呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防與治療指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南()中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第一頁，共68頁。年啟動呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南制定，年發(fā)表，歷時四年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎零容忍-從指南開場，既是口號，又是行動，更是決心第二頁，共68頁。第三頁，共68頁。指南制定工作組成員〔按姓氏筆畫排序〕于凱江哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬曉春中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科艾字航中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科安友仲北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李建國武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉曉青廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所江梅廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳文瑛廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)靜浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳德昌第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周發(fā)春重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科康焰四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科管向東中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黎毅敏廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所通訊黎毅敏(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所)第四頁，共68頁。GRADE首次采用GRADE(GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation；推薦、評估、開展、評價分級)制定循證指南的策略。GRADE優(yōu)勢6.明確成認(rèn)價值觀和意愿1.由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定3.清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局4.對不同級別證據(jù)的晉級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全過程透明2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度8.適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。7.就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．第五頁，共68頁。GRADERCT降級的RCT、加級的觀察性研究完成良好的觀察性研究病例總結(jié)或?qū)＜乙庖奊uyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．第六頁，共68頁。GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．JaeschkeR，GuyattGH，DellingerP，etal．UseofGRADEgridtoreachdeeisiousonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive．BMJ．,337：a744．第七頁，共68頁。GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．GuyattGH，OxmanAD，KunzR，eta1．Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations．BMJ．．336：1170-1173．第八頁，共68頁。指南制定流程確定指南撰寫的內(nèi)容分為診斷、預(yù)防和治療3個專題，指定每個專題的負(fù)責(zé)人和成員，成立相應(yīng)的工作小組1循證醫(yī)學(xué)小組對所有成員進(jìn)展循證指南制定策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和GRADE方法培訓(xùn)，并參與整個指南制定過程和解答相關(guān)問題2各個專題工作小組再分2組，各自獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、對文獻(xiàn)進(jìn)展挑選、對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)展初步評估，并擬定初定的推薦級別32組人員針對每個詳細(xì)問題和干預(yù)措施，就納入的文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量分級和推薦分級等方面進(jìn)展研究討論，討論后確定指南草稿4每個專題的負(fù)責(zé)人再把指南草稿以郵件的形式發(fā)給指南工作組各位專家，對文獻(xiàn)質(zhì)量和推薦級別進(jìn)展審查5工作組召集專家研討會，進(jìn)展討論、表決和修改，最后制定指南修訂稿6第九頁，共68頁。1.對不能獲得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序2.給出某建議的方向〔建議或反對〕須絕大多數(shù)支持票，反對者不超過20%3.確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈〞投票4.假設(shè)<70%“強(qiáng)烈〞投票，確定為“微弱〞第十頁，共68頁。指南內(nèi)容定義與流行病學(xué)診斷預(yù)防治療第十一頁，共68頁。定義與流行病學(xué)1.VAP指氣管插管或氣管切開患者在承受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。2.國外報(bào)道，VAP發(fā)病率為6％～52％，病死率為14％～50％；假設(shè)病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76%。在我國，VAP發(fā)病率在％～％，病死率為％～％。導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長5.4～14.5d，ICU留治時間延長～，住院時間延長11～。第十二頁，共68頁。按發(fā)病時間分類晚發(fā)VAP〔機(jī)械通氣≥5d〕早發(fā)VAP〔機(jī)械通氣≤4d〕由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如MSSA、肺炎鏈球菌等))引起主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌(如銅綠、鮑曼、MRSA等)引起第十三頁，共68頁。譚薇，郭桂芳，王樂強(qiáng)，等.早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17：524-526．濰坊市人民醫(yī)院郭忠竹，劉領(lǐng)，薛兵，等.早發(fā)與晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌特點(diǎn)分析．臨床內(nèi)科雜志，，26：138-139．北京垂楊柳醫(yī)院國內(nèi)有報(bào)道，部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。第十四頁，共68頁。診斷一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10^9／L或<4×10^9／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。FabregasN，EwigS，TortesA，etal．Clinicaldiagnosisofventilatorassociatedpneumoniarevisited：comparativevatidationusingimmediatepost-mortemlungbiopsies．Thorax，1999，54：867-873．第十五頁，共68頁。標(biāo)本的留取非侵入性經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷protectedspecimenbrush，PSB侵入性氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引endotrachealaspirationETA優(yōu)點(diǎn)：取樣快、操作簡單且費(fèi)用低，易施行。缺點(diǎn)：容易污染以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^5CFU／ml為陽性閾值。經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)二、微生物診斷用于指導(dǎo)開場抗菌藥物的目的治療的藥物選擇及治療過程中對病原學(xué)的動態(tài)監(jiān)測。以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^3CFU／ml為陽性閾值。以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^4CFU／ml為陽性閾值。定量更準(zhǔn)確第十六頁，共68頁。二、微生物診斷1.標(biāo)本的留取推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高(1B)第十七頁，共68頁。氣道分泌物涂片檢查1.分泌物涂片檢查(革蘭染色法)那么是一種快速的檢測方法，可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。2.Meta分析顯示，與分泌物培養(yǎng)相比，分泌物涂片對VAP診斷的敏感性和特異性分別為79％和74％，其中陽預(yù)測值為40％，陰性預(yù)測值超過90％。3.對疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對VAP微生物學(xué)診斷的參考價值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)歷性治療的抗菌藥物選擇的惟一根據(jù)。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌的涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義。第十八頁，共68頁。

推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第十九頁，共68頁。三、感染的生物標(biāo)志物1.研究說明，動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。2.1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。一項(xiàng)對免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功能正常的機(jī)械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物尚需更多的證據(jù)支持。第二十頁，共68頁。四.感染和定植的鑒別分析下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^5CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^3CFU／ml，或經(jīng)BAL別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^4CFU／ml可考慮為致病菌；假設(shè)細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。第二十一頁，共68頁。1.血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。2.胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，假設(shè)患者有胸腔感染的征象，那么要進(jìn)展診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。五.血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)第二十二頁，共68頁。六、CPIS(Clinicalpulmonaryinfectionscore)臨床肺部感染評分最高評分為12分，當(dāng)≤6分時可以停用抗生素。第二十三頁，共68頁。年發(fā)表的評價CPIS在VAP診斷中作用的Meta分析(13篇)，結(jié)果顯示，CPIS診斷VAP的敏感性為65％，特異性為64％顯示其在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等。因此，應(yīng)用CPIS系統(tǒng)有助VAP的診斷。shanJ，chenHL，ZhuJH.Diagnosticaccuracyofclinicalpulmonaryinfectionscoreforventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.RespirCare，，56：1087-1094．SchoolofNursing,NantongUniversity,NantongCity,JiangsuProvinceCPIS推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)第二十四頁，共68頁。預(yù)

防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施1．呼吸機(jī)清潔與消毒清潔、消毒呼吸機(jī)時，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展。第二十五頁，共68頁。1.呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。2.近年的RCT研究分別比較2d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時隨時更換)，結(jié)果顯示，兩種更換方法對VAP發(fā)病率無影響。3.還有2項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差異，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少。分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。2．呼吸回路的更換推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)第二十六頁，共68頁。3．濕化器類型對VAP發(fā)生的影響〔加熱濕化器〕是以物理加熱的方法為枯燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方式；HMES〔熱濕交換器〕是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它搜集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動濕化方式。對需要高流量(60～100L/min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常選用HHS，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時間的通氣時應(yīng)用。2.目前研究說明，機(jī)械通氣患者無論采用熱濕交換器還是含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生，但詳細(xì)選用何種濕化裝置尚需結(jié)合各自的適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮。建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)第二十七頁，共68頁。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次，但2項(xiàng)RCT研究顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。4.熱濕交換器的更換推薦：機(jī)械通氣患者假設(shè)使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B)第二十八頁，共68頁。5．細(xì)菌過濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)6．吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)第二十九頁，共68頁。2個觀察性研究，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。采用細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)展同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。7.纖維支氣管鏡1.ApostolopoulouE，BakakosP，KatostarasT，etal．Incidenceandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniain4multidisciplinaryintensivecareunitsinAthens，Greece．RespirCare，2003，48：68l-688，2.xieDs，xiongw，LaiRP，etal．ventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitsinHubeiPmvince，China：amulticentreprospectivecohortsurvey．JHospInfect，，78：284-288．3.srinivasanA，wolfendenLL，songx，etal．AnoutbreakofPseudomonasaeIuginosainfectionsassociatedwithflexiblebronchoscopes．NEndJMed，2003，348：221-227．第三十頁，共68頁。1．氣管插管途徑與鼻竇炎防治：1.有RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征。2.床旁鼻竇x光片檢查有助于診斷，確診那么需行鼻竇CT檢查。一項(xiàng)RCT研究比較了2組患者，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT檢查，假設(shè)存在鼻竇炎，立即開場抗菌藥物治療；對照組那么不進(jìn)展CT檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)病率明顯低于對照組。3.有研究使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預(yù)防鼻竇炎，可減少影像學(xué)上的鼻竇炎的發(fā)生，但并不降低VAP的發(fā)病率。二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施第三十一頁，共68頁。建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)第三十二頁，共68頁。2.聲門下分泌物引流1.上氣道分泌物聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成部分細(xì)菌繁殖，可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。2.持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)展持續(xù)性引流，但可出現(xiàn)部分黏膜枯燥、出血、影響部分血供等并發(fā)癥。連續(xù)聲門下吸引那么連續(xù)進(jìn)展分泌物的引流，如患者分泌物較多時那么不能保證充分引流，增加感染幾率。3.近期11項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，持續(xù)吸引和連續(xù)吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無研究比較持續(xù)和連續(xù)聲門下吸引對VAP發(fā)病率的影響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)第三十三頁，共68頁。3.氣管切開的時機(jī)1.相對于氣管插管，氣管切開能減少無效腔、增加患者的舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時間。2.由于是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、皮下／縱隔氣腫及氣道狹窄等并發(fā)癥，因此選擇氣管切開的時機(jī)非常重要。3.目前對氣管切開的時機(jī)可分為早期和晚期，多項(xiàng)RCT研究界定早期氣管切開為機(jī)械通氣8d以內(nèi)，晚期氣管切開為機(jī)械通氣13d以上。4.多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對早期病死率的影響無明顯差異。建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)第三十四頁，共68頁。4.動力床治療(kineticbedtherapy)：1.動力床治療是對機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法。2.目前關(guān)于動力床在重癥患者使用方面的研究并未考慮患者對此項(xiàng)治療的耐受力，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。3.多項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，與人工為機(jī)械通氣患者翻身相比，動力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)提示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時間及ICU留治時間，且費(fèi)用、平安性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十五頁，共68頁。5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：1.美國胸科學(xué)會、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(30°～45°)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。2.近期3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位雖可降低VAP的發(fā)病率，但其中有一項(xiàng)研究指出，多數(shù)患者無法持續(xù)耐受抬高床頭至45°。3.因此對機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可進(jìn)步氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)第三十六頁，共68頁。6.俯臥位通氣1.較早的RCT研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低VAP的發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時間及ICU留治時間。由于這些RCT均為小樣本研究，降低VAP發(fā)病率的機(jī)制不明，其結(jié)果尚存爭議。圳。的一項(xiàng)研究〔IntensiveCareMed〕發(fā)現(xiàn)，對GCS≤9分的機(jī)械通氣患者行4h/d的俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率。3.近年5個RCT研究的Meta分析結(jié)果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與平安性也限制了其應(yīng)用。第三十七頁，共68頁。7.腸內(nèi)營養(yǎng)：年發(fā)表于CritCareMed的一項(xiàng)研究提出，無論是腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，其VAP的發(fā)病率、ICU留治時間、ICU病死率均無明顯差異，但行腸外營養(yǎng)的患者其通氣時間較長。年的一項(xiàng)研究提出，允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷，從而增加營養(yǎng)吸收及減少不良反響。3.經(jīng)鼻腸營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內(nèi)營養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)較胃內(nèi)營養(yǎng)的嘔吐率低且能更早到達(dá)營養(yǎng)目的。項(xiàng)RCT研究Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十八頁，共68頁。8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：1.套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸。2.回憶性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20cmH20以上可降低VAP的發(fā)病率。對機(jī)械通氣患者進(jìn)展每4小時套囊壓力監(jiān)測，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。與連續(xù)監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH20，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十九頁，共68頁。9.控制外源性感染：1.早期研究發(fā)現(xiàn)，21％的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員的手，其中64％的手定植金黃色葡萄球菌。2.多篇回憶性研究分析結(jié)果說明，進(jìn)展嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(干預(yù)前后VAP的發(fā)病率下降％～％)。3.嚴(yán)格手衛(wèi)生、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)第四十頁，共68頁。10.口腔衛(wèi)生：1.口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在普通口腔護(hù)理的根底上加用牙刷刷洗牙齒和舌面，對VAP的發(fā)病率無影響。3.多項(xiàng)RCT研究分別采用2％、％及％洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果Meta分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)展口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)第四十一頁，共68頁。11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎：1.(ventilator-associatedtracheobronchitis，VAT)：目前文獻(xiàn)報(bào)道，VAT的發(fā)病率約為％-10％，認(rèn)為是患者肺部感染最終開展為VAP的重要原因。目前尚無明確統(tǒng)一的定義，但一般情況下可采用下述標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱(>38℃)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性(定量或半定量)；插管48h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無新的或進(jìn)展性加重的肺浸潤影3.有RCT研究提示，治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率，且不增加耐藥率。提示有針對性地使用抗菌藥物治療VAT，可能是預(yù)防VAP和改善患者療效的新策略。建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)第四十二頁，共68頁。12.早期康復(fù)治療：1.康復(fù)治療包括一般活動治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，此外心理治療也包含。2.早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣24～48h內(nèi)或度過急性期后開場的康復(fù)治療。3.有文獻(xiàn)報(bào)道，早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，進(jìn)步患者出院時的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者的機(jī)械通氣時間、ICU留治時間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。第四十三頁，共68頁。1.霧化吸入抗菌藥物：1.霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道部分到達(dá)較高的藥物濃度，對全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。2.但綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對細(xì)菌耐藥的影響。三、藥物預(yù)防措施建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)VAP(2C)第四十四頁，共68頁。2.靜脈使用抗菌藥物

：盡管有3項(xiàng)RCT研究說明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究的對象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP高危人群，也未對細(xì)菌耐藥性進(jìn)展評價。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。第四十五頁，共68頁。3.選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)是通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、MSSA及酵母菌等，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要去除口咽部的潛在病原體。2.包括口咽和胃腸道部分應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物PTA〔P:多粘菌素E；T:妥布霉素；A：兩性霉素B〕3.現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)展SDD或SOD后，雖對ICU病死率、院內(nèi)病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時間、機(jī)械通氣時間，但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究〔NEnglJMed〕，5000余例機(jī)械通氣患者，結(jié)果顯示，進(jìn)展SDD或SOD后分別降低VAP病死率％和％。該研究的另一項(xiàng)分析說明，患者進(jìn)展SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降低。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)第四十六頁，共68頁。4.益生菌

：1.對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。2.近2年發(fā)表了5篇Meta分析，其中2篇文章提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低VAP的發(fā)病率，并可降低病死率，而另有2項(xiàng)研究那么得出相反的結(jié)果，還有1篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低VAP的發(fā)病率和縮短ICU留治時間，但對病死率無影響。分析上述研究結(jié)論相悖的原因，發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同是重要問題。3.假設(shè)嚴(yán)格按照VAP的定義，現(xiàn)有的RCT研究顯示，對機(jī)械通氣患者應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)病率和病死率。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)第四十七頁，共68頁。5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：1.綜合目前的RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。但對有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。2.現(xiàn)有的資料說明，與H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率。3.但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究口圳說明，相比H2受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會增加消化道出血風(fēng)險。硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT研究說明，兩者在VAP發(fā)病率、病死率方面無差異。4.目前暫無硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對VAP發(fā)病影響比較的RCT研究。而質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑對VAP發(fā)病率影響的RCT研究顯示，2種藥物無差異，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險顯著低于H2受體拮抗劑組。5.因此，預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評估消化道出血的風(fēng)險。第四十八頁，共68頁。四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：1.機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國安康促進(jìn)研究所提出,主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。2.隨著研究的深化，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被參加到VCB中，包括口腔護(hù)理、去除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。3.盡管觀察性研究說明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭〞和“每日喚醒〞有證據(jù)說明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓〞和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍〞并不直接影響VAP患者的結(jié)局。4.目前的研究說明，對機(jī)械通氣患者施行VCB可有效降低VAP的發(fā)病率，可根據(jù)本單位詳細(xì)情況和條件，制定合適自己有效、平安并易于施行的VCB。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)施行VCB(1C)第四十九頁，共68頁。(一)抗菌藥物初始經(jīng)歷性治療原那么:1.初始經(jīng)歷性抗感染治療的給藥時機(jī)1.初始經(jīng)歷性抗感染治定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開場抗感染治療。2.多項(xiàng)臨床研究顯示，如臨床診斷超過24h或獲得微生物學(xué)檢查結(jié)果后開場給藥(延遲給藥)，即使承受了恰當(dāng)?shù)闹委?，因抗感染治療時機(jī)延遲，仍可使VAP病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時間和住院天數(shù)延長。治療:一、VAP的抗菌藥物治療推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)展抗菌藥物的經(jīng)歷性治療(1C)第五十頁，共68頁。2．初始經(jīng)歷性抗感染治療抗菌藥物的選擇：1.至今仍無對VAP能獲得最正確療效的抗感染治療方案。2.研究提示，在初始經(jīng)歷性抗感染治療時，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個因素：VAP發(fā)生時間(早發(fā)／晚發(fā))、本地區(qū)(甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料(如病原菌譜及耐藥譜等)、患者是否存在多重耐藥(MDR)病原菌感染高危因素(如90d內(nèi)曾使用抗菌藥物，正在承受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)。3.早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經(jīng)歷性治療時無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的時機(jī)。第五十一頁，共68頁。第五十二頁，共68頁。3.抗菌藥物初始經(jīng)歷性抗感染治療單藥／結(jié)合用藥策略：1.多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對單藥和結(jié)合用藥(同時應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥物)治療VAP的效果和預(yù)后進(jìn)展了評估，包括美羅培南與頭孢他啶結(jié)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟結(jié)合阿米卡星／左氧氟沙星的比較等。結(jié)果只提示，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，結(jié)合用藥組初始經(jīng)歷性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無顯著差異。2.在初始經(jīng)歷性抗感染治療時選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反響和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。3.對混合感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮結(jié)合用藥。推薦：VAP患者初始經(jīng)歷性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；假設(shè)考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的結(jié)合治療(1B)第五十三頁，共68頁。(二)抗菌藥物目的性治療：1.在VAP經(jīng)歷性抗感染治療的根底上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目的性治療。2.晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(XDR)或全耐藥(PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國流行病學(xué)特點(diǎn)，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。3.銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在承受單藥治療時有30％-50％可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)說明結(jié)合用藥可減少或防止耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于結(jié)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的結(jié)合治療。第五十四頁，共68頁。4.盡管耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的增多使得臨床治療面臨越來越多的困難，但目前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性。臨床治療時應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個案報(bào)道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(panPDRAB)感染引起的YAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)展適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合治療。第五十五頁，共68頁。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌?；貞浶匝芯糠治鲲@示，使用第三代頭孢菌素類藥物可增加產(chǎn)ESBLs耐藥菌感染的時機(jī)，故臨床治療產(chǎn)ESBLs耐藥菌時，應(yīng)防止單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類藥物。而第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢頭孢吡肟仍存爭議，因此對有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物。此外，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為目前常用的藥物。近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定結(jié)合用藥是否能讓患者獲益。第五十六頁，共68頁。MRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最正確選擇。多項(xiàng)RCT研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進(jìn)展評估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反響發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)。根據(jù)近年MRSA的最小抑菌濃度(MIC)值的變化趨勢，萬古霉素谷濃度到達(dá)15mg/L或更高時，臨床治療可獲得較好的療效，臨床應(yīng)用萬古霉素時應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)等計(jì)算個體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在15～20mg/L。對MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)展治療。第五十七頁，共68頁。第五十八頁，共68頁。(三)經(jīng)氣管部分使用抗菌藥物：1.有研究報(bào)道對MDR／PDR感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌)引起的VAP治愈率低于50％，其中一個重要原因在于通過靜脈給藥時，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想，而進(jìn)步用藥劑量又可能增加藥物的毒副作用。2.經(jīng)氣管部分使用抗菌藥物，可有效進(jìn)步肺組織的藥物濃度，同時減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究說明，部分用藥時氣管分泌物的藥物峰濃度可到達(dá)靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可承受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講部分藥物濃度遠(yuǎn)超過VAP常見病原菌的MIC。3.目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等。現(xiàn)有的隨機(jī)對照研究顯示，與單純靜脈給藥比，結(jié)合霧化吸人抗菌藥物可進(jìn)步VAP的治愈率，但并不降低病死率。4.現(xiàn)有證據(jù)并不能確定霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的療效，霧化吸入抗菌藥物不應(yīng)作為VAP常規(guī)治療，但對全身用藥效果不佳的多重耐藥非發(fā)酵菌感染者，可作為輔助治療措施。建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮結(jié)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)第五十九頁，共68頁。1.抗感染治療療程：等比較了VAP抗感染治療8d和15d的療程，結(jié)果顯示，8d組和15d組在機(jī)械通氣時間、ICU留治時間和病死率方面無差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，8d組的CPIS高于15d組。(JAMA，2003)2.有研究顯示，假設(shè)能對臨床及微生物學(xué)進(jìn)展親密監(jiān)測，VAP患者的抗感染短療程(<10d)比長療程(≥10d)更平安，兩者病死率無顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加。3.抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定。短療程適用于初始經(jīng)歷性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險高及有免疫缺陷者，那么不合適短療程抗感染治療。(四)抗菌藥物的使用療程推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷那么可適當(dāng)延長治療時間(1B)第六十頁，共68頁。2.抗感染治療的降階梯治療：1.降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識。研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP患者。項(xiàng)觀察性試驗(yàn)研究認(rèn)為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，承受降階梯治療雖不能縮短ICU留治時間，但可有效進(jìn)步初始經(jīng)歷性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，