高血壓治療趨勢與合理用藥

高血壓治療趨勢與合理用藥

北京諾華制藥有限公司區(qū)域推廣支持經(jīng)理胡治主要內(nèi)容

血壓的形成和高血壓診斷高血壓的治療復(fù)代文與倍博特簡介什么是血壓（BloodPressure,BP)血壓是指血液在血管內(nèi)流動時，對血管壁產(chǎn)生的單位面積側(cè)壓。當(dāng)心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力最高，此時壓力稱為收縮壓(SBP)心臟舒張時，動脈彈性回縮產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓(DBP)血液對血管壁的壓力計(jì)量單位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)

血壓產(chǎn)生的機(jī)制平均動脈血壓＝心排血量X外周阻力心排血量

體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)動物在長期的進(jìn)化過程中，對心血管活動的調(diào)節(jié)機(jī)制漸趨完善。調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、自身調(diào)節(jié)。

血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)支配正性：交感神經(jīng)；負(fù)性：迷走神經(jīng)血管的神經(jīng)支配正性：縮血管神經(jīng)；負(fù)性：舒血管神經(jīng)心血管反射壓力感受器；化學(xué)感受器

血壓的體液調(diào)節(jié)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)

腎上腺素和去甲腎上腺素血管升壓素(抗利尿激素)

血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)心房鈉尿肽前列腺素(PG)

阿片肽組胺

血管緊張素I腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

(AngiotensinII)血管緊張素II受體腎素(Renin)系統(tǒng)(System)血管緊張素原腎素血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE）AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴(kuò)張參與細(xì)胞生長、修復(fù)與正常死亡ARBACEI動脈血壓的長期調(diào)節(jié)主要通過腎-體液控制系統(tǒng)對體內(nèi)細(xì)胞外液量的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。神經(jīng)調(diào)節(jié)一般是快速的、短期內(nèi)的調(diào)節(jié)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復(fù)血壓測定的平均值為依據(jù)。什么是高血壓1.50%無癥狀2.一般癥狀:頭暈,頭疼及頸部發(fā)硬。

嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心,嘔吐。3.靶器官損害的臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥)高血壓的臨床表現(xiàn)高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險(xiǎn)因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動脈狹窄腎上腺疾病長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素遺傳和基因因素：高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計(jì)人群中至少20％－40％的血壓變化事遺傳決定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。缺少體力活動：體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因之一。飲酒：每日飲酒量與血壓呈線型正相關(guān)。膳食高鈉鹽：膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓患病率密切相關(guān)。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓流行病學(xué)高血壓的患病率隨著年齡增長而升高20-39歲40-59歲≥60歲6.7%65.2%高血壓患病率(%)Brown.BMJ2006;332:83361999~2002評估非養(yǎng)老院里的美國成年人，數(shù)據(jù)來自美國疾病預(yù)防和控制中心29.1%2006年中國心血管病報(bào)告：

中國有2億高血壓患者中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)東部19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報(bào)告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查北方27%(1.2)我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)狀

1.發(fā)病率高:18.8%

2.致殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬,其中75%殘疾

3.死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過100萬三低現(xiàn)狀

1.知曉率低：30.2%美國70％

2.治療率低：24.7%美國50％ 3.控制率低：6.1%美國40％

主要內(nèi)容血壓的形成和高血壓診斷高血壓的治療復(fù)代文與倍博特簡介ESHESC、JNC7及中國指南：

降壓目標(biāo)伴糖尿病

若蛋白尿>1g/d復(fù)雜單純<130/80<125/75<140/90高血壓種類降壓目標(biāo)(mmHg)伴腎臟疾病若蛋白尿>1g/d<130/80<125/75其他高風(fēng)險(xiǎn)疾病(如心肌梗死等)<130/80TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:110587Chobanianetal.JAMA2003;289:256072口服抗高血壓藥物分類藥物種類作用機(jī)制不良反應(yīng)主要產(chǎn)品利尿劑增加腎臟遠(yuǎn)曲小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）BB抑制心臟分布的受體，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排血量，降低血壓心動過緩，乏力，呼吸困難比索洛爾：康可/忻 美托洛爾：倍他樂克CCB阻滯鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫氨氯地平：絡(luò)活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定ACEI減少血管緊張素II的水平，增加緩激肽和擴(kuò)血管前列腺素的釋放和減少醛固酮分泌低血壓，一過性腎功能損害，高血鉀，血管神經(jīng)水腫，咳嗽10%~20%貝那普利：洛汀新卡托普利：開搏通培朵普利：雅施達(dá)福辛普利：蒙諾ARB選擇性地阻斷AT1受體。與安慰劑類似纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞依貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯-BlockersACEIARB直接腎素抑制劑

所有CCB利尿劑腎上腺素受體阻斷藥-受體阻滯劑非二氫吡啶CCB利尿劑血壓=心輸出量總外周阻力不同降壓藥物通過不同機(jī)制發(fā)揮降壓作用利尿劑作用機(jī)制增加腎小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量不良反應(yīng)低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸主要產(chǎn)品氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）β-受體阻滯劑作用機(jī)制阻斷交感神經(jīng)β受體，減慢心率，減少心排血量不良反應(yīng)心動過緩，乏力，呼吸困難主要產(chǎn)品比索洛爾：康可 美托洛爾：倍他樂克鈣通道阻滯劑(CCB)作用機(jī)制抑制鈣通過細(xì)胞膜的鈣通道進(jìn)入周圍動脈平滑肌細(xì)胞，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管不良反應(yīng)臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫主要產(chǎn)品（二氫吡啶類）氨氯地平：絡(luò)活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制選擇性地阻斷AT1受體。不良反應(yīng)高血鉀，血管神經(jīng)水腫，干咳主要產(chǎn)品（二氫吡啶類）貝那普利：洛汀新卡托普利：開搏通依那普利：悅寧定培哚普利：雅施達(dá)福辛普利：蒙諾血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）作用機(jī)制減少血管緊張素II的生成，減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解等不良反應(yīng)高血鉀，血管神經(jīng)水腫（罕見）主要產(chǎn)品（二氫吡啶類）纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安博維ESH/ESC2007ESH2009Updateα-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCBThiazidediureticACEIARBCCB降壓策略的改變--聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇JournalofHypertension2009;27:2121–2158TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87最新的臨床證據(jù)推薦優(yōu)先使用以下組合治療高血壓患者，降低終點(diǎn)事件：ARB/利尿劑、ACEI/利尿劑、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿劑高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常常需要多機(jī)制干預(yù)MolecularMechanismsofHumanHypertensionCell,2001.Vol.104,545–556RASNa+患者1Na+RAS患者2Na+

RAS患者3ACEI或

ARB +++CCB ++利尿劑

+ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++ACEI或ARB ++CCB ++利尿劑

++ACEI或

ARB +CCB +++利尿劑

+++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++2007ESH–ESC指南中

更加強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合降壓治療的地位對于大多數(shù)患者而言，達(dá)到目標(biāo)血壓需要應(yīng)用一種以上的藥物治療初期可單藥治療或者兩種藥物低劑量聯(lián)合治療必要時增加藥物的劑量及數(shù)量以下情況，初始治療推薦2種藥物低劑量聯(lián)合治療初始血壓為2–3級心血管風(fēng)險(xiǎn)高/非常高單片復(fù)方制劑可簡化治療/提高依從性TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87指南地位描述JNC72003當(dāng)患者血壓超過正常值20/10mmHg時，應(yīng)該起始聯(lián)合治療ESH/ESC20072-3級高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高危或極高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療日本(JSH)2009起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，目標(biāo)血壓值較低的1級高血壓患者中國20052級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的起始聯(lián)合－得到眾多權(quán)威指南推薦主要內(nèi)容血壓的形成和高血壓診斷高血壓的治療

復(fù)代文與倍博特簡介復(fù)代文－纈沙坦80

mg/HCTZ12.5mgARB聯(lián)合利尿劑是指南推薦的優(yōu)化降壓組合2007年2009年ESC高血壓防治指南ESH高血壓指南再評價(jià)ESCCommitteeforPracticeGuidelines,EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.GiuseppeMancia,StephaneLaurent,EnricoAgabiti-Rosei,etal.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.++++利尿劑ARBCCBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑ACE抑制劑經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：ACE抑制劑利尿劑ARBCCBACE抑制劑CCB對抗RAAS激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強(qiáng)RAASI的敏感性增強(qiáng)其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，降低血壓部分低腎素活性，高容量型患者，可能不敏感ARBARB＋利尿劑：協(xié)同機(jī)制強(qiáng)效降壓DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.P<0.01P<0.01P=0.03P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01雙盲、陽性隨機(jī)對照研究，在輕中度高血壓患者中比較纈沙坦/HCTZ80mg/12.5mg一天一次（n=32）與氨氯地平5mg/d（n=33）的有效性與安全性，治療時間8周。CLCHAO,YHLIN,LCLIN,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch2009;37:289–297.輕中度高血壓患者：纈沙坦/HCTZ降壓療效優(yōu)于氨氯地平血壓降低幅度（mmHg）肥胖高血壓患者單純收縮期高血壓患者老年高血壓患者（65歲）伴糖尿病的高血壓患者基線SBP：164基線SBP：170基線SBP：172基線SBP：171RidkerPM,etal.Hypertension.2006;48:73-79.Dataonfile.StudyCVAH631DUS02.NovartisPharmaceuticalsCorporation.*肥胖=BMI≥30kg/m2.#

P=0.0018vs纈沙坦160mg.?P<0.0001Vs纈沙坦160mg.?P=0.0002vs纈沙坦160mg.纈沙坦/HCTZ針對不同患者人群均有效降壓多中心、隨機(jī)、開放試驗(yàn)中，纈沙坦/HCTZ組降壓療效在第二周SBP與基線時相比的平均變化值（mmHg）-21?-23#-24?-25?倍博特－纈沙坦80

mg/氨氯地平5mg倍博特?----全球第一個ARB/CCB單片復(fù)方制劑通用名：纈沙坦氨氯地平片(Valsartan/amlodipine)商品名：倍博特藥物類別：血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）和二氫吡啶類長效鈣離子拮抗劑（CCB）復(fù)合制劑纈沙坦分子式：C24H29N5O3分子量：435.5氨氯地平分子式：C20H25ClN2O5?C6H6O3S分子量：567.1ARB同時擴(kuò)張動脈和靜脈

減少外周性水腫

腎臟：同時擴(kuò)張入球和出球小動脈

具有心衰和腎保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CCB主要擴(kuò)張動脈毛細(xì)血管阻力增加，外周性水腫常見

腎臟：主要擴(kuò)張入球小動脈

具有減少心肌缺血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擴(kuò)張血管動脈+靜脈ARB與CCB

作用機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同降壓協(xié)同降壓作用動脈SNS=sympatheticnervoussystem;RAS=renin-angiotensinsystem反饋性激活SNS↑

RAS

抑制RAS抑制SNSARB可緩解CCB引起的外周水腫CCB舒張動脈靜脈保持收縮狀態(tài)ARB同時舒張動脈和靜脈CCB單藥治療CCBARB聯(lián)合治療毛細(xì)血管網(wǎng)壓力增高，體液滲透入周圍組織減少CCB引起的外周水腫Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9纈沙坦/氨氯地平國外臨床研究中：

不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似*p=0.0138vs.amlodipineTotal Val/Amlo Val Amlo Placebo Total患者數(shù)(N) 1,437 921 460 337 3,155外周水腫(%)

5.4* 2.1 8.7 3.0 4.6頭痛(%) 4.3 4.8 7.6 5.9 5.1鼻咽炎(%) 4.3 4.0 3.5 1.8 3.8上呼吸道感染(%) 2.9 1.4 2.4 2.1 2.3頭暈(%) 2.1 2.4 1.5 0.9 2.0RTI=respiratorytractinfection,上呼吸道感染ReproducedfromClinicalTherapeutics,29,Philippetal.pp.563–80Copyright?2007,withpermissionfromExcerptaMedicaIncSmithetal.JClinHypertens2007;9:355-364老年患者?中，低于0.3％的患者有癥狀性低血壓報(bào)道非老年患者中?，低于0.4％的患者有癥狀性低血壓的報(bào)道0.3%0.4%對隨機(jī)、雙盲安慰劑對照研究的前瞻性及回顧性亞組分析數(shù)據(jù)代表癥狀性低血壓綜合征的報(bào)告率

(低血壓相關(guān)的不良事件,例如暈厥、低血壓、立位性低血壓、體位性眩暈、或頭暈)老年患者中眩暈的發(fā)生率為1.9%?老年患者為≥65歲的患者.?非老年患者為18–64歲的患者.纈沙坦/氨氯地平治療過程中，癥狀性低血壓發(fā)生率極低倍博特

?:

廣泛適用于各級高血壓人群1SmithTR,etal.JClinHypertens2007;9(5):355-364.2DestroM,etal.JAmSocHypertens2008;2:294-302.輕度高血壓1?140-160MSSBP較基線的平均變化值(mmHg)0–10–20–30–40–50n=69n=140n=46–20–40–30中度高血壓?160-180重度高血壓≥180mmHg220mmHg30mmHg40mmHg倍博特

?:

進(jìn)一步降低單藥治療不達(dá)標(biāo)患者血壓纈沙坦/氨氯地平進(jìn)一步降低各種單藥治療未達(dá)標(biāo)患者的血壓達(dá)21mmHgAllemannY,etal.JClinHypertens2008;10:185-194.EX-FAST：隨機(jī)、雙盲、多國、平行對照試驗(yàn)n=894，纈沙坦/氨氯地平160/10mg治療8周血壓下降情況總體β-blockerCCBARBACEI利尿劑-25-20-15-10-50收縮壓自基線降低均值(mmHg)449557017510539129.8128.8131.7130.8127.1130.0n=治療8周后血壓(mmHg)-21.0-24.3-21.3-19.5-22.1-20.0倍博特

?:

廣泛適用于各類高血壓人群纈沙坦/氨氯地平針對不同人