《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可證》格式文本、《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表》《排水戶書面承諾書》

———申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）________________________________排水戶_________________________________填表日期_________________________________申請類別：首次申請〔〕變更申請〔〕延期申請〔〕填寫說明1.本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2.表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3.本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫?！吧暾埦幪枴?、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關填寫。4.本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5.本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、主要污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。“基本情況”部分，“用水量”、“排水量”需提供相關依據(jù)或簡要說明，“污水預處理方式”如是委托處理，在相應的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6.“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7.“排水水質情況”應按照由具有計量認證資質的排水監(jiān)測機構出具的排水水質檢測報告填寫，或者提供排水水質符合相關標準的書面承諾書。8.本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。實行線上申請的，不受此限制。9.復印件需加蓋公章或法定代表人（沒有法人的，寫負責人）簽名。一、基本情況申請單位單位地址郵編統(tǒng)一社會信用代碼或有效證件號法定代表人（沒有法人的，寫負責人）電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶排水戶業(yè)務類型排水行為發(fā)生地的詳細地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其中生活污水量預處理方式（□中打“√”）□自行處理預處理工藝□委托處理排水戶用地面積(m2)總建筑面積(m2)生產(chǎn)區(qū)面積(m2)住宅面積(m2)商業(yè)面積(m2)辦公面積(m2)餐飲面積(m2)主要產(chǎn)品或服務：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：二、排水管網(wǎng)情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型排水管網(wǎng)平面示意圖（應標明排水管網(wǎng)、專用檢測井、雨污水排放口位置和口徑，可附圖）：備注：三、排水水質情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質標準的項目填寫）排水口編號項目名稱濃度（mg/L）項目名稱濃度（mg/L）備注：注：1.排水戶存在多個排放口的，應按排水口編號分別填寫各個排水口的水質情況。2.雨水排水口可不填水質情況。3.提供排水水質符合相關標準的書面承諾書的，可不填水質情況。排水戶書面承諾書——排水隱蔽工程質量合格承諾書鄭重承諾：本人（本單位）項目（項目名稱）（地址:），主要用于（或擬用于）（排水戶類別，如工業(yè)、建筑、餐飲、醫(yī)療或其他）排水，承諾排水隱蔽工程合格，不存在雨水污水管網(wǎng)混接錯接、雨水污水混排的情況，按照雨污分流原則排水。嚴格遵守《城鎮(zhèn)排水與污水處理條例》《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可管理辦法》等相關法律法規(guī)，定期檢查、清疏和維護排水管網(wǎng)等隱蔽工程，確保設施正常運行。如違背上述承諾或作出不實承諾，自愿接受城鎮(zhèn)排水主管部門依法給予的行政處罰，并承擔相應法律后果。（各地可結合實際參考制定）法定代表人（沒有法人的，寫負責人）（簽字）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（單位名稱）（蓋章）日期：年月日

排水戶書面承諾書——排水水質合格承諾書鄭重承諾：本人（本單位）項目（項目名稱）（地址:），主要用于（或擬用于）（排水戶類別，如工業(yè)、建筑、餐飲、醫(yī)療或其他）排水，主要排放污染物有。承諾將嚴格遵守《城鎮(zhèn)排水與污水處理條例》《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可管理辦法》等相關法律法規(guī)，依法排水。按照有關運行維護要求，定期巡查、清疏和維護排水管網(wǎng)和預處理設施，確保設施穩(wěn)定運行。排放污水的水質符合污水排入城鎮(zhèn)下水道水質標準，不偷排、不超標。如違背上述承諾或作出不實承諾，自愿接受城鎮(zhèn)排水主管部門依法給予的行政處罰，并承擔相應法律后果。（各地可結合實際參考制定）