JCI標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理安全管理++暴銀素2015

JCI標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理安全管理

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院暴銀素123

JCI概論JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施4護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理理念創(chuàng)新匯報(bào)提綱

JCI（JointCommissionInternational）是美國(guó)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)的國(guó)際部門，用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的國(guó)際機(jī)構(gòu)。

JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。

衛(wèi)生部正式發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》中，廣泛借鑒了美國(guó)JCI、臺(tái)灣之醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)。JCI簡(jiǎn)介一JCI認(rèn)證的現(xiàn)狀近年來(lái)，申請(qǐng)JCI評(píng)審的醫(yī)院逐年增加，從2003年第一家醫(yī)院開始，截止到2013年，國(guó)內(nèi)共有27家醫(yī)院通過(guò)了JCI認(rèn)證。其中：公立醫(yī)院16家，非公立醫(yī)院11家河南省2家：鄭州市人民醫(yī)院、洛陽(yáng)正骨醫(yī)院中醫(yī)院1家：洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（?？漆t(yī)院）綜合性中醫(yī)院：暫無(wú)。截止到2015上半年已有49家醫(yī)院通過(guò)目前已經(jīng)通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)院JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是以病人為中心，最大限度地保證質(zhì)量安全，為每一位患者提供可及、連貫的規(guī)范化服務(wù)，通過(guò)建立相應(yīng)的工作制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量和服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。JCI認(rèn)證的核心價(jià)值安全質(zhì)量服務(wù)安全質(zhì)量服務(wù)關(guān)注病人安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。它的中心思想簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是要確?！笇?duì)」的人在「對(duì)」的時(shí)間做「對(duì)」的事。各部門和各員工在各司其職的同時(shí)，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的護(hù)理和治療。JCI核心內(nèi)容JCI的醫(yī)院目標(biāo)？為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源

評(píng)審的核心價(jià)值是：降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)．醫(yī)院選擇JCI認(rèn)證的目的JCI標(biāo)準(zhǔn)JCI是世界上唯一針對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)域而建立的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并注重質(zhì)量持續(xù)提升面對(duì)檢查JCI標(biāo)準(zhǔn)幫助醫(yī)院練內(nèi)功，提煉醫(yī)院的內(nèi)在質(zhì)量，以不變應(yīng)萬(wàn)變國(guó)際合作我們的目標(biāo)是建設(shè)一流的醫(yī)院，JCI認(rèn)證是醫(yī)院走向國(guó)際舞臺(tái)的通行證BCA①以國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)作為認(rèn)證的基礎(chǔ)；②基于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)的原則；③把要求接受評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”(在標(biāo)準(zhǔn)文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標(biāo)準(zhǔn)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何維護(hù)病人及家屬的基本權(quán)利、提供安全可靠的醫(yī)療設(shè)施，以及減少病人醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)；④充分考慮標(biāo)準(zhǔn)體系與認(rèn)證考核適應(yīng)所在國(guó)家的法律、宗教、文化，以及行業(yè)等相關(guān)要求；⑤認(rèn)證強(qiáng)調(diào)真實(shí)、可靠和客觀.JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證的特色？JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來(lái)了什么,換句話說(shuō)，就是對(duì)醫(yī)院有什么好處？

JCI評(píng)審的好處：

JCI帶來(lái)的不是“技術(shù)”而是“標(biāo)準(zhǔn)”；JCI注重的不是“水平”而是“管理”；醫(yī)院管理的核心是“以人為本”；管理體系的根基在于“規(guī)范健全”；管理水平的創(chuàng)新在于“持續(xù)改進(jìn)”；管理氛圍的提升在于“文化塑造”。

JCI認(rèn)證帶給我們的思考：

標(biāo)準(zhǔn)化是同質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)

標(biāo)準(zhǔn)化是通力合作的紐帶

標(biāo)準(zhǔn)化是國(guó)際醫(yī)療的門檻一JCI認(rèn)證的內(nèi)涵每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)包括三個(gè)部分

1、標(biāo)準(zhǔn)所體現(xiàn)的原則2、內(nèi)容部分描述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立的原理

3、可衡量的元素是標(biāo)準(zhǔn)

JCI標(biāo)準(zhǔn)與條款4、內(nèi)容的具體評(píng)判依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)（第五版）內(nèi)容分為兩大部分：-第一部分：以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)-第二部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)共有14個(gè)章節(jié)（Chapter）；涵蓋287條標(biāo)準(zhǔn)（Standard）；每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下又包含若干衡量要素：-共有1146條評(píng)價(jià)要素（MeasurementElement）。JCI標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容第一部分：以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)第二部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際患者安全目標(biāo)IPSG醫(yī)療可及性與連續(xù)性ACC患者與家屬的權(quán)利PFR患者評(píng)估AOP患者服務(wù)COP麻醉和外科治療ASC藥品管理和使用MMU患者與家屬的教育PFE質(zhì)量改進(jìn)與患者安全QPS感染的預(yù)防與控制PCI治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理GLD設(shè)施管理與安全FMS人員資格與教育SQE溝通與信息管理MCIJCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要分為兩大部分：國(guó)際患者安全目標(biāo)正確識(shí)別患者改進(jìn)有效地溝通改善高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)減少患者跌倒/墜床所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2、患者及其家庭成員權(quán)利1、患者及其家庭成員教育3、患者評(píng)估4、患者治療6、麻醉和手術(shù)治療5、藥物的管理和使用JCI標(biāo)準(zhǔn)與條款患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)包括7、醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性服務(wù)患者為核心的標(biāo)準(zhǔn)感染控制組織領(lǐng)導(dǎo)和方針員工資質(zhì)和培訓(xùn)交流和信息管理設(shè)施管理和安全JCI標(biāo)準(zhǔn)與條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織管理標(biāo)準(zhǔn)追蹤法（TracerMethodology）個(gè)案追蹤-以病人為中心，跟蹤病人在醫(yī)院中的所有經(jīng)歷；-通過(guò)追蹤個(gè)體而訪問(wèn)經(jīng)歷的各個(gè)部門。系統(tǒng)跟蹤-重點(diǎn)部門、重點(diǎn)的政策制度藥物管理：藥品選擇、存儲(chǔ)、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測(cè)；感染控制：吸收指南、感染暴發(fā)應(yīng)急準(zhǔn)備；數(shù)據(jù)利用：評(píng)價(jià)醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進(jìn)安全和質(zhì)量。JCI認(rèn)證的方法追蹤法（TracerMethodology）

JCI認(rèn)證使用追蹤法的目的：跟蹤病人的醫(yī)療服務(wù)流程；評(píng)估學(xué)科和重要功能之間的關(guān)系；評(píng)價(jià)相應(yīng)程序的執(zhí)行；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程中的潛在弱點(diǎn)。JCI認(rèn)證的方法

JCI標(biāo)準(zhǔn)

1、強(qiáng)調(diào)：-系統(tǒng)性、計(jì)劃性、過(guò)程管理、持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化。

2、強(qiáng)調(diào)：JCI是以病人安全為核心，重視病人及家屬的就醫(yī)權(quán)益、安全隱私；JCI重視醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的連續(xù)性診療質(zhì)量；JCI認(rèn)證是以病人就醫(yī)流程為主線，重視細(xì)節(jié)管理、強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題JCI認(rèn)證重視數(shù)據(jù)的收集方法、驗(yàn)證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

JCI標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證特點(diǎn)JCI標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證特點(diǎn)1、非官方機(jī)構(gòu)進(jìn)行的認(rèn)證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與；2、考慮了特定國(guó)家的國(guó)情：-所以大部分標(biāo)準(zhǔn)都是只提供了行動(dòng)的框架，而將建立

質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)的工作留給了醫(yī)院，根據(jù)不同地區(qū)來(lái)建立其

不同的標(biāo)準(zhǔn)，只是JCI的思想、方法和程序是不變的。一JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施國(guó)際患者安全目標(biāo)正確識(shí)別患者改進(jìn)有效地溝通改善高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)減少患者跌倒/墜床所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)

1.注意區(qū)分看上去或聽上去相似的藥物名稱

Look-alike,sound-alikemedicationnames

Losec(omeprazole)Lasix(furosemide)雅施達(dá)（抗高血壓藥）雅司達(dá)（解熱鎮(zhèn)痛藥）亞思達(dá)（抗菌藥物）臣功再欣（治感冒藥）臣功再佳（抗心絞痛藥）達(dá)喜（抗胃酸藥）達(dá)吉（促消化藥）他巴唑（抗甲狀腺藥）地巴唑（抗高血壓藥）煙酸（調(diào)脂藥）葉酸（抗貧血藥）肌苷（肝病輔藥）肌醇（降膽固醇藥）2.正確識(shí)別病人身份

（Patientidentification）錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤輸血或血制品錯(cuò)誤檢查檢驗(yàn)錯(cuò)誤手術(shù)操作嬰兒送錯(cuò)父母病人識(shí)別錯(cuò)誤可導(dǎo)致3.注重交接病人過(guò)程中的信息溝通

（communicationduringpatient

hand-overs)

護(hù)士換班值班醫(yī)生交接主管醫(yī)生之間的交接急診醫(yī)護(hù)人員與病房醫(yī)護(hù)人員交接醫(yī)院?jiǎn)T工與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接醫(yī)護(hù)人員與出院病人的家屬交接交接病人臨床交班系統(tǒng)：溝通工具SBAR為危重及病情不穩(wěn)定的病人成立有組織及全面的跨部門臨床交接系統(tǒng)S情況SituationB背景BackgroundA評(píng)估AssessmentR建議Recommendation描述當(dāng)前的情景提供一個(gè)簡(jiǎn)要的背景采用最佳判斷要求采取行動(dòng)4.在病人身體的正確部位進(jìn)行正確的診療操作

(performanceofcorrectprocedure

atcorrectbodysite)身體左右側(cè)錯(cuò)誤臟器錯(cuò)誤部位錯(cuò)誤植入物錯(cuò)誤診療操作部位錯(cuò)誤診療操作即將開始前實(shí)施“暫?！?/p>

（TimeOut）?

必須在診療操作的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)?

參與此次治療操作的所有人員均到場(chǎng)?

至少再次確認(rèn)病人無(wú)誤部位正確操作方法和程序無(wú)異議病人體位正確植入物及其他特殊設(shè)備等無(wú)誤?

采用表格式打勾法進(jìn)行確認(rèn)5.嚴(yán)格管理高濃度電解質(zhì)溶液

(controlofconcentrated

electrolytesolutions)建立嚴(yán)格管理制度通常不存放在病區(qū)護(hù)理單元特殊情況下存放在護(hù)理單元的高濃度鉀鹽安瓿必須逐一作醒目標(biāo)記

“必須稀釋！”配制完成后由有資質(zhì)的專人進(jìn)行復(fù)核，包括計(jì)算公式等配制的藥液要作“高危藥物”標(biāo)記9.加強(qiáng)手衛(wèi)生以預(yù)防醫(yī)源性感染

(improvedhandhygienetopreventhealth

care-associatedinfection)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先考慮手衛(wèi)生設(shè)施的可及性病人床邊酒精手巾的可及清潔流動(dòng)水源的可及正確的手衛(wèi)生方法的教育工作場(chǎng)所手衛(wèi)生要求的警示對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況的監(jiān)督和反饋一JCI標(biāo)準(zhǔn)在科室實(shí)施同質(zhì)值班人員培訓(xùn)與資質(zhì)器材消毒床上用品門診與住院加床與預(yù)留資源病人疼痛評(píng)估與治療……細(xì)節(jié)施工環(huán)境護(hù)士勸煙護(hù)士拖地共用肥皂員工洗手呼叫設(shè)施外出衣鞋（OR≒ICU）知曉答疑應(yīng)該必須醫(yī)護(hù)聯(lián)合信仰需求醫(yī)院?jiǎn)T工病人安全高警示藥品管理危急值報(bào)告與等級(jí)中深度鎮(zhèn)靜管理警訊事件或不良事件報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制六項(xiàng)安全目標(biāo)Time-out，麻醉前再評(píng)估病人與員工……

天壇呼吸科錯(cuò)用藥改進(jìn)持續(xù)糾錯(cuò)補(bǔ)漏，不斷“織補(bǔ)”監(jiān)控指標(biāo)更新或變更全面管控與單個(gè)項(xiàng)目改進(jìn)大、中、小循環(huán)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率術(shù)中知曉發(fā)生率事故差錯(cuò)對(duì)事不對(duì)人，查補(bǔ)系統(tǒng)缺陷評(píng)價(jià)結(jié)果再利用……溝通

記錄各方各層次一護(hù)理管理模式基本認(rèn)知管理與質(zhì)量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過(guò)程，是利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時(shí)間，有效地達(dá)到既定的目標(biāo)質(zhì)量管理是一種管理形式，包含有系統(tǒng)化，有建設(shè)性的行動(dòng)及有持續(xù)性的監(jiān)察去改善服務(wù)的質(zhì)量

一種產(chǎn)品或一項(xiàng)服務(wù)工作適合于完成預(yù)定要求的屬性與服務(wù)對(duì)象的要求一致零缺陷

什么是質(zhì)量

管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標(biāo)準(zhǔn)，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達(dá)到組織的目的管理的根本原因在于:

外部環(huán)境的不確定性

內(nèi)部資源的有限性管理的本質(zhì)

管理的目的是為了要達(dá)成醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo),一切的管理工具與方法，必須以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)為歸依。在運(yùn)用中要牢記:有效果與有道理更重要。管理的目的顧客人力資源財(cái)務(wù)信息時(shí)間物流管理的對(duì)象中層管理者做明天的事情基層管理者做今天的事情管理者建立管理人員的頂層設(shè)計(jì)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡(jiǎn)單病人得到最好的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒(méi)有最好只有更好什么是護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作為病人提供護(hù)理技術(shù)和生活服務(wù)的效果和程度。即護(hù)理效果的高低護(hù)理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是護(hù)理過(guò)程中形成的客觀表現(xiàn)什么是護(hù)理質(zhì)量每個(gè)護(hù)士質(zhì)量每項(xiàng)工作質(zhì)量每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量一個(gè)移動(dòng)的目標(biāo)患者與家屬的感受管理創(chuàng)新方法創(chuàng)新觀念創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新創(chuàng)新機(jī)制創(chuàng)新能力護(hù)理管理模式創(chuàng)新的基本認(rèn)知新管理理念預(yù)測(cè)（未雨綢繆）被動(dòng)反應(yīng)（亡羊補(bǔ)牢）解決問(wèn)題舊管理理念發(fā)掘機(jī)會(huì)、預(yù)防問(wèn)題新管理理念創(chuàng)新醫(yī)院組織構(gòu)架–適應(yīng)發(fā)展

--醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理--調(diào)查—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題—作出計(jì)劃傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理中的問(wèn)題：--檢查與不檢查

不一樣?用手管理——推動(dòng)式管理?用智慧管理——調(diào)動(dòng)式管理（正確的觀念和快速的思維轉(zhuǎn)變模式）?用心管理——感動(dòng)式管理?用系統(tǒng)管理——科學(xué)管理護(hù)理管理的發(fā)展順序

中層管理者是糖葫蘆糖葫蘆是指即使串聯(lián)高層和基層的連接者

又是夾心餅

還是一個(gè)夾在高層和基層的漢堡包。醫(yī)院護(hù)理管理者的角色定位一、質(zhì)量控制基本步驟組織架構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)估信息反饋質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量提升質(zhì)控基本步驟2.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)（JCI、ISO）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（法定）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部）地方標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生廳）達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院）3.質(zhì)量評(píng)估外部質(zhì)量論證機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)估組織評(píng)估形式：現(xiàn)場(chǎng)考察，各種調(diào)查，單項(xiàng)考評(píng)4.質(zhì)量反饋目的達(dá)到質(zhì)量的反饋性控制反饋越及時(shí)效果越明顯會(huì)議、書面、口頭等形式5.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)——質(zhì)量剖析，解決關(guān)鍵因子二、質(zhì)量控制具體方法質(zhì)量信息反饋質(zhì)量跟蹤督查品質(zhì)改進(jìn)小組改進(jìn)工作流程關(guān)鍵要素病人滿意程度1.提高病人滿意度程度三、質(zhì)量控制關(guān)鍵要素滿意度攻關(guān)小組服務(wù)體系研究項(xiàng)目現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)體系研究項(xiàng)目介紹失敗自救系統(tǒng)建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程驚喜服務(wù)預(yù)測(cè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系患者安全不良事件報(bào)告跌倒用藥錯(cuò)誤墜床壓瘡危急值報(bào)告口頭醫(yī)囑護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵要素病人安全保障一、增寬質(zhì)量管理視角維度關(guān)注質(zhì)量提升焦點(diǎn)世界衛(wèi)生組織政策國(guó)際護(hù)理會(huì)議議題衛(wèi)生部衛(wèi)生廳相關(guān)文件社會(huì)“關(guān)注點(diǎn)”新加坡護(hù)理規(guī)范化管理美國(guó)護(hù)理人性化管理國(guó)外護(hù)理質(zhì)量管理介紹一護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement,CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。美國(guó)學(xué)者Shewhart提出，50年代用于工業(yè)，80年代初應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)概念目的性持續(xù)性主動(dòng)性過(guò)程性競(jìng)爭(zhēng)性創(chuàng)新性效益性持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)用科學(xué)的方法或工具研究和解決問(wèn)題

護(hù)理質(zhì)量管理常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應(yīng)分析護(hù)理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)失效模式與效應(yīng)分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理追蹤方法學(xué)JCI質(zhì)量管理工具：

PDCA循環(huán)法

RCA根本原因分析法

HVA危害分析法

Fmea前瞻性分析、失效模式

PDCA在職場(chǎng)的應(yīng)用高層：做正確的事中基層各級(jí)主管：把事做正確基層員工：正確地做事PDCA循環(huán)的四個(gè)階段八個(gè)步驟階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃回答5W1H為什么制定該措施（why）達(dá)到什么目標(biāo)（what）在何處執(zhí)行（where）由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（who）什么時(shí)間完成（when）如何完成（how）D5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃C6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)、制定標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程或其他有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決的或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)處理階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)樘幚黼A段就是解決存在問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點(diǎn)又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)向前。

PDCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。它具有如下特點(diǎn)：

(1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)

PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，各級(jí)部門根據(jù)組織的方針目標(biāo)，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級(jí)部門的小環(huán)都圍繞著組織的總目標(biāo)朝著同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)。通過(guò)循環(huán)把組織上下的各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。PDCA循環(huán)特點(diǎn)(2)不斷前進(jìn)、不斷提高PDCA循環(huán)就像爬樓梯一樣，一個(gè)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束，質(zhì)量就會(huì)提高一步，然后再制定下一個(gè)循環(huán)，再運(yùn)轉(zhuǎn)、再提高，不斷前進(jìn)，不斷提高。(3)門路式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分題目，取得一部分成果，工作就前進(jìn)一步，水平就進(jìn)步一步。每通過(guò)一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)，使品質(zhì)治理的車輪滾滾向前。PDCA每循環(huán)一次，品質(zhì)水平和治理水平均勻進(jìn)一步。（4）在運(yùn)行過(guò)程中充分體現(xiàn)三全，即全面、全員、全程的質(zhì)量管理。PDCA循環(huán)特點(diǎn)開展QCC關(guān)鍵四大步驟確立改進(jìn)主題分析主要原因擬定改進(jìn)措施分析改進(jìn)效果找問(wèn)題找主要問(wèn)題描述主題

（三要素）編流程羅列原因找出主要原因海選改進(jìn)措施選擇有效措施編制落實(shí)計(jì)劃現(xiàn)狀調(diào)查改進(jìn)前后對(duì)比有形無(wú)形成果分析攻克三大難點(diǎn)1）目標(biāo)值計(jì)算2）累計(jì)百分比計(jì)算3）改進(jìn)前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)五常法：又稱五常卓越管理法，簡(jiǎn)稱“五常法”，也稱5S，源于日本。常組織（Seiri);常整頓（Seiton）常清潔(Seiso);常規(guī)化(Seiketeu)

常自律(Shitsuke)五常法的應(yīng)用1.整理——將不需要的物品處理，將必要的物品放置妥當(dāng)2.整頓——將整理后的物品分門別類放置，數(shù)量明確，標(biāo)識(shí)清楚3.清掃——打掃干凈，美觀，整潔4.清潔——整理、整頓制度化，達(dá)到清潔的效果5.素養(yǎng)——員工文明行為及禮貌水平五常法（5S）的實(shí)施RCA是一種回朔性失誤分析方法是不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過(guò)程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，營(yíng)造安全文化RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA分析法(RootCauseAnalysis)

：對(duì)事故和缺陷進(jìn)行根本原因調(diào)查分析，是一種規(guī)范化的系統(tǒng)分析方法。

RCA前的準(zhǔn)備找出近端原因確認(rèn)根本原因制定和執(zhí)行改進(jìn)措施RCA的應(yīng)用

進(jìn)行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。分享經(jīng)驗(yàn)，被同行參考，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。第四階段設(shè)計(jì)、執(zhí)行“改善計(jì)劃”

進(jìn)行RCA的步驟第三階段根本原因的確認(rèn)

問(wèn)為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時(shí)間及流程的確認(rèn)（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問(wèn)題收集資料ＲＣＡ進(jìn)行階段第一階段

個(gè)案發(fā)生過(guò)程（Whathappened）第二階段近端原因?yàn)楹危╓hatwerethemostproximatefactors）第三階段根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何

第四階段發(fā)展改善行動(dòng)RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。找出預(yù)防措施的工具。避免未來(lái)類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」。營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。6SIGMA是一種理念、哲學(xué)、文化和方法思考問(wèn)題的方式告訴人們分析問(wèn)題的方法解決問(wèn)題的途徑六西格瑪?shù)膽?yīng)用偏離均值大而多偏離均值小而少屏障技術(shù)的應(yīng)用三、提高分級(jí)護(hù)理質(zhì)量策略分級(jí)護(hù)理改革屏障(Barrier)是指用來(lái)保護(hù)目標(biāo)免受傷害的任何措施，存在兩種基本類型，即物理屏障和管理屏障。護(hù)士的分層使用一管理理念更新

以需求出發(fā)流程管理支持系統(tǒng)管理程序追求結(jié)果315426順應(yīng)變革關(guān)注患者需求流程科學(xué)合理各方滿意結(jié)果管理可控能預(yù)期質(zhì)量要素能保障新技術(shù)的介入新政策的出臺(tái)構(gòu)建卓越護(hù)理質(zhì)量管理模式需解決的問(wèn)題運(yùn)作路徑質(zhì)量控制QC質(zhì)量保證QA質(zhì)量管理基本原理質(zhì)量改進(jìn)QI內(nèi)部質(zhì)量保證：管理人員外部質(zhì)量保證：管理方案質(zhì)量管理組織體系質(zhì)量管理運(yùn)作機(jī)制護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)