不良品整改措施

不良品整改措施第1篇：SMT不良品整改報告不良品統(tǒng)計分析報告篇4：smt不良品控制篇5：不合格品處理流程不合格品處理流程一、原材料來料不良處理方案1.原材料經外協(xié)廠依據mil-std-105e一般檢驗水準ii級aql(0.40.65)—次抽樣檢驗標準進行檢驗，iqc檢驗不良的，由外協(xié)廠iqc開具來料異常報告，反饋至我司品質，品質進行對存在異常的原材料進行確認。2.確認完成后，一般確認的結果分為四種：可接受，可特采，不可接受，需進步確認。2.1我司品管確認可接受的原材料，需要在外協(xié)廠iqc提供的異常報告中寫明可具體情況，并簽字確認，外協(xié)工廠根據我司給的確認結果進行接受。2.2我司品管確認可特采使用的原材料，需在外協(xié)廠iqc的異常報告中寫明可特采接受的依據或原因，并與外協(xié)工廠的品質一起進行特采的結果確認的實施。對于我司確認可特采的原材料，外協(xié)廠存在異議的，按以下執(zhí)行：2.2.1若所執(zhí)行的特采沒有造成外協(xié)廠的工時浪費、不良嚴重增加等不良狀況，可直接要求外協(xié)廠配合執(zhí)行特采的動作。2.2.2若所執(zhí)行的特采會造成外協(xié)廠的工時浪費、不良嚴重增加等不良狀況，但仍需繼續(xù)執(zhí)行特采動作的，可允許外協(xié)工廠申請工時浪費或人力浪費的費用和因此類不良造成的相關物料的損耗。2.2.3特采動作執(zhí)行的過程中，由品質、工程并要求外協(xié)工廠一起跟進緊密跟進特采執(zhí)行的全過程，防止問題的發(fā)生或擴大。2.3我司品管確認不可接受的產品，確認不合格的主要責任方后，可按三種方式處理：退貨，供方返工，外協(xié)廠協(xié)助返工。2.3.1退貨的原材料，由我司品管確認后，郵件或書面形式通知生管安排，由生管安排原材料所在的倉庫或原材料的管理者將此不合格品退還供方，由供方安排處理。2.3.2經確認要求供方進行返工的不合格品，由品管通知采購安排人員至外協(xié)廠進行返工，生管跟進返工進度。2.3.3特殊情況下，需要外協(xié)廠安排返工的，由我司生管與外協(xié)廠相關管理進行協(xié)商安排返工，外協(xié)廠可要求申請返工費用，如責任在供方的話，此返工費用需要供方承擔。2.3.4以下退貨或返工處理完成后，需返回到第按來料檢查第一步重新進行檢查，有必要時需對此對應產品進行加嚴檢驗，并需重點針對具體造成返工或退貨的不良項進行重點檢查。2.4品管確認后，涉及到客戶的要求或其它不明項需由工程、客戶或采購進行確認的，將來料異常報告發(fā)送至采購，由采購主導，工程、品管協(xié)助處理出現異常的報告。確認結果ok后，由確認方以郵件或書面形式通知給品管與生管，品管經再次確認后，安排接受、特采或不接受，并按以上2.1、2.2、2.3條處理。3.不合格品處理后，由采購、品管共同跟進，要求供方提供不良品原因分析的報告，提供臨時處理方案并給出相應的改善對策。品管確認對策的有效性，并負責后續(xù)的跟進與確認。二、 半成品來料不良處理方案1.半成品的來料不良，主要指外協(xié)工廠的來料不良（包括smt、dip、邦定等由各外協(xié)廠進行加工的半成品）。2.外協(xié)工廠生產完成的半成品，需安排外發(fā)至其它的外協(xié)工廠或交由我司生產的半成品，由我司駐廠的品管人員對產品進行抽樣檢查。2.1.檢查后符合接收標準的，加蓋paed公章，并出具產品檢驗報告。然后，將檢驗結果知會至外協(xié)廠，由外協(xié)廠安排出貨或安排我司產線接收等后續(xù)工作。2.2檢驗后不符合接收標準的，出具不合格報告并交由外協(xié)廠的品管負責人簽字確認，并通知外協(xié)工廠進行返工然后將不良狀況反饋至我生管，由生管跟進外協(xié)廠的返工進度。返工完成后，我司品管需再次進行抽樣檢驗。2.3.如有特殊情況需進行特采動作的，需要外協(xié)工廠與我司雙方的品管負責人確認，并注明特采的原因以及特采的執(zhí)行方法方可執(zhí)行特采的動作。3.特殊情況下，外協(xié)工廠交由我司進行生產的產品，如急需生產的產品或dip后的產品，在產品大體上無批量性不良時，可接受生產，但在生產過程中，如嚴重不良超過1%時，需要求dip外協(xié)廠至我司產線進行返工處理。4.對于不合格品報告的內容，由品管負責要求外協(xié)廠提供相應的處理方案及改善對策，并對外協(xié)廠提供的改善對策進行確認和跟進后續(xù)的改善效果。三、 在制品的不良1.在制品的不良主要指生產線的生產過程中發(fā)現或產生的不良品。產線出現不良超標時，及時通知品管與工程對不良品進行分析并確認責任歸屬。2?不良分析確認ok后，由品管通知各部分按照分析的結果處理。2.1.經分析確認屬于產線自行生產過程中作業(yè)造成的不良，立即通知產線進行改善，并由品管跟進改善效果，經改善無效的且不良仍增加的，可要求產線停線整改，由工程、品管、生產共同確認一個有效的改善方案后，方可再次進行生產。2.2經分析確認屬于產品設計方面的原因，可暫緩或停止生產，由工程將相關問題反饋至設計方，等設計方確認好改善方案后，方可重新進行正常的生產。2.3產線生產過程中，確認的有原材料的來料不良的，若不良超過一定比例（具體不良比例根據具體產品而定），可要求原材料退貨、供應商進行返工、產線自行返工等方法進行處理。具體執(zhí)行參照原材料來料不良處理方案。2.4.產線生產過程中，發(fā)現的有半成品來料不良的，可按上述半成品來料不良處理方案進行處理。產品的生產過程中確認屬于外協(xié)廠的不良的產品，若不良超過一定比例（具體不良比例根據具體產品而定），由我司生管安排此不良品退還外協(xié)廠進行維修，經品管或工程確認達到報廢標準的，直接退外協(xié)廠報廢處理。5.產線的不良品，要定時進行維修和清理，對于產線在生產過程中造成的報廢，需及時告知生管申請報廢處理。第2篇：護理不良事件整改措施篇一：護理不良事件成因分析及改進制度護理不良事件成因分析及改進制度一、護理不良事件主要成因分析1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護理不良事件的改進措施1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10．學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11．護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇二：2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進一、項目小組成員：組長：張小梅副組長：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2021年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應1例占5%，輸液反應1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：項目組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程。3．護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗對病情變化不能及時判斷和反應。.4、護理人員未嚴格執(zhí)行護理核心制度、未嚴格執(zhí)行輸血“三查八對”。5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現問題未及時處理。三、改進措施：1、加強護理核心制度學習，嚴格執(zhí)行各項核心制度。2、科室加強專科健康指導，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分＞45分或高齡病員應采取相應的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床。4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學習，增強護士的自我防護意識。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。7、加強優(yōu)質護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風險。8、提高護士綜合素質，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。9、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關知識，強化護理風險管理，分析關鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導。篇三：2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度全院所有護理單元上報不良事件共39件，現對全院上報的護理不良事件進行匯總分析，提出相應的改進措施，并進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：一、2021年度護理不良事件分類匯總情況圖表12021年度護理不良事件分類情況圖表22021年度護理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2021年度各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是用藥錯誤、業(yè)務技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據統(tǒng)計本年度的護理不良事件較上年度下降了53.1%。（2021年度共上報不良事件83起，2021年度為39起）圖表32021年度護理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2021年度護理不良事件與2021年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務技能水平低下幾方面下降幅度最大。二、2021年度護理不良事件發(fā)生時間特點圖表42021年度護理不良事件發(fā)生日期特點圖表52021年度24小時內護理不良事件發(fā)生例數情況從圖表4-5可以看出：本年度護理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00?10：00,共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據原始上報資料進行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00?10：00時，下午14：00?16：00時。三、 2021年度護理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點圖表62021年度護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72021年度護理不良事件發(fā)生人員能級分布情況從圖表6?7可以看出：2021年度發(fā)生不良事件的護理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內的護士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護理不良事件的能級分布，以n1級護士為主，n1級護士發(fā)生不良事件的比例占43%,n2及n0護士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務技能水平低下導致的差錯事故。四、 2021年度主要護理不良事件原因分析及整改措施（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護理高峰時段，上午8：00?10：00時之間。圖表72021年度用藥錯誤主要原因分析主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯誤的主要原因，查對不嚴格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應該請第二人核對的時候未進行核對，部分低年資護士對新藥知識不了解，導致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本年度用藥錯誤的主要原因，作為重點改進內容。2021年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴重用藥錯誤事件，一位n0級護士給一位術后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現及時，經積極洗胃、導瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴重不良反應。改進措施：1、合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現場管理和控制，護士長切實做好五查房，并關注重點時段的工作質量。2、嚴格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。。3、加強查對制度落實，嚴格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。第3篇：護理不良事件整改措施篇1：護理不良事件成因分析及改進制度護理不良事件成因分析及改進制度一、護理不良事件主要成因分析1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護理不良事件的改進措施1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10．學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11．護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇2：2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進一、項目小組成員：組長：張小梅副組長：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2021年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應1例占5%，輸液反應1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：項目組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程。3．護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗對病情變化不能及時判斷和反應。.4、護理人員未嚴格執(zhí)行護理核心制度、未嚴格執(zhí)行輸血“三查八對”。5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現問題未及時處理。三、改進措施：1、加強護理核心制度學習，嚴格執(zhí)行各項核心制度。2、科室加強?？平】抵笇?，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分＞45分或高齡病員應采取相應的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床。4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學習，增強護士的自我防護意識。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。7、加強優(yōu)質護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風險。8、提高護士綜合素質，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。9、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關知識，強化護理風險管理，分析關鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導。篇3：2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度全院所有護理單元上報不良事件共39件，現對全院上報的護理不良事件進行匯總分析，提出相應的改進措施，并進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：一、2021年度護理不良事件分類匯總情況圖表12021年度護理不良事件分類情況圖表22021年度護理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2021年度各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是用藥錯誤、業(yè)務技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據統(tǒng)計本年度的護理不良事件較上年度下降了%。（2021年度共上報不良事件83起，2021年度為39起）圖表32021年度護理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2021年度護理不良事件與2021年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務技能水平低下幾方面下降幅度最大。二、2021年度護理不良事件發(fā)生時間特點圖表42021年度護理不良事件發(fā)生日期特點圖表52021年度24小時內護理不良事件發(fā)生例數情況從圖表4-5可以看出：本年度護理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00?10：00,共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為%。根據原始上報資料進行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00?10：00時，下午14：00?16：00時。三、2021年度護理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點圖表62021年度護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72021年度護理不良事件發(fā)生人員能級分布情況從圖表6?7可以看出：2021年度發(fā)生不良事件的護理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內的護士為主，總占比為%，工作3-5及工作6-10年內發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護理不良事件的能級分布，以n1級護士為主，n1級護士發(fā)生不良事件的比例占43%,n2及n0護士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務技能水平低下導致的差錯事故。四、2021年度主要護理不良事件原因分析及整改措施（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護理高峰時段，上午8：00?10：00時之間。圖表72021年度用藥錯誤主要原因分析主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯誤的主要原因，查對不嚴格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應該請第二人核對的時候未進行核對，部分低年資護士對新藥知識不了解，導致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本年度用藥錯誤的主要原因，作為重點改進內容。2021年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴重用藥錯誤事件，一位n0級護士給一位術后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現及時，經積極洗胃、導瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴重不良反應。改進措施：1、 合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現場管理和控制，護士長切實做好五查房，并關注重點時段的工作質量。2、 嚴格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。。3、加強查對制度落實，嚴格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。第4篇：護理不良事件整改措施篇1：護理不良事件成因分析及改進制度護理不良事件成因分析及改進制度一、護理不良事件主要成因分析1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護理不良事件的改進措施1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10．學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11．護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇2：2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進2021年上半年護理不良事件可持續(xù)改進一、項目小組成員：組長：張小梅副組長：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2021年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應1例占5%，輸液反應1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：項目組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程。3．護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗對病情變化不能及時判斷和反應。.4、護理人員未嚴格執(zhí)行護理核心制度、未嚴格執(zhí)行輸血“三查八對”。5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現問題未及時處理。三、改進措施：1、加強護理核心制度學習，嚴格執(zhí)行各項核心制度。2、科室加強專科健康指導，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分＞45分或高齡病員應采取相應的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床。4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學習，增強護士的自我防護意識。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。7、加強優(yōu)質護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風險。8、提高護士綜合素質，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。9、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關知識，強化護理風險管理，分析關鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導。篇3：2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度護理不良事件成因分析報告2021年度全院所有護理單元上報不良事件共39件，現對全院上報的護理不良事件進行匯總分