甲狀腺疾病診斷與治療

甲狀腺常見疾病的診斷和治療甲狀腺

是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，分左右兩葉，中間以峽部相連，峽部有時伸出一錐體葉和甲狀提肌與舌骨相連；平均重量為20-40g（成人）；峽部位于2-4氣管軟骨；側葉上極平甲狀軟骨，下極平5-6氣管環(huán)，吞咽時可隨喉部上下移動。有兩次被膜：內(nèi)層叫固有被膜，外層為啟固定作用，因易于剝離稱外科被膜。兩膜之間分布有血管、淋巴管、神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀旁腺動脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈3靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈2神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)甲狀腺功能

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結構單位為濾泡。甲狀腺素作用：1.加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2.促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。正反饋副反饋下丘腦甲狀腺垂體前葉甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺瘤甲狀腺瘤是常見的良性腫瘤。形態(tài)學分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者多見。表現(xiàn)為頸部圓形或橢圓形結節(jié)，多單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，多數(shù)無癥狀。乳頭狀囊性瘤較大時容易發(fā)生出血。治療因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（20%）或惡變（10%）的可能應早期行大部或部分切除術。標本須立即行冰凍切片檢查，排除惡變。甲狀腺癌甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。（1）乳頭狀癌90%（2）濾泡狀癌5%（3）未分化癌1%（4）髓樣癌4%｛病理類型女：男比例約3:1，常見年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。多質(zhì)硬，表面或光滑，邊界或清楚。部分可隨吞咽上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。診斷（1）主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)（2）細針穿刺細胞學檢查可幫助診斷（3）血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣癌（4）B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助（5）針刺涂片細胞學檢查治療（1）手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸部淋巴結清掃。（2）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌做次全或全切除術后應終身服用甲狀腺片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。（3）放射性核素治療（4）放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結節(jié)切除，但死亡率高達50%。1909年瑞士伯尼爾大學Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎。目前甲狀腺手術死亡率為0.05%！甲狀腺結節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結節(jié)的惡性率：6%左右隨年齡增大而增加男女比可達到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測方法!!!病因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘甲狀腺癌年發(fā)病率

13.12/10萬高發(fā)人群<20歲;>60歲甲狀腺結節(jié)的分類

膠性結節(jié)胚胎型?良性實質(zhì)結節(jié)實性結節(jié)胎兒型

濾泡性腺瘤單純型先天發(fā)育異常膠樣型?癌性結節(jié)嗜酸細胞型單純性不典型型退行性?囊性病變癌性[25%]甲狀旁腺囊腫

炎性

甲狀腺結節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細胞學實驗室檢查甲狀腺結節(jié)的診斷區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結節(jié)或質(zhì)地柔軟的結節(jié)惡性可能性大年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結節(jié)甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查TSHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變限定甲狀腺穿刺的應用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級超聲檢查甲狀腺混合性腫物甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）缺乏暈環(huán)征實體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結節(jié)的癌變征象X線攝片有無鈣化氣管肺、縱膈有無轉移CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺核素掃描“熱結節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉移甲狀腺核素掃描甲狀腺穿刺細胞學是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點、多部位穿刺對較大結節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術、改善染色方法，提高細胞學診斷水平可提高診斷準確率甲狀腺穿刺細胞學敏感性65-100%特異性70-100%準確度92-95%對癌變的診斷價值

美國結節(jié)手術率手術甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲狀腺穿刺細胞學

能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫橋本氏甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎甲亢甲狀腺乳頭狀癌嗜酸細胞性腺瘤外科治療策略甲狀腺結節(jié)的手術指征疑為惡性伴甲亢有周圍組織受壓迅速增大內(nèi)