外科課件第五十七章尿石癥

外科課件第五十七章尿石癥第一節(jié)概述尿路結石是很常見的泌尿外科疾病之一。包括：腎結石輸尿管結石膀胱結石尿道結石結石形成的影響因素1.流行病學因素男性多于女性（3：1）。有色人種比白人少。職業(yè)差別。南方地區(qū)多于北方地區(qū)。飲食成分和結構有重要影響。飲水多少。疾病2.尿液因素

1）形成結石物質(zhì)排出過多；2）尿PH改變：3）尿量減少：4）尿中抑制物含量減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。5）泌尿系感染3.泌尿系解剖結構異常陽性結石草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨結石陰性結石尿酸、胱氨酸結石結石成份及性質(zhì)病理生理與結石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度有關。對泌尿系影響：直接損傷、梗阻、感染、惡變。結石梗阻感染病理生理形成于腎、膀胱。輸尿管結石常停留于生理狹窄處。第二節(jié)上尿路結石臨床表現(xiàn)

疼痛腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，上腹部或腰部鈍疼，腎絞疼。血尿與活動有關的血尿（鏡下或肉眼）。惡心嘔吐輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配。膀胱刺激征尿頻、尿急、尿痛。并發(fā)癥表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、少尿、無尿。

診斷與鑒別診斷

病史和體檢:與活動有關的疼痛和血尿,尤其是典型腎絞痛時。體檢主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。實驗室檢查1）尿常規(guī)檢查：鏡下血尿；伴感染時膿尿。2）腎功能測定。3）酌情測定血鈣、磷、尿酸尿鈣、尿酸、草酸含量。4）尿細菌培養(yǎng)影像學檢查B超：能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結石和透光結石。

X線診斷1）泌尿系平片：95％以上結石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應作正側位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。2）排泄性尿路造影：可顯示結石所致之腎結構和功能改變，有無引起結石的局部因素。透X線的尿酸結石可表現(xiàn)為充盈缺損。3）逆行腎盂造影4）CT：能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結石。腹部平片靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱尿道造影子宮輸卵管造影放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。治療

根據(jù)結石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。

保守療法:結石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結石，可先采用保守療法。病因治療

少數(shù)病人能找到形成結石的病因：甲狀旁腺功能亢進切除腺瘤尿路梗阻解除梗阻

藥物治療純尿酸結石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)（避免動物內(nèi)臟），別嘌呤醇(高尿酸血癥)。感染性結石：控制感染、酸化尿液、應用脲酶抑制劑。胱氨酸結石：堿化尿液、D-青霉胺、∝-巰丙酰甘氨酸。腎絞痛的治療：阿托品、度冷丁、黃體酮。體外沖擊波碎石（ESWL）適應癥：適用于腎、輸尿管上段結石，輸尿管下段結石成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：結石遠端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術：適應癥：直徑＞2.5cm的腎盂結石下腎盞結石；對結石遠端尿路梗阻、殘余結石；有活躍性代謝疾病及需再手術者；與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結石；禁忌癥：凝血機制障礙；對造影劑過敏；過于肥胖穿刺針不能達到腎臟者。輸尿管腎鏡取石或碎石術：

適用于中、下段輸尿管結石，平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而不能用ESWL者。治療ESWL所致之“石街”。

腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結石﹥2cm，原來考慮開放性手術;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。開放手術治療由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術的普遍開展，絕大多數(shù)上尿路結石已不再需要開放手術。腎盂切開取石術：腎實質(zhì)切開取石術：腎切除術；結石引起腎嚴重破壞、損失功能，或合并腎積膿時，而對側腎功能良好，可切除病腎。輸尿管切開取石術：

雙側上尿路結石的手術治療原則：（1）雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側；條件許可，可同時取出雙側結石。（2）一側腎結石：另一側輸尿管結石：先處理輸尿管結石。

（3）雙側腎結石；根據(jù)結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎臟。先處理易于取出和安全的一側。若腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石。(4)雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，若全身情況允許，應及時手術。若病情嚴重不能耐受手術，留置雙豬尾導管引流，經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉后再行治療。

預防

大量飲水調(diào)節(jié)飲食特殊性預防

（1）草酸鹽結石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染結石、尿酸或胱氨酸結石的預防方法與保守療法相同。（3）別嘌醇對含鈣結石亦有抑制作用。（4）伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。第三節(jié)膀胱結石原發(fā)性膀胱結石：多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關。繼發(fā)性膀胱結石：常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導尿管者。腎結石排至膀胱。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：癥狀，X片，B超，膀胱鏡檢，直腸指檢。治療采用手術治療。應同時治療病因，膀胱感染嚴重時應先控制感染。1、經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：碎石鉗機械、超聲、液電、彈道、激光。2、恥骨上膀胱切開取石術第四節(jié)尿道結石

尿道結石絕大多數(shù)來自腎和膀胱。有尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內(nèi)形成結石。多數(shù)尿道結石位于前尿道。

臨床表現(xiàn)：典型癥狀排尿困難，點滴