)促炎癥介質(zhì)(如單核細(xì)胞趨化蛋白、血管細(xì)胞粘附分子)產(chǎn)生而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生平滑肌細(xì)胞增殖，并從中膜遷移到內(nèi)膜下形成纖維帽LDL：低密度脂蛋白；MCP：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白；VCAM：血管細(xì)胞粘附因子；PDGF：血小板衍生生長(zhǎng)因子；TNF：腫瘤壞死因子；TGF：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子；IL：白介素；IGF：胰島素生長(zhǎng)因子；bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；EGF：表皮生長(zhǎng)因子；IFN：干擾素18阿司匹林有效延緩血管重構(gòu)ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2021)36,162–168評(píng)估長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的作用?！补遣痛笫?FFR)為代謝綜合癥試驗(yàn)?zāi)Ｐ汀炒笫箅S機(jī)分為4組，每組8只。其中對(duì)照組大鼠隨意飲用食物和水；對(duì)照+阿司匹林組大鼠于試驗(yàn)最后6周在飲用水中參加每天10mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時(shí)于試驗(yàn)最后6周在飲用水中參加阿司匹林L/Mratio:為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的指標(biāo)左側(cè)頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值對(duì)照組對(duì)照+阿司匹林組FFR組FFR+阿司匹林組與對(duì)照組相比，F(xiàn)FR組頸動(dòng)脈L/M比值發(fā)生顯著變化FFR+阿司匹林組L/M比值與對(duì)照組相似，說明阿司匹林可有效延緩頸動(dòng)脈血管重構(gòu)3020100P＜P＜19阿司匹林早期開場(chǎng)并作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程，可使患者全面獲益高血壓

血脂異常

糖尿病

吸煙

肥胖

冠心病家族史50歲以上心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林抑制血管炎癥因子2抗氧化應(yīng)激3保護(hù)血管內(nèi)皮功能4促進(jìn)NO釋放5抑制平滑肌細(xì)胞增殖6逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)7減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2抑制血小板激活1減少心血管事件阿司匹林是具有預(yù)防心腦血管疾病首次發(fā)生適應(yīng)癥的抗血小板藥物1.HeartVessels(2021)26:267–2732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–1656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2021)36,162–16820指南推薦高血壓患者應(yīng)承受包括抗栓治療的綜合干預(yù)措施降壓調(diào)脂抗栓阿司匹林綜合干預(yù)2021中國高血壓防治指南212021ESH/ECS高血壓指南推薦：

阿司匹林考慮用于高血壓伴高危CV風(fēng)險(xiǎn)患者2021年ESH/ECS指南推薦：阿司匹林考慮用于高血壓伴腎功能衰退或高危CV風(fēng)險(xiǎn)，且BP控制良好的患者國內(nèi)外指南推薦年齡大于50歲或心血管高危高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)展一級(jí)預(yù)防高血壓控制在150/90mmHg以下，合并以下條件之一：年齡＞50歲、有靶器官損害、糖尿病，應(yīng)服用阿司匹林75-100mg/d中國心血管病預(yù)防指南對(duì)于年齡大于或等于50歲的無心血管疾病人群，建議使用小劑量阿司匹林75-100mg/d〔2B〕。ACCP92021中國高血壓防治指南高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者，可用小劑量阿司匹林〔75-100mg/d〕進(jìn)展一級(jí)預(yù)防合并腎功能減低或心血管高危患者可考慮使用阿司匹林〔Ⅱa，B〕ESH/ESC高血壓指南2021多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林顯著降低

高血壓患者首次心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)實(shí)循證1998HOTTPT2001PPP2005WHS2021JPADPOPADAD2021FDSHOT亞組2021JPAD亞組分析高血壓最正確治療研究女性安康研究高血壓最正確治療亞組研究阿司匹林用于血壓控制不良的糖尿病患者一級(jí)預(yù)防研究Lancet1998;351:1755–62.JAmCollCardiol,2021;56:956-965CircJ2021;76:1526–1532NEnglJMed2005;352:1293-304.50-80歲高血壓患者，在降壓治療的根底上，阿司匹林75mg/dvs.撫慰劑，目標(biāo)DBP分別為≤90mmHg，≤85mmHg，≤80mmHgHOT:高血壓患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防

顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn)p=0·03p=0·002糖尿病伴高血壓患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn)與全人群相似降低的風(fēng)險(xiǎn)(%)Lancet1998;351:1755–62.主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡N=18790隨訪年HOT25風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)6030405010200≥6045-59<45(eGFR2)風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)706030405010200≥6045-59<45一項(xiàng)納入18597名高血壓患者的撫慰劑隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，在基線腎小球?yàn)V過率<45ml/min/1.73m2亞組作用最顯著主要心血管事件總死亡率JAmCollCardiol,2021;56:956-965阿司匹林顯著降低高血壓合并腎功能異?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)HOT亞組9%15%66%0%11%49%26小劑量阿司匹林對(duì)高血壓伴CKD患者有益JAmCollCardiol2021;56:956-65主要心血管事件卒中出血有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑HOT亞組27HOT研究，與撫慰劑組相比Lancet1998;351:1755–6278532302所有胃腸道顱內(nèi)其他P值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異致命性出血例數(shù)阿司匹林撫慰劑012345678血壓控制良好的高血壓患者應(yīng)用阿司匹林

平安性良好HOT28護(hù)士安康研究顯示,阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管事件長(zhǎng)期服用更多獲益ArchInternMed.2007;167:562-572.全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低%29Lancet2021;373:1849–186020