醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)由于醫(yī)療與 IT分屬2個(gè)完全不同的行業(yè)，再加上醫(yī)療專業(yè)的特殊性，長期以來IT技術(shù)人員與醫(yī)務(wù)人員交流時(shí)，存在不少的概念和認(rèn)識(shí)誤區(qū)，比較典型的有：1、不收費(fèi)的項(xiàng)目可以不進(jìn)醫(yī)囑單在幾乎現(xiàn)在所有的HIS中，關(guān)于醫(yī)囑的處理，應(yīng)該說都是費(fèi)用醫(yī)囑處理，即醫(yī)囑圍繞費(fèi)用轉(zhuǎn)。如果僅僅從費(fèi)用管理角度講，這種醫(yī)囑處理模式是沒有問題的，但是如果從臨床角度看待，這樣處理后得到的醫(yī)囑單，應(yīng)該叫費(fèi)用單還是醫(yī)囑單？有多少是完全符合規(guī)范的？軟件做成這樣了，醫(yī)院與臨床醫(yī)生可能更多的是無奈，也就只有彼此相互容忍了。造成原因很簡單：歷史發(fā)展問題。早期的HIS沒有涉及到臨床信息處理，僅僅是為解決臨床醫(yī)療費(fèi)用管理問題而研發(fā)的，所以在處理醫(yī)囑時(shí)，完全按照費(fèi)用管理模式管理醫(yī)囑。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)，尤其是病歷電子化后，醫(yī)囑作為病歷的重要組成部分，醫(yī)囑電子化也必需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》要求。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)2、處方不是醫(yī)囑按照衛(wèi)生部 2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中的定義“醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)過程中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令” ，處方當(dāng)然是醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)囑的定義、解釋、處理、注意事項(xiàng)會(huì)在后續(xù)文章中探討。3、病歷就是醫(yī)療活動(dòng)的記錄按照衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中的定義“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷” ，即病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄。但是病歷的作用僅僅是記錄嗎？大家都知道病歷是醫(yī)療過程的記錄，但是幾乎所有的人，包括很多醫(yī)生自己都忽略或忘記了，病歷書寫還是訓(xùn)練臨床低年資醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)思維方式的重要手段。老一輩醫(yī)學(xué)家張孝騫老師曾經(jīng)說過“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終生不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中，也能如條件反射般運(yùn)用——在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)的能力。 這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之”。還有誰記得，上學(xué)時(shí)老師們強(qiáng)調(diào)的“查你所寫，寫你所查”的臨床思維模式和病歷書寫要求？文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)15年前我也是一個(gè)醫(yī)生，寫大病歷的數(shù)量沒有 30份也有20份吧，入院病歷應(yīng)該在 200份以上，那時(shí)的病歷書寫全靠鋼筆和紙張， 真希望有個(gè)能復(fù)寫的工具來解決大篇幅重復(fù)書寫的問題，不過雖然寫得累，但通過訓(xùn)練養(yǎng)成的嚴(yán)謹(jǐn)思維模式至今受益匪淺。現(xiàn)在的電子病歷系統(tǒng)，全部都是在文字編輯器基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，確實(shí)大幅度減輕了臨床醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作量，但是隨意的復(fù)制粘貼、大量模板的運(yùn)用，讓病歷書寫者失去了這種思維模式的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。這種危害在近幾年內(nèi)不會(huì)體現(xiàn)出來，但是當(dāng)沒有接受過這樣訓(xùn)練的醫(yī)生開始在臨床中占中堅(jiān)力量時(shí)，其影響和危害就會(huì)暴露，并有可能持續(xù)一代，甚至多代人。在此呼吁和提醒各位，尤其是臨床工作的各位老師，對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)，不能僅僅停留在記錄上，還應(yīng)意識(shí)到書寫病歷是訓(xùn)練低年資醫(yī)師臨床嚴(yán)謹(jǐn)思維模式的重要手段。4、病歷不包括醫(yī)囑前不久還有人在問，病歷包不包括醫(yī)囑？再次強(qiáng)調(diào)：病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄，不僅包括醫(yī)囑，還包括護(hù)理文書等。病歷不僅僅由醫(yī)生書寫，只要文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)是與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的記錄，無論是誰書寫，都是屬于病歷范疇。另外不要把病歷和病案的概念混淆。病案是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存的，按規(guī)范記錄的病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案。病案是一種檔案，病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄，病歷涵蓋了病案。5、藥物就是藥品按照《中華人民共和國藥品管理法》中的定義，藥物和藥品是 2個(gè)概念，可以這樣來理解：藥物是同類化學(xué)物質(zhì)的統(tǒng)稱，藥品是藥物經(jīng)過加工后形成的具體的商品。在臨床上，醫(yī)務(wù)人員在日常交流及病歷書寫過程中，一般不會(huì)特別調(diào)藥物與藥品的區(qū)別，但是涉及到具體內(nèi)容時(shí)，都能夠相互明白。尤其是衛(wèi)生部2007年頒布《處方管理辦法》后，要求醫(yī)生寫處方和下醫(yī)囑，必須統(tǒng)一使用“經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱” ，即藥品化學(xué)名稱。在大多數(shù)情況下，藥物名稱其實(shí)也是藥品的化學(xué)名稱。過去在電子醫(yī)囑和電子處方以前，臨床醫(yī)生下達(dá)用藥醫(yī)囑時(shí)， 一般都填寫的是藥物名稱，然后交由藥房藥劑師進(jìn)行調(diào)劑，藥劑師會(huì)根據(jù)藥物用量、用法，以及當(dāng)前庫存量，在1個(gè)或多個(gè)同種藥物但不同種藥品間調(diào)劑。即醫(yī)生的處方和醫(yī)囑中，用的是藥物概念，通過藥劑師調(diào)劑后成為具體的藥品。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)很遺憾，幾乎所有的醫(yī)院上 HIS后，為便于計(jì)算機(jī)管理和計(jì)費(fèi)，都改變了這個(gè)流程，讓醫(yī)生直接指定藥品。雖然這個(gè)改變沒有什么大問題，但一個(gè)很重要的流程——藥劑師調(diào)劑工作被忽略了。要知道藥劑師的調(diào)劑工作不僅僅是配藥，還要對(duì)處方進(jìn)行審核、評(píng)估及合理用藥管理，其中選擇價(jià)格合適、劑量合適的藥品是藥劑師調(diào)劑工作中重要的一環(huán)。6、ICD10就是臨床診斷ICD是國際疾病分類（internationalClassificationofdiseases ）的縮寫，目前全世界通用的是第 10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統(tǒng)稱為 ICD-10。臨床診斷是醫(yī)生通過了解患者的病情、體征及其他醫(yī)學(xué)檢查，判斷疾病本質(zhì)并確定的病變的名稱。簡單講就是：臨床診斷是用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述的疾病名稱，ICD是疾病名稱的分類，即ICD是臨床診斷的分類。有些HIS在處理病歷、病案等業(yè)務(wù)時(shí)，采用 ICD10編碼和名稱替代臨床診斷，這是錯(cuò)誤的。ICD10編碼和名稱不能替代臨床診斷，它們是 2個(gè)不同的概念。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)7、合理用藥就是檢查藥物配伍禁忌合理用藥是指“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”。檢查藥物配伍禁忌是合理用藥的重要工作之一，但不是全部。WHO1987給出的合理用藥包括：（1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。（2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。（3）正確地調(diào)劑處方。（4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。（5）確保藥物質(zhì)量安全有效。即合理用藥還應(yīng)包括：在同樣療效和藥物質(zhì)量情況下，提供最廉價(jià)、最易獲取、使用最方便的藥物。要做到真的很難，不是么？醫(yī)囑的定義及基本規(guī)范1.1.醫(yī)囑定義醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)過程中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。1.2.醫(yī)囑分類 醫(yī)囑按照時(shí)效性分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑指有效時(shí)間 24小時(shí)以上，每日重復(fù)執(zhí)行，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。長期備用醫(yī)囑是一種特殊長期醫(yī)囑，每執(zhí)行一次需要在臨時(shí)醫(yī)囑中文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)作相關(guān)記錄。臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間 24小時(shí)以內(nèi)，執(zhí)行完畢后失效。 醫(yī)囑按照內(nèi)容分為用藥醫(yī)囑、診療醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑和特殊醫(yī)囑。1.3.醫(yī)囑書寫基本規(guī)范臨床在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，有一定的書寫規(guī)范，主要包括：1、長期醫(yī)囑內(nèi)容順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病重或病危、隔離種類、飲食、體位、陪客、各種檢查和治療等；2、一般一條醫(yī)囑一行，如果一行無法寫下，可以在第二行縮進(jìn)一個(gè)漢字后繼續(xù)書寫；3、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡或出院后，自動(dòng)停止以前的長期醫(yī)囑和未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑；4、重整醫(yī)囑后，需要將正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達(dá)時(shí)間重新排列在醫(yī)囑單后；5、由于使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，原來的醫(yī)囑本已逐步取消，只保留了醫(yī)囑單，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑直接在醫(yī)囑單上填寫并簽字，醫(yī)囑單按長期和臨時(shí)分開，并放入病歷中；6、醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達(dá)， 否則必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。7、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)由執(zhí)行人在執(zhí)行單上簽字，并將執(zhí)行單放入病歷中。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑組成及規(guī)范根據(jù)醫(yī)囑的時(shí)效性和內(nèi)容，分別對(duì)不同醫(yī)囑的書寫規(guī)范描述如下：2.1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、起始時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、停止時(shí)間、停止醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間（首次執(zhí)行） 、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容的要求詳見后。2.2.臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容同長期醫(yī)囑。醫(yī)師在書寫醫(yī)囑時(shí)，需要區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，但不會(huì)刻意區(qū)分醫(yī)囑內(nèi)容是哪種內(nèi)容，而是連續(xù)書寫下來。所以在錄入醫(yī)囑時(shí)應(yīng)區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，而不要強(qiáng)制區(qū)分藥物醫(yī)囑或診療醫(yī)囑等。2.3.醫(yī)囑內(nèi)容文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理醫(yī)囑護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)容一般包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、病重或病危（如果不是可以寫）、隔離種類（如無特殊可以不寫）、飲食、體位（如無特殊可以不寫）、陪客（可以不寫）。大部分護(hù)理醫(yī)囑與費(fèi)用無關(guān)，處理類似于囑托醫(yī)囑，有些護(hù)理醫(yī)囑與費(fèi)用相關(guān)，如護(hù)理等級(jí)，處理類似于診療醫(yī)囑。囑托醫(yī)囑囑托醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療過程中對(duì)患者或診治過程的囑咐，一般情況下囑托醫(yī)囑是一種自由文字，不涉及費(fèi)用收取。如“飯后少量活動(dòng)” 、“嚴(yán)禁飲酒”等。西藥及中成藥醫(yī)囑西藥和中成藥醫(yī)囑是用藥醫(yī)囑的一種，也是醫(yī)囑中最常見的內(nèi)容，包括：藥物名稱、單次劑量、每日用次、給藥途徑、是否皮試、注意事項(xiàng)等。西藥及中成藥醫(yī)囑中應(yīng)使用藥物（或藥品）的通用名，不允許使用商品名，在一般情況下，醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑是藥物，再由藥房藥劑師調(diào)劑，決定具體使用哪種藥品（藥物與藥品關(guān)系見后續(xù)章節(jié)），在個(gè)別情況下也可以由醫(yī)生指定使用的藥品。所以在錄入用藥醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生按照藥物進(jìn)行錄入，由系統(tǒng)根據(jù)藥房缺省指定的藥品進(jìn)行處理，同時(shí)允許醫(yī)生變更藥物對(duì)應(yīng)的藥品，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)藥品的規(guī)格，按照醫(yī)囑中單次劑量和每日用次，結(jié)合藥品的藥房包裝，計(jì)算出實(shí)際藥品在藥房包裝下的用量，再結(jié)合藥品單價(jià)計(jì)算費(fèi)用。無論是藥物還是藥品，醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)都不關(guān)心藥品的批次。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)中草藥醫(yī)囑中草藥醫(yī)囑涉及到中草藥處方，將其視作為一條西藥醫(yī)囑，在醫(yī)囑中一般用“XXX草藥湯劑”來替代，在醫(yī)囑不書寫草藥的明細(xì)內(nèi)容，而是對(duì)應(yīng)一張草藥處方。中草藥醫(yī)囑可以下在長期醫(yī)囑中，也可以下在臨時(shí)醫(yī)囑中。中草藥處方按照“付”計(jì)算，在生成取藥單時(shí)，不能將所有組成草藥合計(jì)計(jì)算，應(yīng)先按處方計(jì)算，然后乘以“付”數(shù)。診療醫(yī)囑診療包括各種輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、病理、 X線、CT/MR等）、特殊檢查治療項(xiàng)目、藥物敏感試驗(yàn)、會(huì)診、搶救等。一般下達(dá)在臨時(shí)醫(yī)囑中。在下達(dá)化驗(yàn)等檢查時(shí)，應(yīng)允許同時(shí)填寫相關(guān)的檢查申請單，并打印。特殊醫(yī)囑有些特殊醫(yī)囑，包括轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)（前 /后）、分娩、死亡等醫(yī)囑，一旦下達(dá)后，立即停止當(dāng)前所有的醫(yī)囑。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑下達(dá)后，將當(dāng)前正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達(dá)時(shí)間的先后次序，重新排列，但不改變醫(yī)囑的起始時(shí)間、內(nèi)容等，也不停止這些醫(yī)囑內(nèi)容。重整醫(yī)囑相當(dāng)于將正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑復(fù)制一份到新的位置，而醫(yī)囑自動(dòng)作廢。當(dāng)醫(yī)囑需要打印時(shí)，重整醫(yī)囑才有意義，在打印文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還需要在重整醫(yī)囑上方劃一條紅色橫線。重整醫(yī)囑是歷史手工書寫醫(yī)囑的產(chǎn)物，主要是解決長期醫(yī)囑多次調(diào)整導(dǎo)致現(xiàn)執(zhí)行的醫(yī)囑不好查閱的問題，在電子化后，這個(gè)功能將逐步取消?？偟膩碇v，醫(yī)囑與病歷一樣，一旦下達(dá)并確認(rèn)后，不允許刪除和修改，只能停止或作廢，醫(yī)囑電子化后也必須遵循這個(gè)要求。醫(yī)囑中藥物、藥品、處方的處理用藥醫(yī)囑是醫(yī)囑中重要的內(nèi)容，臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的慣例與計(jì)算機(jī)處理上有一些差異，主要表現(xiàn)在：3.1.藥物與藥品區(qū)分藥物是某一類藥品的統(tǒng)稱，在臨床上醫(yī)務(wù)人員在給計(jì)算機(jī)人員講解業(yè)務(wù)時(shí)，不會(huì)刻意告知其使用上的區(qū)分，但在實(shí)際使用中，他們都能在不同場合下使用合適的概念，且都能相互理解，這就造成了目前很多 HIS在處理醫(yī)囑時(shí)存在缺陷。藥物與藥品的區(qū)別如下表：藥物 藥品注射用青霉素鉀 注射用青霉素鉀 80萬u/瓶石藥集團(tuán)注射用青霉素鉀 80萬u/瓶河北新張藥股份有限公司注射用青霉素鉀 800萬u/瓶山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司?文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)同一種藥物，可能存在不同生產(chǎn)廠家、不同規(guī)格型號(hào)、不同價(jià)格的藥品，而醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，一般不關(guān)心藥品的規(guī)格（醫(yī)保患者由于不同規(guī)格的藥品可能存在費(fèi)別上的差異時(shí)，醫(yī)生會(huì)要求進(jìn)行選擇和指定某種藥品） ，如果藥房有多種規(guī)格的藥品可供選擇時(shí)，一般由藥房的藥劑師根據(jù)庫存情況和藥品批次情況進(jìn)行調(diào)劑。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑不指定具體藥品的原由是：藥品調(diào)劑的工作是由藥劑師完成而不是醫(yī)生完成。另外一旦藥房某種藥品供應(yīng)停止，需要更換其他規(guī)格的藥品時(shí)，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑不會(huì)造成影響。HIS中醫(yī)囑處理系統(tǒng)應(yīng)能夠根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的藥物醫(yī)囑，自動(dòng)從藥房中選取配對(duì)的藥品作為缺省供應(yīng)藥品，同時(shí)允許醫(yī)生、護(hù)士或藥劑師改變配選藥品。同一種藥品由于不同批次進(jìn)價(jià)不同，還可能存在不同零售價(jià)格，記賬時(shí)系統(tǒng)應(yīng)能夠按照“近效期優(yōu)先”的原則，自動(dòng)處理多批次藥品記賬和扣庫存。3.2.醫(yī)囑中分組處理用藥醫(yī)囑中，允許對(duì)藥品進(jìn)行分組，同組藥品執(zhí)行時(shí)，采用相同的給藥途徑和使用次數(shù)。在手工書寫醫(yī)囑時(shí)，分組醫(yī)囑中的各種藥物是捆綁在一起的，不允許單獨(dú)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)停、改、加某種藥品。必須先停該組用藥，再新開一組用藥。計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑錄入時(shí)，也應(yīng)遵守這個(gè)規(guī)范，但在客戶操作時(shí)，可以采取更簡便的方式來完成，如在一組藥品中，直接停、改、加某種藥品，系統(tǒng)能夠在保存時(shí)，自動(dòng)停原來的醫(yī)囑，重新下達(dá)一組新醫(yī)囑。在錄入一組醫(yī)囑時(shí)，只需要錄入第一個(gè)藥品的用法，后續(xù)的藥品不需要錄入相同內(nèi)容，也不允許錄入，但允許填寫用藥說明。3.3.醫(yī)囑中藥品費(fèi)用處理醫(yī)囑中藥品費(fèi)用的處理涉及下面幾個(gè)方面的內(nèi)容：藥品品種選擇醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，藥房可能有多種藥品滿足同一種藥物的需要，如慶大霉素注射液有 8萬u/支和4萬u/支兩種規(guī)格，同樣是 8萬u/支，又有魯抗制藥2.7元/支和南京制藥 3.2元/支兩種價(jià)格，這種情況下，系統(tǒng)應(yīng)能夠：1、允許藥房對(duì)慶大霉素注射液這種醫(yī)囑，缺省指定供應(yīng)藥品，當(dāng)錄入醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)選擇缺省供應(yīng)藥品；2、自動(dòng)根據(jù)單次用藥劑量，選擇最合適的藥品作為供應(yīng)藥品；3、系統(tǒng)根據(jù)庫存，當(dāng)供應(yīng)藥品庫存不足時(shí)，自動(dòng)選擇近效期的藥品作為供應(yīng)藥品；