2022輸卵管疾病的生育力保護

2022輸卵管疾病的生育力保護（全文）輸卵管作為重要的生殖器官在自然生育中發(fā)揮不可或缺的作用，它負責卵子撿拾，精子運輸，提供精子獲能和精卵結(jié)合的受精場所，最終經(jīng)過輸卵管的蠕動將胚胎輸送到宮腔完成著床。正常的輸卵管結(jié)構(gòu)和功能包括了輸卵管管腔通暢、平滑肌的正常蠕動及其黏膜上皮各細胞結(jié)構(gòu)和功能的完善。任何輸卵管的損害將可能導致生育力下降，甚至不孕不育。纖細的輸卵管極其脆弱，極易受到外來和內(nèi)在病原體的攻擊，輸卵管炎性改變多源于病原體感染，包括葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、淋病奈瑟球菌、衣原體等。生殖道感染、闌尾炎、肺結(jié)核、流產(chǎn)、宮腔操作包括上環(huán)、取環(huán)等都可能引發(fā)輸卵管的炎癥，進而管腔粘連，管壁纖維化，最終導致輸卵管完全阻塞甚至積水形成，喪失拾卵和運輸?shù)墓δ堋４送?，子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）作為一種特殊的無菌性炎性改變，對輸卵管形態(tài)與功能的影響也必須引起生殖醫(yī)生的高度重視。輸卵管因素性不孕癥占所有不孕人群的30%?35%。傳統(tǒng)手術(shù)治療輸卵管性不孕的效果不佳，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)視野放大，便于辨認輸卵管微小病變，加上微創(chuàng)手術(shù)原則的深入應用，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和療效日趨提高，生殖醫(yī)生們開始關(guān)注生殖相關(guān)輸卵管性疾病的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)治療輸卵管性不孕的目的在于評估輸卵管功能，保留女性生育功能，改善患者自然妊娠或輔助生殖技術(shù)助孕的結(jié)局。本文主要探討腹腔鏡下對有生育要求的輸卵管病變患者進行保留及恢復生育功能的處理及臨床結(jié)局。炎癥、既往手術(shù)粘連等都可導致輸卵管阻塞，根據(jù)輸卵管阻塞部位不同，手術(shù)方式亦不同。1輸卵管阻塞1.1輸卵管近端阻塞輸卵管相關(guān)病變中，近端阻塞占10%?25%。近端阻塞分兩種類型：卵管梗阻和輸卵管閉塞（真性阻塞）。大多數(shù)輸卵管梗阻是由于黏液栓、非結(jié)晶性的物質(zhì)如組織碎片阻塞或痙攣導致，而輸卵管閉塞為結(jié)節(jié)性輸卵管炎或閉鎖性纖維化。子宮內(nèi)膜異位癥患者特別是微小病變的盆腔內(nèi)異癥狀態(tài)，常出現(xiàn)輸卵管管腔黏液栓，管腔壓力升高，引起輸卵管近端阻塞。因為阻塞來自管腔非結(jié)晶型物質(zhì)，所以當應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）類藥物治療后再次行子宮輸卵管造影（hystersalpingography，HSG）檢查時，會發(fā)現(xiàn)近端輸卵管通暢，這一現(xiàn)象也表明了近端輸卵管梗阻與內(nèi)異癥的高度相關(guān)性。針對輸卵管近端梗阻的手術(shù)治療可選擇：輸卵管插管疏通術(shù)，輸卵管吻合術(shù)，輸卵管子宮角植入術(shù)等。其中輸卵管插管疏通術(shù)是治療輸卵管近端阻塞最常用和有效的方法。在宮-腹腔鏡引導下，將帶有導絲的細徑導管插入輸卵管腔，進行亞甲藍通液及導絲疏通。一般情況下，除了閉鎖性纖維化和結(jié)節(jié)性輸卵管炎，近端的阻塞都可以在導絲下予以疏通。通過宮腔鏡近端導絲疏通時應高度關(guān)注近端輸卵管開的清晰暴露，任何宮腔操作如刮宮、吸宮及子宮電切術(shù)都有可能導致輸卵管近端開的暫時消失。因此，當手術(shù)決定行輸卵管插管時，應在宮腔操作之前首先插管，然后再做其他宮腔操作。如果輸卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，可以考慮輸卵管吻合或子宮角植入術(shù)。但相關(guān)報道多為早期研究，臨床效果有待評價，而且隨著輔助生殖技術(shù)的推廣，近端插管失敗的患者更多的推薦體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療。此外，當輸卵管遠端同時存在較嚴重的閉鎖性病變時，近端插管則不予考慮，直接推薦患者行IVF-ET治療。輸卵管近端阻塞的診斷主要基于子宮輸卵管造影結(jié)果，但子宮輸卵管造影對近端阻塞診斷的假陽性率較高。有資料報道，子宮輸卵管造影判定的近端阻塞中有60%在1個月后再次造影時發(fā)現(xiàn)是通暢的，可能與輸卵管痙攣造成間歇性阻塞相關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)，近端輸卵管阻塞可能預示著輸卵管腔內(nèi)壓力的升高，而管腔內(nèi)充盈壓力升高者的妊娠結(jié)局較差。當管腔壓力很高時，即便用導絲疏通了輸卵管，其妊娠的結(jié)局也很差，因為此種輸卵管管腔壓力的升高可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。為此，當HSG提示有近端阻塞時，生殖醫(yī)生要結(jié)合患者病史充分評估出真性與假性阻塞的占比，還要根據(jù)HSG與內(nèi)異癥患者的獨特臨床特征識別出HSG所提示的潛在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的可能。就像后面要提到的微小病變一樣，近端的阻塞因為常預示著盆腔輸卵管以外病變的存在，所以更應該給予更多的關(guān)注與警惕。1.2輸卵管中段阻塞輸卵管中段阻塞，主要是輸卵管結(jié)扎術(shù)導致的醫(yī)源性輸卵管峽部阻塞，也有炎癥所致輸卵管阻塞。輸卵管結(jié)扎術(shù)是比較簡便、安全的絕育方法。術(shù)后2%?5%患者要求再生育，其中1%?3%患者需進行輸卵管復通。隨著我國二孩政策的放開，更多的既往行輸卵管結(jié)扎的女性有再生育要求。腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快且腹腔鏡有一定的放大作用，吻合效果較傳統(tǒng)手術(shù)有顯著提高。輸卵管吻合手術(shù)中，需要切除結(jié)扎后的瘢痕組織或炎癥阻塞部分，將兩斷端靠攏縫合達到輸卵管再通。推薦的手術(shù)方法為，使用單股不可吸收的5個0或者6個0縫合線，分層縫合輸卵管管腔與系膜，管腔縫合3?4針，系膜可根據(jù)情況連續(xù)縫合。手術(shù)成功的關(guān)鍵是，盡量多地保留輸卵管管腔外面的系膜組織，縫合管腔后應該有足夠多的輸卵管系膜覆蓋管腔創(chuàng)面防止術(shù)后粘連形成妨礙輸卵管蠕動功能。對于吻合手術(shù)術(shù)后妊娠率，有作者分析了37項研究，包括10689例患者，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后總體妊娠率為42%?69%，異位妊娠發(fā)生率4%?8%。與手術(shù)預后最為相關(guān)的是患者的年齡因素。對于年齡較大的患者，考慮到合并卵巢功能減退問題，更推薦行IVF-ET助孕。當然，如果不存在其他不孕因素，選擇手術(shù)再通輸卵管或者直接IVF治療，最終應由患者綜合考慮后決定。1.3輸卵管遠端阻塞輸卵管遠端病變分為梗阻性和非梗阻性病變，前者為大家熟知的輸卵管積水，后者為輸卵管遠端內(nèi)聚或傘端部分粘連。輸卵管積水會降低自然受孕率及IVF的成功率，此類患者是先手術(shù)還是先行IVF-ET,—直給臨床醫(yī)生帶來困惑。有研究顯示，年齡小于35歲伴輕微輸卵管病變的女性，首選治療方法是輸卵管整形手術(shù)。如果患者年齡超過35歲，夫妻雙方還存在其他不孕因素，或者合并輸卵管病變，或者輸卵管術(shù)后已經(jīng)超過12個月未孕，則應積極考慮IVF-ET助孕。手術(shù)方式可以選擇保留輸卵管的重建手術(shù)或者切除（結(jié)扎），1.3.1.1主要結(jié)合輸卵管的病變程度以及患者的意愿。1.3.1梗阻性病變（輸卵管積水）當輸卵管病變嚴重，發(fā)生遠端梗阻時，可以導致輸卵管積水的形成。輸卵管積水是一種漿液或透明液體填充的遠端阻塞和擴張的輸卵管性疾病，占輸卵管因素不孕的10%?30%。輸卵管積水不孕患者的治療面臨選擇輸卵管手術(shù)還是體外受精。輸卵管積水反流入子宮腔，除對胚胎的物理沖刷，還有對胚胎的毒性作用。因此，除了因輸卵管阻塞導致的不孕，輸卵管積水還與低著床率及高流產(chǎn)率相關(guān)。如果不處理積水，直接開始體外受精治療，胚胎移植后的妊娠率會受到未處理積水的影響而大為降低，因此，在胚胎移植之前，大多數(shù)生殖專家的意見為治療積水后再移植胚胎。輸卵管積水處理的方式主要包括：輸卵管切除術(shù)，輸卵管近端阻塞術(shù)，輸卵管造及輸卵管整形手術(shù)等。輸卵管造術(shù)所謂輸卵管造術(shù)，其主要目的是打開閉鎖的輸卵管傘端，使輸卵管腔內(nèi)積水順利外流，傘端黏膜充分外翻。由于造術(shù)并未強調(diào)傘端重建與精細的外翻縫合防止術(shù)后再次粘連形成的重要性，所以此術(shù)式術(shù)后的復發(fā)率較高，宮內(nèi)妊娠率并不理想。手術(shù)的效果并非由積水的大小決定，而是取決于輸卵管打開后輸卵管黏膜情況。輸卵管內(nèi)黏膜皺褶豐富的患者，術(shù)后妊娠率高。2015年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述，評價了輸卵管造術(shù)對輸卵管積水的治療效果，該綜述包含22項觀察性研究，共計2810例輸卵管積水患者施行了輸卵管造術(shù)，術(shù)后自然妊娠率27%，活產(chǎn)率25%。研究結(jié)果認為輸卵管造術(shù)不失為輸卵管積水治療的可選方法之一。1.3.1.2輸卵管傘端成形術(shù)輸卵管傘端成形術(shù)是對輸卵管傘端粘連或包裹而引起的部分遠端阻塞進行重建的手術(shù)。由于粘連常累及輸卵管和卵巢，因此，傘端成形術(shù)應先行輸卵管周圍粘連分離術(shù)。北京大學人民院計劃生育科曾對91例遠端輸卵管病變患者在胚胎移植術(shù)前行輸卵管成形術(shù)或輸卵管切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前輸卵管造影及術(shù)中情況對輸卵管病變進行分級，分級為中度病變的患者，43例患者行輸卵管整形術(shù)，均為縫合外翻固定或者“翻袖式”縫合固定4，8例患者行輸卵管切除術(shù)。術(shù)后兩組患者宮內(nèi)妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均無區(qū)別。預后良好的輸卵管積水整形后宮內(nèi)妊娠率和異位妊娠發(fā)生率分別為58%?77%和2%?8%。而輸卵管損傷嚴重時，上述數(shù)值則相應為0?20%和0?17%。保留輸卵管的整形術(shù)雖然對患者意義重大，但并不是所有損傷的輸卵管都有望通過整形恢復功能。強行保留的輸卵管常事與愿違，不僅無法達到提高自然生育力的初衷，還會增加異位妊娠率和術(shù)后積水復發(fā)率，為不孕患者徒增煩惱。因此，輸卵管積水整形術(shù)的關(guān)鍵在于通過術(shù)前與術(shù)中評估篩選出適合整形的輸卵管病變損傷III期以下的患者進行輸卵管整形，而評估發(fā)現(xiàn)的IV期輸卵管損傷患者則果斷放棄。1.3.1.3 輸卵管切除術(shù)臨床調(diào)查顯示，更多的醫(yī)生面對積水時，會選擇切除病變輸卵管后行IVF-ET治療。英國國家臨床研究所（NICE）的指南中推薦所有積水患者在助孕前應切除病變輸卵管。同樣，2010年的Cochrane研究，也推薦所有輸卵管積水患者，在助孕治療前都應切除或者阻塞輸卵管。輸卵管積水病變嚴重時，保留輸卵管的修復手術(shù)的術(shù)后妊娠率低，復發(fā)率高，建議切除或結(jié)扎輸卵管。但有時腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重，難以暴露病變輸卵管，若強行切除輸卵管可能導致卵巢組織損傷、周圍器官損傷，可選擇輸卵管切除的替代手術(shù)，例如輸卵管近端阻斷術(shù)或者宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)，這類手術(shù)能夠阻斷輸卵管積水對宮腔的影響，不失為合適的選擇。Xu等研究認為，輸卵管近端阻塞治療積水的術(shù)后妊娠率和輸卵管切除術(shù)無差異，可作為治療存在輸卵管切除困難患者的有效手段。有學者擔心輸卵管切除或阻塞術(shù)后卵巢組織血運減少，進而影響卵巢功能。近年的研究認為，對于單側(cè)輸卵管積水，切除病變輸卵管后，卵巢功能不受影響（評價指標包括卵巢功能相關(guān)生化標志物，如AMH及促排卵過程中的卵巢反應等），但是對于雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后的卵巢功能評價結(jié)果，目前研究尚無定論，還需要日后更多研究證實。1.3.2 輸卵管遠端非梗阻性病變（微小病變）輸卵管微小病變是指經(jīng)臨床證實的輸卵管解剖細微變化的一類輸卵管微小病變，相對隱匿，臨床易漏診。微小病變不改變輸卵管管腔的通暢性，輸卵管通液或者造影術(shù)難以診斷。隨著女性輸卵管性不孕的增加及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應用，輸卵管微小病變逐漸受到臨床的重視，其病變主要包括：輸卵管憩室，囊性變，輸卵管系膜囊腫，副輸卵管，輸卵管副開以及輸卵管內(nèi)聚和包莖。相當長的一段時間里，這一類輸卵管微小病變被認為是先天性變異所致，并沒有明確的臨床意義。但是目前越來越多的研究表明，這些病變與不孕癥的發(fā)生相關(guān)，且常與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時存在，故認為可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。大多數(shù)輸卵管微小病變并不改變輸卵管通暢程度，主要通過干擾輸卵管的正常蠕動或拾卵功能而影響正常受孕。進行輸卵管檢查時，不能只關(guān)注通暢與否，要仔細全面的評估輸卵管情況，避免漏診。腹腔鏡是治療微小病變的首選推薦方式，可根據(jù)不同的輸卵管微小病變采取不同的治療方式。我中心對不孕合并微小病變患者做了相關(guān)的一系列研究與報道，發(fā)現(xiàn)輸卵管憩室、副開等均與盆腔內(nèi)異癥相關(guān)。經(jīng)過術(shù)中、術(shù)后的處理，患者自然妊娠率與隨后的IVF成功率均有極大提高。腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)21例（1.9%）輸卵管副傘、19例合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，整形術(shù)后妊娠率為66.7%。2輸卵管周圍粘連性病變2.1細菌性輸卵管周圍粘連導致輸卵管周圍粘連性炎性改變的大多為衣原體感染，其粘連的特征為盆腔器官表面多重膜樣粘連，其中包括肝臟周圍的炎性粘連。粘連常導致輸卵管與卵巢之間的空隙消失，輸卵管活動性減退甚至完全固定在卵巢表面，此時的輸卵管盡管通暢度尚可，但因其蠕動功能減退或消失，所以仍然無法行使其正常功能。手術(shù)處理原則為：完全清除輸卵管與卵巢周圍的粘連帶并將分離出的粘連帶組織清除體外，不可存留于組織表面。分離后的輸卵管表面如果可見分離后形成的較大創(chuàng)面應該做腹膜化處理，必要時可以放置防粘連物質(zhì)予以物理隔離。腹膜化是顯微外科的一個特有名詞，意即用瘢痕組織周圍的腹膜縫合覆蓋所有肉眼可見創(chuàng)面以達到防止術(shù)后再次粘連的目的。2.2 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）性輸卵管周圍粘連與細菌性粘連不同，內(nèi)異癥性盆腔粘連的特點為宮骶韌帶與子宮后壁、卵巢固有韌帶間形成致密融合性粘連，嚴重時可導致后穹隆完全封閉，腸管與組織包裹粘連界限消失，此時的輸卵管大都通暢度良好，但解剖位置嚴重改變，管腔有時被擠向闊韌帶前葉，傘端有時固定在卵巢下方，有時拉伸至骨盆漏斗韌帶表面。這種粘連的處理原則為，盡量完全打開所有粘連帶，尤其是形成封閉的后穹隆、子宮后壁的致密粘連都應該充分暴露，因為此處的粘連多為內(nèi)異癥病灶出血形成，病灶內(nèi)富含影響正常妊娠的各種不利因素如白細胞介素6、腫瘤壞死因子等。如不徹底清除，手術(shù)的效果將大打折扣或可能仍然處于不孕狀態(tài)。與細菌性粘連一樣，粘連分離后的創(chuàng)面應盡量用周圍的漿膜組織縫合覆蓋或選用防粘連物質(zhì)隔離處理。此外，由于內(nèi)異癥對輸卵管傘端影響的特性，在大的粘連分離后，分離出來的傘端還應該仔細檢查，除外那些可能存在的細微的傘端病變?nèi)琊つ蛏踔翝{膜橋型粘連，還應仔細觀察輸卵管壺腹部是否存在管壁肌層缺失導致的囊性變或副開。所有這些細微的輸卵管病變處理后才能真正恢復輸卵管的正常功能達到術(shù)后成功妊娠的目的。2.3前次盆腔手術(shù)造成的輸卵管周圍粘連前次盆腔手術(shù)特別是卵巢巧克力囊腫的手術(shù)，往往導致比較嚴重的輸卵管卵巢周圍粘連，嚴重時還可能造成輸卵管遠端徹底閉鎖甚至積水形成，最終導致完全不孕。有時卵巢的其他良性腫物、盆腔周圍的手術(shù)如急性闌尾手術(shù)、腸管手術(shù)等都可能造成輸卵管周圍的嚴重粘連性改變。對于有既往盆腔手術(shù)史的患者，應該詳詢前次手術(shù)原因、手術(shù)過程，通過婦科檢查、影像學評估甚至磁共振檢查了解清楚盆腔粘連的嚴重程度，是否已經(jīng)造成了無法進入腹腔的腹繭癥等問題后再決定能否進行本次粘連分離手術(shù)；手術(shù)過程與前述粘連分離無太大差別。如輸卵管周圍粘連分離后留下太多無法修復的創(chuàng)面，術(shù)中評估術(shù)后再次粘連甚至輸卵管積水形成可能性極大時，應果斷與家屬商議后切除輸卵管，術(shù)后推薦IVF治療。3輸卵管異位妊娠后輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)生率在所有妊娠中約占2%，而在輔助生殖技術(shù)中的發(fā)生率為2.1%?11%。輸卵管炎癥，既往異位妊娠病史以及不孕等都是發(fā)生異位妊娠的高危因素。目前，對于輸卵管妊娠的治療，主要包括藥物甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)和腹腔鏡手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善，腹腔鏡手術(shù)診治輸卵管妊娠已被臨床廣為應用，其手術(shù)方法分為保守性手術(shù)與根治性手術(shù)兩種，保守性手術(shù)為腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)，將輸卵管切開取出胚胎，仍保留輸卵管，以降低對患者生育功能的影響，提高患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率；根治性手術(shù)是將患側(cè)輸卵管切除達到治療的目的，并避免再次異位妊娠的發(fā)生。目前，隨著輸卵管妊娠發(fā)病趨勢的年輕化，輸卵管妊娠后要求保留輸卵管的患者越來越多。輸卵管開窗取胚術(shù)理論上保留了輸卵管，為患者再次自然妊娠提供解剖基礎(chǔ)，但不規(guī)范的保留輸卵管的手術(shù)往往事與愿違，這也正是我在本文中特別單獨討論的原因。從目前的手術(shù)狀態(tài)看，異位妊娠保留輸卵管功能手術(shù)大多不太成功，術(shù)后的大多數(shù)輸卵管處于斷裂甚至隱形積水的狀態(tài)，因此，討論異位妊娠術(shù)后的輸卵管狀態(tài)很有必要。凡是曾經(jīng)