腸炎浙江大學(xué)

腸炎浙江大學(xué)腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個(gè)月～2歲嬰幼兒好發(fā)。腹瀉病是發(fā)展中國家引起小兒死亡和營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。概述2021/3/102病因易感因素感染因素非感染因素2021/3/103易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：嬰幼兒時(shí)期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差，不易適應(yīng)食物的質(zhì)和量。生長發(fā)育快：營養(yǎng)物質(zhì)的需要相對(duì)較多，且嬰兒食物以液體為主，胃腸負(fù)擔(dān)重。2021/3/104易感因素機(jī)體防御功能較差：

嬰幼兒時(shí)期免疫功能相對(duì)不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道sIgA均較低；胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；腸道菌群失調(diào)：正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立完善的腸道正常菌群時(shí)，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。2021/3/105易感因素人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子（sIgA、乳鐵蛋白）、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具污染機(jī)會(huì)較多，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。2021/3/106腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等腸道外感染抗生素相關(guān)性腹瀉感染因素2021/3/107大腸桿菌EPECETECEIECEHECEAEC病毒輪狀病毒星狀病毒杯狀病毒腸道病毒柯薩奇病毒?？刹《灸c道腺病毒諾如病毒冠狀病毒空腸彎曲菌空腸型結(jié)腸型胎兒亞型寄生蟲藍(lán)氏甲第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲真菌念珠菌曲菌毛霉菌其他沙門菌葡萄球菌…難辨梭狀芽孢菌耶爾森菌感染因素2021/3/108腹瀉常見病毒輪狀病毒諾如病毒星狀病毒腸腺病毒札如病毒2021/3/109腹瀉常見細(xì)菌致瀉性大腸桿菌志賀菌沙門菌耶爾森氏菌艱難梭狀桿菌

腸彎曲菌副溶血桿菌蠟狀芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌霍亂弧菌2021/3/1010非感染因素飲食因素氣候因素喂養(yǎng)不定時(shí)飲食量不當(dāng)突然改變食物種類過早喂淀粉、脂肪高果糖果汁腸道刺激物過敏性腹瀉原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺陷腹部受涼消化液分泌少口渴多飲非感染因素2021/3/1011發(fā)病機(jī)制滲透性（病毒、飲食不當(dāng)）：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；分泌性（產(chǎn)毒性大腸桿菌）：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性（侵襲性大腸桿菌）：炎癥所致的液體大量滲出；腸道功能異常性：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。臨床上不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。2021/3/1012發(fā)病機(jī)制---非單一性病毒性腸炎吸收不良滲透性腹瀉分泌性（NSP4）細(xì)菌性腸炎分泌性腹瀉滲出性腹瀉吸收不良食餌性腹瀉滲透性腹瀉腸道功能異常…2021/3/1013病毒入侵小腸粘膜上皮細(xì)胞及復(fù)制粘膜受累，絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性消化吸收面積載體雙糖（乳糖）吸收1分子乳糖6分子乳酸滲透壓Glu－Na＋耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收糖、脂肪吸收水樣瀉病毒性腸炎2021/3/1014產(chǎn)毒性大腸桿菌經(jīng)菌毛粘附因子定植小腸上部、繁殖不耐熱腸毒素Labiletoxin，LT耐熱腸毒素Stabletoxin，STACATPcAMPGTPcGMPGC抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na＋、Cl－和H2O，并促進(jìn)Cl－分泌水樣腹瀉腸液中Na＋、Cl－和H2O總量增多，超過結(jié)腸吸收限度腸毒素細(xì)菌性腸炎由腸毒素致腹瀉特點(diǎn)是：大量水樣便、糞便中含有大量電解質(zhì)（Na＋、K＋），糞便無膿血、禁食后腹瀉不止，無腹痛。2021/3/1015黏膜損傷血漿、血清蛋白、血液和黏液滲出病原體、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、淋巴瘤、癌腫滲出性腹瀉粘液膿血便2021/3/1016食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物積滯在上消化道腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血液中毒癥狀腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒胃酸度下降分解食物食餌性腸炎2021/3/1017腹瀉病分類（病因）感染性腹瀉：痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉等。感染性腹瀉稱為“腸炎”?？捎刹《尽⒓?xì)菌、真菌、寄生蟲等引起。非感染性腹瀉：包括食餌性（飲食性）腹瀉，癥狀性腹瀉，過敏性腹瀉，其他腹瀉病如乳糖不耐癥、糖原性腹瀉等。2021/3/1018腹瀉病分類（病程）急性腹瀉病(acutediarrhealdisease)：病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周—2個(gè)月；慢性腹瀉病(chronicdiarrhealdisease)：病程在2個(gè)月以上。

2021/3/1019腹瀉病分類（病情）輕型腹瀉：以胃腸道癥狀為主，無脫水、酸堿平衡紊亂及全身中毒癥狀；重型腹瀉：較重的胃腸癥狀，伴明顯脫水，酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂或有明顯全身中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、白細(xì)胞記數(shù)明顯增高等）。2021/3/1020臨床表現(xiàn)共同臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：大便次數(shù)增多，量增加，性狀改變，惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振，嚴(yán)重者拒食。全身癥狀：發(fā)熱，煩躁不安，精神委靡、嗜睡、驚厥、甚至昏迷。還可引起神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎功能失調(diào)。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：主要為脫水及代謝性酸中毒，有時(shí)還有低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。

2021/3/1021輪狀病毒性腸炎好發(fā)于秋冬季，故又名秋季腹瀉。多見于6-24月的嬰幼兒。潛伏期1-3天，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。起病急，病初先嘔吐，然后腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量粘液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。自限性，病程3-8天。病程1-3天內(nèi)大量病毒從大便排出，最長達(dá)6天。血清抗體一般3周后上升。2021/3/1022產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎好發(fā)于夏季；潛伏期1-2天；起病急，輕重不一，主要癥狀為嘔吐、腹瀉

輕癥：僅大便次數(shù)增多，性狀稍改變

重癥：次數(shù)頻繁，水樣、蛋花湯樣便，量多，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂；病程3-7天，自限性。2021/3/1023侵襲性大腸桿菌腸炎全年均可發(fā)病，多見于夏季；潛伏期長短不一；起病急，高熱，頻繁腹瀉，便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，似志賀氏痢疾桿菌性病變，里急后重，惡心，嘔吐。重型全身中毒癥狀明顯；便檢：大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞，便培養(yǎng)為相應(yīng)的致病菌。2021/3/1024空腸彎曲菌腸炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)全年均可發(fā)病，多見于夏季。可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個(gè)月-2歲嬰幼兒好發(fā)。潛伏期2-11天。起病急，癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便呈粘液或膿血便，有惡臭味。產(chǎn)毒菌株感染可引起水樣便?？刹l(fā)嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等。大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。2021/3/1025金黃色葡萄球菌腸炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。起病急，中毒癥狀重。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頻瀉。不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生休克。病初大便為黃綠色，3-4日后多轉(zhuǎn)變?yōu)樾瘸?，海水樣便，粘液多。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及革蘭氏陽性菌。培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。2021/3/1026診斷根據(jù)發(fā)病時(shí)間、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀，做出初步臨床診斷糞便病原學(xué)檢查、過敏原測(cè)定、雙糖酶檢測(cè)可明確腹瀉病因由于嬰兒體液分布的特點(diǎn)（細(xì)胞間質(zhì)液較多，且水代謝旺盛，腎功能調(diào)節(jié)差，易發(fā)生體液紊亂），因此需特別注意有無脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。2021/3/1027鑒別診斷糞便檢查無白細(xì)胞或偶見少量白細(xì)胞，應(yīng)與下列疾病鑒別：1.生理性腹瀉2.導(dǎo)致小兒吸收障礙的各種疾病大便有較多白細(xì)胞：行糞便培養(yǎng)或病毒分離。需與下列疾病鑒別：1.細(xì)菌性痢疾2.壞死性腸炎2021/3/1028治療治療原則為：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染。慢性腹瀉關(guān)注飲食療法和腸道菌群失調(diào)。2021/3/10291.飲食療法強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食“具體問題具體分析”嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程腹瀉停止后給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周2021/3/10302.液體療法液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，排泄毒素，補(bǔ)充熱量和恢復(fù)血容量。方法：1.口服補(bǔ)液2.靜脈補(bǔ)液2021/3/10313.藥物治療控制感染（病毒、細(xì)菌等）微生態(tài)療法（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌……）腸粘膜保護(hù)劑：吸附病原體、毒素，增加屏障功能避免用止瀉劑：其能抑制胃腸動(dòng)力，增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收補(bǔ)鋅2021/3/1032預(yù)防母乳喂養(yǎng)避免不合理用藥良好的衛(wèi)生習(xí)慣隔離疫苗2021/3/1033小兒液體療法

2021/3/1034一、脫水的評(píng)估1、脫水的程度:輕度脫水：3～5％體重減少或30～50ml/Kg體液的丟失。中度脫水：5～10％體重減少或50～100ml/Kg體液的丟失。重度脫水：10％以上體重減少或100～120ml/Kg體液的丟失。2021/3/1035精神皮膚眼窩和前囟眼淚尿量肢端粘膜口渴休克輕度稍差、略有煩躁不安稍干燥、彈性尚可稍凹陷哭時(shí)有淚稍減少溫略干輕度無中度萎靡、煩躁不安蒼白、干燥、彈性較差明顯凹陷哭時(shí)淚少明顯減少稍涼干燥明顯不明顯重度極度萎靡、表情淡漠、昏睡甚至昏迷發(fā)灰、有花紋、彈性極差深凹陷、眼閉不合、兩眼凝視哭時(shí)無淚尿極少甚至無尿厥冷極干燥煩渴有，脈細(xì)，血壓下降低脫水程度的判斷2021/3/10362、脫水的性質(zhì):等滲性脫水：血清鈉130-150mmol/L低滲性脫水：血清鈉<130mmol/L高滲性脫水：血清鈉>150mmol/L2021/3/1037二、常用的補(bǔ)液溶液非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉和氯化胺等

注意：張力（tonicity）:等張、低張、高張等張≠等滲葡萄糖有滲透壓，但進(jìn)入體內(nèi)后氧化成水及CO2，因此視為無張力溶液。

2021/3/1038電解質(zhì)溶液氯化鈉：0.9%氯化鈉（生理鹽水）含Na＋Cl－各154mmol/L3％氯化鈉10％氯化鈉碳酸氫鈉：1.4％為等張、5％為高張。氯化鉀：制劑為10％，不可直接推注；最高濃度一般不超過0.3%2021/3/1039Na+K+Cl-HCO3-Na+:Cl-張力血漿1425103243:210.9%氯化鈉1541541:111.4%碳酸氫鈉1671671單位：mmol/L電解質(zhì)組成2021/3/1040常用混合溶液

生理鹽水:10%GS:1.4%SB液體張力2:1等張液21等張4:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/52021/3/1041液體種類口服:ORS2/3張0.15%KCl靜脈：0.9%NS（等張）5%或10%GS（無張力）5%碳酸氫鈉（高張）1.4%碳酸氫鈉（等張）混合溶液2021/3/1042口服補(bǔ)液鹽（ORS）

（oralrehydrationsalts）氯化鈉：3.5g（2.6g）碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g葡萄糖：20g（13.5g）加水至1000ml，成為2/3張液體，電解質(zhì)滲透壓220（170）mOsm/L2021/3/1043ORS特性優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收2021/3/1044ORS特性缺點(diǎn)：

不能作為維持液補(bǔ)充對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高(宜適當(dāng)稀釋)2021/3/1045ORS液治療脫水服用法：脫水程度

累計(jì)損失量每次大便后繼續(xù)丟失量輕度脫水50ml/kg10ml/kg中度脫水100ml/kg2021/3/1046三、補(bǔ)液原則靜脈補(bǔ)液：適合重度脫水、頑固性嘔吐、腹脹等情況，不能口服補(bǔ)液者?？诜a(bǔ)液：可用于預(yù)防脫水和治療輕、中度脫水。2021/3/1047第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量，基本糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第二天主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，但對(duì)前一天的補(bǔ)液效果要進(jìn)行評(píng)估。三、補(bǔ)液原則2021/3/1048三、補(bǔ)液原則補(bǔ)液步驟：“三定”－定量、定性、定速補(bǔ)液原則：“三先”－先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢“兩補(bǔ)”－見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣2021/3/1049累積損失繼續(xù)損失生理需要24小時(shí)總液量補(bǔ)液量：輕度失水中度失水重度失水50ml/Kg50-100ml/Kg100-120ml/kg10-40ml/Kgd60-80ml/Kgd90-120ml/kg120-150ml/kg150-180ml/kg溶液類：等張性低張性高張性1/2張含鈉液2/3張含鈉液1/3張含鈉液1/3~1/2張含鈉液1/5張含鈉液補(bǔ)液速度8~12小時(shí)12~16小時(shí)定量2021/3/1050生理需要量簡單計(jì)算體重每天需液量～10kg100ml/kg11～20kg1000+(Kg-10)*50ml/kg>20kg1500+(Kg-20)*20ml/kg2021/3/1051先按總量的1/2-2/3量給予，余量視病情決定取舍。營養(yǎng)不良小兒、肺炎、心腎功能損害者、學(xué)齡期小兒，補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/4~1/3。定量2021/3/1052若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可按等滲脫水補(bǔ)給。脫水一旦糾正、電解質(zhì)正常后，不必將原計(jì)劃液體輸完，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。定性2021/3/1053所補(bǔ)充的液體要求在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充擴(kuò)容量：2∶1等滲液20ml/kg30min~1hr補(bǔ)完（重度脫水需擴(kuò)容）累積損失量：8～12hr補(bǔ)完8～10ml／kg/hr繼續(xù)丟失量和生理需要量：12～16hr內(nèi)補(bǔ)充，5ml／kg/hr若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液定速2021/3/1054四、糾正電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒：pH＜7.3時(shí)可用堿性液[HCO3-]：輕（18~13mmol/L）中（13~9mmol/L）重（＜9mmol/L）輕中度酸中毒隨補(bǔ)液可以糾正酸中度嚴(yán)重，則需另補(bǔ)堿性液BE×體重（kg）/2=5％碳酸氫鈉ml數(shù)公式算出的是總量，先用其半量，然后依病情變化再用

2021/3/1055四、糾正電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：見尿補(bǔ)鉀（6小時(shí)內(nèi)有尿）；3mmol/kg/d，重者4-6mmol/kg/d;（10%KCl0.75ml＝1mmol）濃度<0.3%，速度不宜過快，不應(yīng)少于8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀持續(xù)4-6天，能口服改為口服。2021/3/1056四、糾正電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：全量3％NaCl（ml）=（需要補(bǔ)到血鈉值－實(shí)際血鈉值）*0.6*kg/0.5。2021/3/1057四、糾正電解質(zhì)紊亂低鈣血癥和低鎂血癥：一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用個(gè)別抽搐患兒用鈣劑無效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測(cè)定，證實(shí)后可給25%硫酸鎂，每次給0.1-0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，癥狀消失后停藥。2021/3/1058第2天及以后的補(bǔ)液：補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量一般可口服補(bǔ)，若腹瀉仍頻或口服不足，仍需靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算生理需要量按每日60～80ml／kg，用1／5張含鈉液補(bǔ)充異常繼續(xù)損失量是“丟失多少補(bǔ)充多少”，1／2～1／3張含鈉液補(bǔ)充將兩部分加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴2021/3/1059輸液的注意事項(xiàng):(一)對(duì)新生兒、嬰兒肺炎、先天性心臟病、營養(yǎng)不良兒的輸液，按體重計(jì)算的總液量應(yīng)減少１／３量，輸液速度不能過快，應(yīng)隨時(shí)注意觀察輸液效果，以作必要調(diào)整。(二)靜脈補(bǔ)鉀濃度要求在０.１～０.３%，絕不能＞0.３%，且滴速慢，每天需鉀的量應(yīng)在６～８h內(nèi)均勻補(bǔ)給。(三)在輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)查找原因,必要時(shí)停止輸液(四)嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌。2021/3/1060輸液的療效估計(jì):補(bǔ)液３～４h后排尿說明血容量已恢復(fù)。補(bǔ)液６～１２h后皮膚彈性恢復(fù)，２４h眼眶下陷恢復(fù)，說明脫水已糾正。在補(bǔ)液過程中,如尿量很多而脫水還不能糾正，說明液體中糖的比例過多，則應(yīng)酌情增加電解質(zhì)液，反之,當(dāng)出現(xiàn)眼瞼水腫,說明電解質(zhì)液過多應(yīng)停補(bǔ)液。2021/3/1061病歷討論

2021/3/1062病史介紹患者姓名：徐XX性別：男年齡：8月體重：8Kg主訴：嘔吐腹瀉4天，加重1天。2021/3/1063病史介紹現(xiàn)病史：4天前出現(xiàn)嘔吐，4-5次/天，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，繼而腹瀉，大便5~6次/天，蛋花湯樣便，量多，未見膿血粘液，昨起大便次數(shù)增至10余次/日，尿量明顯減少，近8小時(shí)未解小便。遂來院就診。既往史：無殊。2021/3/1064體格檢查

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